Systém zdravotní péče navrhovaný o.s. Lékaři pro reformu, viz také klikni zde
Systém, který se snažíme definovat, by měl splňovat následující požadavky:
· mělo by se jednat o systém založený na principech povinného veřejného solidárního zdravotního pojištění(solidárnost bohatých s méně majetnými a zdravých s nemocnými)
· zajistit všem občanům kvalitní péči na úrovni dle definovaných standardů zdravotní péče
· prostředky by se měly využívat co nejefektivněji
· ohodnocení zdravotníků zajišťující tuto péči by mělo být tak vysoké, aby neodcházeli do zahraničí z finančních důvodů
Za správné řešení považujeme systém založený na konkurenci zdravotních pojišťoven (pokud by si nekonkurovaly, nemá smysl, aby jich bylo více než jedna), ve kterém se podstatným způsobem se změní postavení všech základních skupin:
· pacientů (pojištěnců)
· poskytovatelů – praktických lékařů i specialistů (ambulantních i nemocničních)
· zdravotních pojišťoven
· státu
Pojištěnci
Celý systém je založen na svobodném, ale povinném výběru pojistky (pojistného plánu) u libovolné zdravotní pojišťovny. Výběr je prováděn v převážné většině v okamžiku, kdy je občan zdráv a záleží jen na něm, jakou pojistku (pojistný plán) si vybere. Za to pak nese po dobu trvání pojištění (12-24 měsíců) plnou zodpovědnost a musí se chovat dle podmínek, určených pojistnou smlouvou (gatekeeping, výše spoluúčasti, omezení výběru ambulantních lékařů či nemocnic). V současnosti připadá na jednoho občana částka přibližně 24 tisíc Kč ročně. Je nezbytné, aby výběr pojistného byl rozdělen na dvě části:
fond pro přerozdělení - pojistné placené jako dnes – procentuální srážka ze mzdy cca 2/3 ceny pojistky. Sazba by mohla být nižší než v současnosti.
nominální částka, placená pojištěncem přímo pojišťovně – cca 1/3 ceny pojistného – její výši si bude stanovovat sama pojišťovna dle typu pojistného plánu a její výše bude jednou z možností, jak si konkurovat
zaměstnanci a OSVČ by platili přimo zdravotní pojišťovně
pojištěnci, za které platí v současnosti stát, by tyto prostředky (cca 7000 ročně) dostávali na osobní účet u příslušné zdravotní pojišťovny a z něho by pak platili nominální částku pojistného. V případě změny pojišťovny se budou přesouvat i prostředky na osobním účtu.
Kromě ceny a typu pojistky musí být důležitou součástí při čerpání péče dostatečná spoluúčast. Ta se bude týkat pouze plánu standardních a plánů řízené péče. Standardní plán odpovídá svým rozsahem a způsobem zajištění péče přibližně současné univerzální "všeobecné" pojistce. Výše spoluúčasti, odstupňování a selekce dle typu péče je otázkou pro další diskuzi. Nepochybně však musí být vyšší než dnešní regulační poplatky a současně by měla zasahovat podstatně širší spektrum péče – přístrojová vyšetření, fyzioterapii, laboratorní vyšetření, atd. Výjimek by mělo být co nejméně a spíše by se měly řešit cestou sociálního systému (příspěvkem na osobní účet pojištěnce).
Spoluúčast neznamená ve většině případů „peníze z peněženky", spíše přichází v úvahu možnost využití osobního účtu, ze kterého by byla tato spoluúčast hrazena. To by umožnilo pojištěnci, který by nečerpal jinou péči než preventivní, aby dostával na osobní účet určité bonusy a s těmito úsporami by mohl do jisté míry sám disponovat – např. převést na rodinného příslušníka, hradit nadstandardní služby nebo podobně. Nepředpokládá se ovšem výplata hotovosti (peníze určené na zdravotní péči musí v systému zůstat). Současně se osobní účet může stát cílem sociálních dávek – tím se zaručí, že peníze nebudou použity jiným způsobem.
Zdravotní pojišťovny
Budou fungovat v režimu veřejného zdravotního pojištění a stanou se samostatnými, navzájem si konkurujícími právní subjekty bez přímého vlivu státu (ten stanoví pouze zákonné mantinely pro jejich činnost). Vlastníkem může být jak privátní subjekt, tak stát. Ten však své vlastní pojišťovny v žádném případě nesmí zvýhodňovat oproti nestátním subjektům. Mohou pracovat na ziskovém i neziskovém principu. Přinejmenším zpočátku by neměla existovat (celoplošně ani lokálně) jedna dominantní pojišťovna, minimem je možnost volby alespoň ze dvou nebo tří pojišťoven - to zajistí soutěžní prostředí, soutěž jak o klienty, tak o poskytovatele.
Finanční prostředky získané formou odvodů z mezd do fondu pro přerozdělení budou 100% přerozdělovány dle závažnosti zdravotního stavu pojištěnce, tedy nejen podle jeho věku. Tento systém musí být pravidelně aktualizován – cca každých 6-12 měsíců. Za bohatého zdravého dostane pojišťovna podstatně méně, než za vážně nemocného, byť sociálně slabého občana. Z toho vyplývá, že zdravotní pojišťovny nebudou mít důvod odmítat jakéhokoliv pojištěnce či pojišťovat dle zdravotního rizika (a ani to nebudou moci dělat – to je základní princip veřejného pojištění).
Do fondu pro přerozdělení by měly být také přesunovány prostředky, kterou jsou v současnosti investovány ze státních a krajských rozpočtů pouze do státních zařízení a tím jsou výrazně znevýhodňovány soukromé subjekty.
Finanční prostředky získané z nominálních částek placených pojišťovně zůstávají pojišťovně a nepodléhají přerozdělování. Jejich výše bude předmětem konkurenčního boje a záleží jen na pojišťovně, aby určila jejich výši.
Budou nabízeny různé zdravotní pojistné plány a bude záležet pouze na občanech, jaký produkt si vyberou - budou posuzovat kvalitu a cenu (nominální částka):
standardní plán (bez většího omezení, základní spoluúčast – odpovídá zhruba dnešnímu modelu všeobecného zdravotního pojištění)
plán s vysokou spoluúčastí (a levnější pojistkou - přesun nominálního pojistného na osobní účet)
plán řízené péče (levnější pojistka s omezeními - gatekeeping, určený seznam poskytovatelů…)
pokladenský systém (poměrně drahý systém bez omezení přístupu, ale s jen částečnou, resp. standardní a na skutečné ceně služby nezávislou úhradou)
Spoluúčast či regulační poplatky musí být stanoveny u těch pojistných plánů, u kterých není spoluúčast stanovena jiným způsobem (pojistný plán s vysokou spoluúčastí a pokladenský systém).
Jako ideální se nám jeví cca 10% spoluúčast na vše, zastropovaná ročním maximem. Spoluúčast může být i odstupňovaná dle typu poskytované péče (např. asi nemá smysl spoluúčast u dialyzovaných pacientů za dialýzu). Stanovení výše ročního maxima je otázkou pro ekonomy.
Výše spoluúčasti musí být dostatečná, aby utlumila současnou, zcela iracionální poptávku po zdravotní péči, a podpořila i snahu občanů udržet si zdraví, ale na druhé straně se nesmí stát překážkou pro čerpání péče pro sociálně slabší obyvatelstvo.
U plánů s vysokou spoluúčastí je systém založený na spoření a je vhodný pro mladé a zdravé jedince, bez obliby adrenalinových sportů. Nominální částka (cca 7000 Kč) bude automaticky přesunuta na jejich osobní účet a z něj pak budou platit asi 50% spoluúčast za zdravotní péči a asi 70% spoluúčast za léky a zdravotnické prostředky. Plán bude možné uzavřít minimálně na 2 roky a bude zastropován maximální ztrátou na spořicím účtu – stoploss – cca 15 – 20 000 Kč.
Pokladenský systém je založený na přímé platbě zdravotnickým zařízením a zpětné, ale mnohdy jen částečné refundaci pojištěnci. Tč. je využíván v Holandsku společně se standardním pojistným plánem a jeho cena je cca o 250 euro ročně dražší.
Plány řízené péče jsou vždy levnější než standardní plán a jejich cena se liší dle volnosti pohybu pojištěnce po síti a dle jiných omezení (péče je však vždy poskytována v souladu se standardy zdravotní péče) – od 10 do 30 %. „Svobodnou volbu" lékaře a zařízení v plánech řízené péče neomezuje svévolně zdravotní pojišťovna, je to svobodné rozhodnutí pojištěnce, kompenzované nižší cenou pojistky. (typ ZP – www.swica.ch)
Standardní plány umožňují relativně volný pohyb po síti nasmlouvaných zdravotnických zařízení. Racionalizace poptávky je regulována cenou tohoto plánu (je nejdražší, kromě pokladenského systému) a spoluúčastí.
Péče by měla být vždy poskytována dle standardů diagnostické a terapeutické péče a u plánů řízené péče je také nutná možnost vyšetření u lékaře na jiném pracovišti – tzv. second opinion.
Všechny zdravotní pojišťovny (státní i soukromé) musí být pod přísným dohledem jednoho státního úřadu typu bankovního dohledu. Jeho hlavním úkolem bude sledovat a kontrolovat finanční zdraví pojišťoven, využívání prostředků a plnění svých závazků vůči pojištěncům. Jsme přesvědčeni, že by v jeho statutárních orgánech měli být zástupci všech poskytovatelů i pojišťoven.
Zdravotní pojišťovny budou zodpovědné za poskytování zdravotní péče svým pojištěncům dle příslušných zákonů:
· musí zajistit postup dle diagnostických a terapeutických standardů
· musí zajistit časovou i místní dostupnost
K tomu budou mít volnost v navazování smluvních vztahů. Bude záležet jen na nich, ve kterých zařízeních zajistí pro své pojištěnce potřebnou péči. Tady se uplatní konkurence mezi poskytovateli – nejde rozhodně jen o cenu, ale také o vstřícnost k pojištěnci, dodržení kvality i termínů, rozsah péče a další faktory. Nutnost léčit dle standardů a zajištění místní i časové dostupnosti dává převážné většině (a všem kvalitním) poskytovatelům jistotu kontraktů. Pokud snad někde bude docházet k určité redukci poskytovatelů, tak je to (již dnes předimenzovaná) síť ambulantních specialistů ve velkých městech a počty akutních lůžek.
Pochopitelně recipročně budou mít smluvní volnost i poskytovatelé zdravotní péče. Nikdo je nebude nutit do uzavírání smluv s těmi zdravotními pojišťovnami, které se budou chovat neeticky či špatně platit (za předpokladu konkurenčního prostředí, tedy pokud nebude jediná dominantní pojišťovna, na které by byli - třeba lokálně - poskytovalé existenčně závislí).
Poskytovatelé zdravotní péče
Vznikne konkurence poskytovatelů zdravotní péče. Jejich postavení v budoucím systému bude odpovídat jejich významu pro zajištění poskytované péče a efektivitě s jakou péči poskytují.
Sítě zdravotnických zařízení pro své klienty si budou vytvářet samy pojišťovny a bude jejich snahou (ale i pojištěnců a poskytovatelů), aby péče byla organizována moderními způsoby se zaměřením na výsledek a efektivitu.
Žádný z poskytovatelů nesmí být státem zvýhodňován. Každý musí být zodpovědný za své hospodaření. Současné dotování poskytovatelů musí být jasně omezeno na vybrané oblasti zdravotní péče, které se vymykají svou specifikou a finanční náročností (viz traumacentra, onkologická ale také perinatologická centra), nezávislé na typu, vlastnictví či právní formě poskytovatele.
Přechodné období reformy přinese jisté (a ne vždy příjemné) změny v jednotlivých segmentech, ale to nesmí být důvodem pro odmítání reforem jako celku, je potřeba vidět cíl.
Primární péče
Je jasné, že dobře fungující primární péče je nejefektivnějším článkem celého systému. Kvalitně personálně a přístrojově zajištěný segment praktických lékařů, který kromě diagnostiky a terapie klade velký důraz na prevenci onemocnění, je cílový stav, ke kterému bychom se postupně měli dostat. Vůdčím principem musí být dostat v hierarchickém systému zdravotnických zařízení každý druh péče tak nízko (rozuměj co nejblíže primární péči), jak je to je možné a současně bezpečné.
Je to nepochybně velmi obtížný úkol a na jeho dosažení se musí podílet všichni. Segment primární péče čekají velké změny a investice. Dojde ke zvýšení pravomocí ale i zodpovědnosti.
Stát může – a patrně bude muset - použít řadu mechanismů, převážně finančních (stipendia, refinancování úvěrů na školné a nákladů na postgraduální vzdělávání), kterými bude stimulovat absolventy lékařských fakult i mladé odborné lékaře k tomu, aby se věnovali primární péči. Odpovědnost však budou mít především zdravotní pojišťovny.
Poskytovatelé, zajišťující komplexnější a efektivnější péči, budou náležitě ohodnoceni, aby nebyli motivováni odcházet do zahraničí za lepšími výdělky. Našemu státu se musí vyplatit dobře ohodnotit lékaře z vlastních universit, nežli je produkovat pro německé, rakouské a anglické zdravotnictví. To se samozřejmě netýká jen primární péče.
Tomu budou také odpovídat změny v hodnocení celého segmentu a zavedení nových způsobů placení: sdílení úspor nebo globální platba za péči a posun směrem k výkonovým ukazatelům od paušální platby kapitační.
Ambulantní specializovaná péče
se musí začlenit do systému zdravotní péče jako následná úroveň. Jednoznačně nesmí (kromě speciálních případů, jako jsou např. oční úrazy či akutní psychické potíže) nahrazovat primární péči, tak jak se to v současnosti často děje. Současně by se mělo do těchto ambulancí přesunout maximum možné péče, kterou již není možné poskytnout v ordinacích PL a kterou ještě není nutné poskytovat v nemocnicích. První podmínkou je dostatečné materiální i personální vybavení (erudice) a druhou podmínkou je motivace pacientů a ZP poskytovat tuto péči právě v ambulancích. Jak pro pacienty, tak pro ZP musí být péče poskytnutá u AS levnější než v nemocnicích. K tomu bude sloužit právě systém spoluúčasti, pojistných plánů a systému hrazení péče. Předpokládáme, že výrazný prostor v ambulancích AS (ať existujících či nově vznikajících) dostanou kvalifikovaní lékaři z nemocnic. Financování AS musí být výkonové dle nasmlouvaných cen a lékaři, jejichž diagnostika a terapie je v souladu se standardy péče, musí dostat tuto péči uhrazenu odpovídajícím způsobem.
Nemocniční péče
V nemocnicích musí být konečně poskytována pouze ta péče, která sem opravdu patří, a pouze po nezbytnou dobu. Mělo by dojít ke snížení počtu hospitalizací a počtu lůžek poskytujících akutní péči. Výkony zbytečně prováděné v nemocnicích za hospitalizace odčerpávají mnohem více prostředků než např. nehospodárná preskripce ambulantních lékařů.
Nepotřebné lůžkové kapacity by se měly změnit na lůžka následné péče či zrušit. Současně by mělo dojít ke koncentraci některých druhů péče na menší počet pracovišť (zejména ve větších nemocnicích). Musí se zavést platební mechanismy, které zohlední počet a tíži léčených pacientů. Financování nemocnic by mělo být převedeno na systém DRG v maximálním rozsahu, jaký bude možný.
Stále jen na okraji systému stojí zařízení jednodenní péče a stacionáře, jejichž role v systému není jasně zakotvená a podporovaná, přestože jejich ekonomická i lidská výhodnost je nesporná.
Ale také financování řady typů lůžkových zařízení následné péče (ošetřovatelská lůžka, léčebny dlouhodobě nemocných, rehabilitační ústavy, hospice) se musí změnit, protože čistě paušální financování vede k nežádoucímu „vybírání hrozinek" na jedné straně (výběr nejvýhodnějších pacientů s minimální léčbou) a k nespravedlivým a neospravedlnitelným ekonomickým propadům na straně druhé (dlouhodobě nemocný pacient je vyšetřován a léčen pro další diagnózy, jejichž léčbu paušál nepokryje). Jasné vymezení toho, co je zahrnuto do paušálu a toho, co musí být zaplaceno výkonově, je nezbytné.
Tolik potřebné zvýšení platů lékařů v nemocnicích může přijít až po reformě, a nikdy nepřijde od státu, protože ten už peníze nemá a dlouho mít nebude.
Je velmi potřebné, aby se společně s finančními prostředky přesunul z nemocnic do ambulantního sektoru také příslušný podíl lékařů. Erudované lékaře z nemocnic je třeba vyvázat z často nesmyslných pracovních smluv, ale také opačně – nemocnice by si (drahé) specialisty mohly nasmlouvat jen na potřebný objem činnosti a nemusely by je platit více, než (ony) potřebují. Rovněž je žádoucí, aby tito erudovaní specialisté nemuseli (třeba i pod tlakem svých vedení) suplovat práci ambulantních lékařů namísto provádění specializovaných ryze nemocničních výkonů. Vhodná by byla například změna statutu lékaře na lékaře vykonávajícího svobodné (samostatné) lékařské povolání. Pro takového lékaře by pak nebylo problémem navazovat smlouvu s nemocnicemi i privátními ambulancemi dle vlastního uvážení a potřeb daných zařízení. Nastalo by naprosto přirozené a tolik potřebné propojení ambulantních a nemocničních lékařů. Tím by se také zrušil současný nesmyslný antagonismus těchto skupin.
Je třeba zavést kvalitnější "tréninkové programy", tj. rezidentury pro mladé lékaře, a to i s přihlédnutím k tomu, které specializace jsou tč. nedostatečně saturovány, rezidenční programy ale současně musí být reálné (rozsahem i místem školení), únosné lidsky i ekonomicky pro školence i jejich zaměstnavatele.
Podporujeme vytvoření univerzitních nemocnic. Výuka patří neoddělitelně k léčebné péči, nelze ji zajistit „akademicky" mimo léčebná zařízení (a to nejen u lékařů!), ale nelze připustit, aby platby zdravotního pojištění financovaly více než zdravotní péči, nebo aby zdravotní péče ve školních zařízeních byla placena jiným způsobem (s jiným ohodnocením), než je tomu v neškolních zařízeních. Je třeba konečně koncepčně i fakticky stabilizovat i výchovu středního zdravotnického personálu (nejen sester, ale i dalších specialistů), bez nichž lékaři nemohou poskytovat kvalitní služby. Činnost (i výchova) všech zdravotnických profesionálů se musí více integrovat, nikoliv oddělovat, jak se nyní bohužel děje.
Lékaři ze všech nemocnic dostanou prostor v rozvíjející se ambulantní sféře. Pro pacienty bude jen výhodné, když se o jejich zdraví bude moci postarat jejich ošetřující lékař v nemocnici i ambulantně.
Tuto změnu ale opět musejí chtít pacienti a ZP, na základě nastavení spoluúčasti a pojistného plánu, který si u pojišťovny zaplatí. Konečně i pro lékaře to musí být výhodné.
Role státu
Z role neschopného a nedostatečného zaopatřovatele všeho a všech se musí změnit na maximálně spravedlivého rozhodčího, který „jen" definuje základní pravidla hry a přísně dbá na jejich dodržování.
Celý systém je výrazně solidární (a zcela vystoupit ze systému a nepodílet se na solidaritě není možné), ale nejedná se v žádném případě o sociální síť. Tu musí zajišťovat stát z daní, ne lékařská zařízení na vrub zdravotního pojištění. Jasné rozlišování zdravotní péče a sociální sítě je velmi důležitým faktorem pro stabilizaci systému, a to i přesto, že u konkrétních pacientů se mohou zdravotní a sociální aspekty výrazně prolínat.
To se musí mimo jiné projevit i v oblasti dočasné pracovní neschopnosti, která stále silně supluje sociální systém a navíc nutí lékaře k rozhodování, které není založené na výhradně medicínských kritériích. Další, dodatečné pojištění pacientů není nutné. Občané by si měli uvědomit, že spoluúčast nejsou pouze finance navíc, ale i tolik potřebná regulace celého systému – pacient bude při zachování solidárnosti stále motivován k efektivnímu chování.
Stát musí také přestat dotovat státní a krajské nemocnice z veřejných prostředků. Jednak je dochází k porušování konkurenčního prostředí v neprospěch soukromých subjektů a současně je velká část těchto investic kritizována pro svoji neúčelnost a neprůhlednost. Výjimkou mohou být pouze krizové a nepředvídatelné situace, ev. extrémně drahá péče. Prostředky takto získané by měly být přesunutu do fondu pro přerozdělení.
Soukromé nemocnice i státní či krajské nemocnice musí být samy zodpovědné za hospodaření a není možné jednu skupinu zvýhodňovat z daní všech.
Jaký je očekávaný výsledek systémových změn:
- · Sníží se počet (zbytečných) návštěv pacientů u lékařů a zvýší se cena lékařské práce.
- · Pojištěnci budou více motivováni k předcházení onemocnění a k léčbě v počátečních stádiích.
- · Změní se organizace poskytování zdravotní péče - významná část péče, včetně lékařů, se přesune do ambulancí či jednodenních stacionářů, sníží se potřeba lékařů sloužit ústavní pohotovostní služby.
- · Sníží se fixní náklady v nemocnicích (za předpokladu redukce akutních lůžek i personálu), které výrazně snižují efektivnost systému a tím i platy lékařů - zvýši se platy lékařů, kteří již nebudou tak ekonomicky závislí na službách.
- · Pacienti budou mít přesněji definovanou péči, na kterou mají nárok a této péči bude odpovídat výše pojištění a spoluúčasti. Vždy však péče musí odpovídat standardům stanovených Národním eferenčním centrem.
- · Zůstane zachována výrazná solidárnost systému, ale nesmí se jednat o sociální síť (od toho platíme daně).
- · Dojde k přirozenému prolínání ambulantních a nemocničních lékařů - zruší se jejich (často uměle přiživovaná) animozita.
Domníváme se, že na tomto návrhu (konzultovaném s dostupnými špičkovými odborníky) je možno seriózně diskutovat a jeho dalším rozvojem hledat reálné řešení současných palčivých problémů českého zdravotnictví.
MUDr. Roman Flašar, MUDr. Ivan Sucharda, MUDr. Marta Holanová
