Změna efektivity prenatálního screeningu srdečních vad

V letech 2019 a 2020 došlo k signifikantnímu zhoršení vývoje prenatální efektivity detekce srdečních vrozených vad v Moravsko-slezském kraji. Z dlouhodobého pohledu je prenatální diagnostika vrozených srdečních vad (VSV) vysoce efektivní a významné VSV jsou jednoznačně identifikovatelné před narozením dítěte Z dlouhodobého hlediska a z pohledu České republiky se tato detekce kontinuálně zvyšovala od zavádění screeningu v roce 1986, kdy byla celostátní úroveň pod 1%, na 70-80% po roce 2000. V posledních letech se detekce fetálních kritických vad pohybuje v ČR mezi 80-90%. V Moravsko-slezském (MS) kraji bylo v roce 2000 detekováno pouhých 10% významných vrozených srdečních vad. Po zlepšení spolupráce dětských kardiologů s gynekology se tato hodnota zvedla na 60-70% v roce 2013-2015, v roce 2016 poprvé MS kraj překročil 70%, a v roce 2018 bylo detekováno 86% významných a kritických VSV před porodem.

V následujících letech (2019 a 2020) dochází k významnému zhoršení a úroveň klesá téměř o jednu třetinu. Při podrobnější analýze autoři zjstili, že zůstala stabilní úroveň detekce v oblasti významné patologie komor a „uniklé" vady se týkají patologií v oblasti výtokových traktů, velkých tepen a aortálního oblouku.

Pravděpodobně je nutné zaměřit pozornost na vyšetřování rovin „nad srdeční čtyřdutinou", kde se deficit v identifikaci vad jeví největší. Screeningové vyšetření srdce plodu je součástí prenatálního ultrazvukového vyšetření, které provádí gynekolog. V případě nemožnosti provedení nebo zajištění vyšetření gynekologem, může tento screening provést dětský kardiolog.

Důležitá je také identifikace rizikových faktorů v anamnéze. Těmito faktory jsou anamnestické údaje matky, rodiny, plodu a gravidity. Podle rizikových faktorů lze vyjádřit přesné indikace ke specializovanému vyšetření, které provádí dětský kardiolog. Tyto indikace byly znovu revidovány a publikovány. Absolutní indikaci ke specializovanému vyšetření srdce plodu dětským kardiologem představuje nález srdeční vady nebo podezření na ni pří screeningovém vyšetření.

Jednou z hypotéz, proč došlo k tak dramatickému zhoršení detekce významných a kritických srdečních vad je změna motivace a úhrad prenatální péče pro terénní gynekology. Ti si prosadili u plátců pojištění model, který je motivuje k tomu, aby co nejvíce vyšetření prováděli sami a neodesílaly těhotné na specializovaná vyšetření (například na screening v I. a II. trimestru, a ultrazvuková specializovaná vyšetření). Navíc pacientky za prvotrimestrální screeningové vyšetření sami platí (zdaleka ne všechny jsou ochotny si zaplatit - takže se již nejedná o celopopulační screening) a dosud hrazený druhotrimestrální screening byl rozdělen na „screening“ (hrazený) a tzv. „podrobnou morfologii plodu“, která není hrazena a neprovádí se v rámci hrazeného screeningu. (pacientka může požádat o příspěvek z fondu prevence pojišťovny).  

Lékař, který nemá dostatek erudice, ale často ani dobré technické podmínky (kvalitní ultrazvukový přístroj)  a provádí jen desítky prenatálních ultrazvukových vyšetření ročně nejspíše není a nebude schopen dostatečně kvalitní diagnostiky závažných vrozených srdečních vad.

Z čistě ekonomického hlediska je zhoršení efektivity screeningu „dvakrát nevýhodné“, pro pacientku, i pro pojištovnu. Pokud se plod s nepoznanou srdeční vadou narodí mimo pracoviště schopné tuto vadu efektivně řešit, je to velmi neštastné, i drahé.

Cílem prenatální diagnostiky vrozených srdečních vad srdce je přesná identifikace kritických a významných vad a diagnostika komplexních onemocnění, které ohrožují zdraví nebo život dítěte a mají vliv na dlouhodobou morbiditu a mortalitu. Nutné je správné poradenství, nabídnutí celkového došetření patologické gravidity a zabezpečení porodu na specializovaném pracovišti. Transport in utero na adekvátní pracoviště, v případě kritických srdečních vad do dětského kardiocentra, je z pohledu neonatologů a dětských kardiologů jediný správný a nezbytný.

Změna účinnosti prenatálního screeningu vrozených a jeho aktuální zhoršení v MS kraji bude vyžadovat další sledování a analýzy, zda jsou tyto výsledky ojedinělým a místním medicínským výkyvem nebo jde o trvalou změnu v celé ČR.

Zdroj:

Změna efektivity prenatálního screeningu srdečních vad. Děrkasová J.,  Pavlíček J., Burčková H.,Wiedermannová H., Gruzska T.  Neonatologické listy 26/2020, číslo 2