Prenatální echokardiografické vyšetření: prodáme za jeden nebo dva haléře? 

Není mnoho vrozených vad, které mohou ohrozit novorozence na životě bezprostředně po porodu. Právem obávanou skupinou jsou kritické vrozené srdeční vady (v ČR 200–300/rok). Prenatální screening těchto vad se díky dlouholeté spolupráci dětských kardiologů a gynekologů vypracoval k více než 80 procentům úspěšnosti záchytu. Fungující systém prenatální detekce umožňuje racionální organizaci péče včetně transferu pacienta in utero do dětského kardiocentra ve FN Motol, a umožňující tak chirurgickou nebo katetrizační léčbu ještě před rozvojem srdečního selhání nebo protrahované hyposaturace novorozence.

Dlouhodobé výborné výsledky tohoto pracoviště jsou celosvětově respektovány a po- tvrzeny v databázi ECHSA (Euro- pean Congenital Heart Surgeons Association).

S rozvojem technického vybavení a erudice gynekologů se potřeba plošného screeningu dětskými kardiology s časem sní- žila, nicméně stále zůstává určité procento gravidit, kde je specia- lizované vyšetření dětským kar- diologem zásadní pro podrobnou specifikaci srdeční vady, podání objektivní informace rodičům včetně možností léčby a životní prognózy dítěte. Tuto kruciální roli nemůže z odborného hledis-ka zastat gynekolog; dětského pa- cienta s vrozenou srdeční vadou neléčí ani dále nesleduje.

Indikace pro specializované prenatální echokardiografické vyšetření (32420) jsou krom mezinárodních doporučení ob- saženy též v doporučení Čes- ké kardiologické společnosti (Cor&Vasa – DOI: 10.33678/ cor.2019.085). Jeho respektová- ní je pro udržení stávající míry záchytu kritických srdečních vad zásadní.

V roce 2018 se však situace změnila. V úhradových vyhláš- kách ambulantních gynekologů se zdravotními pojišťovnami (ZP) se bez projednání s dětskými kardiology objevila limitace specializovaného prenatálního echokardiografického vyšet- ření (32420). Lze souhlasit, že stanovení horního limitu počtu odesílaných těhotných (40 procent) k vyšetření odpovídá reálné potřebě, a není tudíž ze strany dětských kardiologů nijak roz- porováno. Zásadní chybou se však stalo zařazení bonifikace za odeslání méně než 20 pro- cent registrovaných těhotných k tomuto vyšetření. Na riziko, že tento čistě ekonomický kalkul povede k razantnímu snížení počtu odesílaných těhotných se všemi následky, bylo Sdružení soukromých gynekologů (SSG) upozorňováno opakovaně již od zmíněného roku 2018. Bezvý- sledně. Během dvou let tak došlo v některých regionech k propadu odesílaných těhotných o 30 až 50 procent s poklesem prenatál- ního záchytu vrozených srdeč- ních vad pod 50 procent.

Dalším problémem je skutečnost, že část registrujících gynekologů těhotným doporu- čuje vyšetření v režimu přímé platby, ačkoliv splňují indikační podmínku pro hrazení ZP. Tím dochází k diskriminaci těhotných ze sociálně znevýhodněných sku- pin, pro něž se tato péče stala ekonomicky nedostupnou.

Požadavek na zrušení zmínněného bonifikačního mecha- nismu podpořily výbory České kardiologické společnosti (ČKS) dne 28. 1. 2020 a České pediatrické společnosti (ČPS) dne 11. 6. 2020. Odbornou argumen- taci respektovalo též Minister- stvo zdravotnictví, které využilo své zákonné možnosti v rámci zákona na ochranu zdraví a toto zcela neakceptovatelné ustano- vení zrušilo v platné vyhlášce pro rok 2022.

Postup vedení SSG považuje za nezákonný také právní kan- celář ČLK. „... úhradový systém, který dohodlo se zdravotními po- jišťovnami Sdružení soukromých gynekologů ČR, prokazatelně vede k omezování přístupu pojištěnců ke hrazené péči, což je v rozporu s ústavně zaručeným právem pojištěnce na bezplatné poskyto- vání hrazené péče za podmínek, které stanoví zákon. Pojištěnky, jež nemají finanční prostředky na úhradu vyšetření bez předložené- ho doporučení, vyšetření nepod- stoupí. Forenzní riziko vyplýva- jící z tohoto nesprávného postupu plnou vahou dopadá na lékaře gynekologa. Úhradové podmínky jej totiž z nesprávného odborné- ho postupu neviní. Nedostatečná úhrada není důvodem k postupu non lege artis. Podání protestu proti dohodě v segmentu ambu- lantních gynekologů v části, kde je úhradová bonifikace sjednána, je správným procesním postupem a měla by vést k tomu, že dohoda v tomto rozsahu nebude schvále- na, a tedy ani akceptována ze stra- ny Ministerstva zdravotnictví.“

Přes všechny výše uvedené argumenty bohužel nepovažuje vedení SSG v čele s MUDr. Vladi- mírem Dvořákem další diskusi za přínosnou, ministerskou vyhláš- ku záhadným způsobem obešlo a jako třešničku na dortu v dalším návrhu úhradové vyhlášky na rok 2022 hodnotu bonifikace dokon- ce zdvojnásobilo z 0,01 koruny na 0,02 koruny za každou registro- vanou pojištěnku – za tichého souhlasu ZP.

Zdůvodnění ze strany SSG znělo takto: „... jednání se zá- stupci Sdružení ambulantních dětských kardiologů v minulosti již proběhla, stanoviska naší odborné společnosti a zmíněného sdružení poskytovatelů se nijak nezměnila. Další diskusi na stejné téma se stejnými lidmi nepovažu- jeme za přínosnou. ... Tvrzení, že dosažená dohoda, která respektu- je doporučení odborné společnosti, by mohla ohrozit dosavadní skvělé výsledky našeho oboru, považu- jeme za absurdní a mnozí za ním vidí pouze ekonomické zájmy ur- čitých poskytovatelů.“

Takto arogantní přístup ze strany vedení SSG znechutil i zkušené vyjednavače dohodo- vacích řízení a vedl bezprostřed- ně k podání vetujícího protestu vedením Sdružení ambulantních specialistů (SAS) a zástupcem Sdružení ambulantních dětských kardiologů dne 14. 6. 2022.

A nyní závěrečný komentář k přístupu SSG:

1. Prosazovat bonifikaci lékaře za to, že neposkytne indikovanouzdravotní službu, je naprosto absurdní.

2. Jde o neetický a mnohdy nezákonný přístup vůči těhotným, omezující jejich přístup ke zdravotní službě.

3. Je to nekolegiální vůči neonatologům, nemajícím vždy k dis- pozici dětského kardiologa v případě porodu novorozen- ce s prenatálně nepoznanou kritickou srdeční vadou.

4. Je to nekolegiální vůči dětským kardiologům, kteří při nedostatečném „průtoku“ těhotných ztratí erudici a přestanou tato specializovaná vyšetření provádět. Velká centra v Praze a Brně s erudovanými specialisty z řad gynekologů tento problém ne- pocítí, ba naopak, bonifikací získají kýžený finanční zisk. A o ten nepochybně jde.

5. Je to riskantní pro ambulantní gynekology, kteří nemají v provozu své ordinace možnost spe- cifickou kardiologickou zku- šenost získat a zároveň ztratí přístup k vyšetření dětským kardiologem.

6. Je zarážející přístup ZP, které mají primárně usilovat o dostupnost, a nikoliv nedostup- nost preventivní péče pro své klientky.

Na tomto názoru se shodují ČKS, ČPS, SAS, ČLK a potvrzuje jej i zmíněná vyhláška MZ. Tyto respektované organizace nelze rozhodně podezírat ze zištných ekonomických zájmů. Vedení SSG je však jiného názoru a bude zajímavé sledovat, jak tento rozpor svým členům vysvětlí. Že by ekonomické zájmy vedení SSG převážily nad zájmy těhotných, o které mají gynekologové pečovat?  se věřit, že by ambulantní gynekologové chtěli hrát „ruskou ruletu“ se svými klientkami a riskovat pověst jen kvůli jednomu haléři. Nebo ne?

MUDr. Petr Jehlička, Ph.D.
člen výboru pracovní skupiny Pediatrické kardiologie ČKS, člen představenstva ČLK, Centrální etické komise ČLK a Etické komise FN Plzeň

prevzato beze změn z časopisu Tempus Medicorum https://www.lkcr.cz/doc/tempus_file/tempus_medicorum_7-8_2022_web-189.pdf