Zpráva z kongresu - 9.světový kongres fetální medicíny, Rhodos, Řecko, 20.-24.6.2010
Michal Pětroš

Pětidenní maraton přednášek probíhal za účasti 1300 lékařů z 80 zemí světa. První dva dny probíhal společně s Eurofoetus, které se zaměřovalo na fetální terapii a chirurgii in utero. Byly představeny poslední směry výzkumu a současné kontroverze u twin-to-twin transfusion syndromu, diafragmatické hernie, srdečních vadách, obstrukčních uropatiích a rozštěpových vad páteře. Druhá část kongresu se zaměřovala především na problematiku prvního trimestru, který z pohledu prof.Nikolaidese má co nabídnout klasickým perinatologickým tématům, jako předčasný porod, preeklampsie, diabetes mellitus, růstové retardace plodu anebo poruchy funkce štítné žlázy.

Diafragmatická hernie
Jan Deprest: Referoval o přínosu okluze horních cest dýchacích zavedením balónku na souboru více než 200 případů diafragmatické hernie. Evropská centra (Barcelona, Luven, Paříž, Londýn) společně referují jednoznačný přínos oproti expektačnímu managementu. Predikce úspěchu stojí na LHR (lung-to-head ratio) a pozici jater. Optimální období zavedení balónku je 26.-28.týden těhotenství a odstranění ve 34.týdnu, výkon v lokálním znecitlivění trvá průměrně 10 minut, nejčastější komplikací výkonu je předčasný odtok plodové vody (katetr má průměr 3,3mm) a je závislá na délce výkonu. Mortalita i morbidita je lepší ve skupině podstupující léčbu. Současně probíhají v těchto centrech dvě randomizované studie, do kterých může kdokoliv zaslat pacientku.
Veronika Beck: Studie u dětí po FETO ve věku 5 let sice prokázala změny velikosti a tvaru trachey, ale žádné z těchto dětí nebylo smyptomatické.

Kmenové buňky a genová terapie
Anna David: Genová terapie využívá genetický materiál jako vehikulum, které pak umožňuje in utero expresi terapeutických proteinů. Využívá se výhod funkční nezralosti imunitního systému, vysoké populace kmenových buněk, velikosti plodu a jeho vektorového poměru k objemu potřebných genů, léčby před nezvratným poškozením nemocí. Možná oblast účinku je u hemofilií, hemoglobinopatií (thalasémie), cystické fibrózy, metabolických onemocnění (syndorm Cigler-Najjar 1 typu), mukopolysacharidóza typu VII, Duchenova muskulární dystrofie, spinální svalová atrofie, bulózní dystrofická epidermolýza, hypoxicko-ischemická encefalopatie, těžká růstová retardace plodu. Jako vektor na zvířecích modelech slouží lentivirus. Na světě bylo dosud provedeno 46 transplantací kmenových buněk lidským plodům, z toho u 10 případů byla zaznamenána evidence přijmutí graftu, u 8 z nich to bylo u komplexních imunodeficiencí. Současný směr výzkumu je kombinace obou technik tj. genové terapie a využití kmenových buněk. Po amniocentéze izolace a pomnožení kmenových buněk obsažených v plodové vodě, transdukce genové informace těchto buněk do genové informace lentiviru, jeho další expanze a následně intraperitoneální injekce plodu. Dosud byly popsány jen animální modely.
Luc Joyeux: Popsal model přenosu genové léčby pomocí lentiviru na alveolární epitel. Cílové onemocnění touto technikou je cystická fibróza, deficit proteinu-B surfaktantu, bronchopulmonární dysplazie. Dosud jsou experimenty pouze na animálních modelech.

Obstrukční uropatie
Greg Ryan: Se věnoval problematice obstrukčních (LUTO - lower urinary tract obstruction) a neobstrukčních (MMIHS - megacystis microcolon intestinal hypoperistalsis syndrom) vad uropoetického traktu. V případech LUTO je prognóza nepříznivá, 58% mortalita, u přeživších 50% chronické renální selhání, 30% pulmonární hypoplazie a v 40% asociace se strukturálními a chromozomálními vadami. Ultrazvuková diagnostika velmi nepřesně dokáže stanovit prognózu onemocnění a tudíž i volby léčebné intervence. Taktéž analýza elektrolytů fetální moči nemá klinický dopad, protože neumožňuje predikovat renální funkci postnatálně. Zavedení vesico-amniálního shuntu představuje nadále kontroverzi, ikdyž je dokumentována mírně vyšší míra přežití. Tito jedinci mají z dlouhodobého hlediska neúnosnou míru morbidity. Konečnou odpověď na problematiku LUTO by měla dát právě probíhající randomizovaná studie PLUTO. Mimo výzkumné účely není v současné době místo pro zavádění shuntů.
Rodrigo Ruano: Prezentoval své výsledky u 23 intrauterinních cystoskopií plodů s LUTO. Jedná se o technicky velmi náročný výkon, který je jak diagnostický (rozliší zadní uretrální chlopeň a atrezii uretry) tak i terapeutický výkon (umožní laserem rozrušit zadní uretrální chlopeň). Třetina plodů měla atrezii uretry, což znamenalo 100% morbiditu. Ze skupiny s případy se zadní uretrální chlopní profitovaly pouze ty, které měly aktivní management laserem (63% přežití), oproti expektačnímu managementu (16% přežití).

Gastroschíza
Krisztian Lato: Posuzoval ultrazvukové parametry mající prediktivní hodnotu pro postnatální období. Pouze dilatace střevních kliček a jejich další progrese je jediný významný faktor. Herniace žaludku ani PI hodnoty umbilikální arterie nejsou významné.

Genomika
Diana Bianchi: Výzkum využívající mRNA k posouzení "normálních" a "abnormálních" nálezů u plodů. Jako zdroj volné DNA, volné RNA a nukleových kyselin výhradně plodu je nejvhodnější plodová voda. Neobsahuje téměř žádnou genetickou kontaminaci z placenty nebo z matky. Nálezy různě regulovaných genů u euploidních a aneuploidních plodů pak porovnává s Connectivity map výsledkem je celá řada downregulace u postižených plodů. Přínos porozumnění patofyziologii je pak možný využít v léčbě Downova syndromu prenatálně ovlivněním regulace genů. Stanovila nové hypotézy: zda je mentální retardace u plodů s Downovým sydromem  výsledkem prolongované expozice oxidačnímu stresu; zda manipulací s genem proteinu ROCK1 může ovlivnit incidenci vrozených vad srdce.

Fetální chirurgie
Michael Bebbington: Referoval několikaleté zkušenostmi s EXIT výkony a intrauterinní otevřenou chirurgií. Impresivní byly videosekvence operací u plodů meningomyelokélou ze 7cm řezu na děloze, kde procento předčasného odtoku plodové vody jsou naprosto srovnatelné s fetoskopickým přístupem po zavedení 3mm troakáru. Dlouhodobý outcome se jeví výhodnější pro časnější řešení těchto poruch. V diskuzi pak byly srovnávány zkušenosti z evropských center, kde směr managementu je endoskopický, provizorní zakrytí léze in utero a definitivní chirurgické řešení postnatálně, oproti americkému přístupu s definitivním řešením in utero.
Dick Oepkes: Shrnul současné možnosti a optimální management plicních lézí. Cystické léze (CCAM, izolované cysty) anebo echogenní ložiska (CCAM, sekvestrace) jsou často (25-50%) smíšené etiologie. pro cystické léze doporučuje zavedení shuntu i pro multicystická ložiska, které mohou být propojené. Pro plicní sekvestraci navrhuje výkon jednou jehlou s laserovou koagulací přívodné arterie a současnou punkci hydrothoraxu a polyhydramnia. Pokud není přítomen hydrops, pak prognóza je excelentní. Při hydropsu je metodou volby invazivní výkon s velmi dobrými výsledky. Při nálezu takových lézí doporučuje optimistické vedení pacienta/rodičů a referování do centra se zkušenostmi s touto diagnózou.
Ruben Wiltox: Jednostranný izolovaný hydrothorax má velmi nepříznivé perinatální výsledky. Ze souboru 26 případů zemřelo prenatálně 30% (8/26), postnatálně dalších 6/26, celková perinatální mortalita byla přes 50%, z přeživších většina měla významné neuromotorické postižení. Diagnózu způsobující tento symptom nerozvíjeli.
Nicole Ochsenbein-Kölble: Představila in vitro pokusy nově vyvíjeného "sekundového" lepidla určeného k uzavírání ruptur amniální membrány, funguje i ve vodním prostředí, jen je nutné dořešit technické souvislosti cesty podání v konkrétních klinických situacích.

Monochoriální dvojčata
Jennifer Wan: Zkušenosti terciálního centra v USA ukazují, že 44% dvojčetných těhotenství nemá stanovenou chorionicitu při předání do péče, a pouze 85% jich má chorionicitu stanovenou správně.
Suzanne Peeters: Učební křivka pro laserové operace u TTTs přestavuje 60 provedených výkonů. Vypočtení bylo provedeno pomocí CUSUM křivky.
Elena Cerreras: Využití cervikálního pesaru v prevenci předčasného porodu po léčbě TTTs u cervixů pod 25mm má slibné výsledky. V diskuzi Nikolaides očekává v brzké době výsledky své randomizované studie u 500 těhotenství s cervixem pod 15mm a využitím pesaru.
Julien Stermemann: Představil připravovanou studii pro stadium 1 u TTTs, která by měla dát odpověď na otázku, zda je výhodnější expektační management nebo laserová operace.
Kurt Hecher: Porovnáním dvojčat po laserové terapii pro TTTs a po amniodrenáži je z neurologického hlediska v dlouhodobém sledování příznivější pro laser, kde jedinou proměnnou, která to ovlivňuje je týden gestace porodu.
Michael Bebbington: Představil nový skórovací systém pro TTTs, který je založen na posouzení kardiovaskulárních funkcí donora a recipienta. Tento CHOP Cardiovascular Score lépe odráží patofyziologii TTTs než klasický Quinteiro skórovací systém. Posuzuje charakteristiky komor - dilataci, hypertrofii, systolickou dysfunkci, funkci chlopní - trikuspidální regurgitaci, mitrální regurgitaci, charakteristiku venózního doppleru - toky na trikuspidální chlopni, toky na mitrální chlopni, toky ductus venosus, toky umbilikální vény, charakteristiky velkých cév - velikost pulmonární vény vs. aorty, doppler umbilikální arterie donora.
Tim Van Mieghem: Představil nová technologie pro ultrazvukové přístroje "specle tracking" hodnotící kardiální funkci na principu vektorových sil. Své klinické uplatnění a rozšíření teprve čeká.
Liesbeth Lewi: Management monochoriálních dvojčetných těhotenství by měly představovat kontroly mezi 24. a 32.týdnem těhotenství, co dva týdny: UZ posouzení množství plodové vody, doppler  MCA-PSV, růstová křivka; mezi 32. a 36. týdnem těhotenství, jednou týdně biofyzikální profil, doppler  MCA-PSV, růstová křivka; mezi 36. a 37.týdnem těhotenství plánovaný porod.
Eduard Gratacos: Selective IUGR při normálním doppleru UA ve 20.týdnu gestace předpovídá dobrou prognózu, při abnormálním doppleru UA velmi špatnou prognózu, aktivní management (přerušení pupečníku, laser) zvýší šance většího z dvojčat, jakýkoliv postup nezlepší prognózu pro menšího z dvojčat, rozhodnutí je nutné balancovat mezi rodiči, tíži IUGR a technické problémy výkonu.

Invazivní výkony na srdci plodu
Wolfgang Artz: Soubor 24 intervencí na fetálním srdci s kritickou aortální stenózou. Valvuloplastika Ao chlopně je technicky extrémně náročný výkon, úspěšnost výkonu 66% (16/24), mortalita 12% (3/24), komplikace jsou časté. V současné době již má provedeno 24 aortálních valvuloplastik, 6 pulmonálních valvuloplastik a 3 ASS. Diskuse: Lindsey Allan i přes neúspěchy v invazivních výkonech na fetálním srdci v minulých letech vidí při technických pokrocích určitou naději.

Rhesus aloimunizace
Vivianne Smits-Wintjens: První randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie na podání IVIG novorozencům s Rh aloimunizací nepotvrdila sníženou potřebu postnatálních transfúzí ani zlepšení zdravotního stavu novorozenců.
Irene Lindenburg: Předčasné výsledky LOTUS studie (dlouhodobé následky novorozenců po intrauterinních transfúzích pro Rh anémii) dokumentují nízké riziko pro neurologické vývojové postižení (7%); postižení je asociováno s hydropsem, tíží anémie a počtem IUT.

Prvotrimestrální screenig
Kypros Nicolaides: Uvedl software pro ultrazvukové přístroje, který automaticky měří NT s daleko menším rozptylem hodnot.
Carmina Comas: Kontrola kvality měření NT je vyšší u sonografistů s FMF certifikací oproti non-FMF certifikovaných sonografistů, všechny ostatní proměnné vyšly nevýznamné.
David Wright: Ve velké Británii, pod hlavičkou NHS, je zřízena instituce věnující se prvotrimestrálnímu screeningu, která má za úkol kontrolovat kvalitu, vytvářet zpětnou vazbu a dělat statistickou podporu laboratořím, sonografistům a nemocnicím. Monitorují fungující screeningové programy, jsou zřizovateli celonárodní databáze a výsledky získavají v půlročních intervalech. Funguje již 4 roky a databáze pokrývá 400000 vyšetření ročně, 2000 sonografistů,  200 nemocnic a 20 laboratoří.
David Wright: Při hodnocení biochemických parametrů prvotrimestrálního screeningu je klíčové rozlišovat chorionicitu; bichoriální dvojčata produkují signifikatně vyšší hodnoty PAPP-A a fBhCG.
Valdo Sepuvelda: Retronazální trojúhleník, který loni uvedl jako diagnostický nástroj k rozštěpovým vadám patra v prvním trimestru je vhodný také k určení nosních kůstek.
Pavel Calda a Miroslav Břešťák: Hodnocení kardiálních funkcí v prvním trimestru (shortening fraction) může přispět k pochopení patofyziologie u plodů s T21, stejně tak může hrát důležitou roli ve screeningu T21. Shortening fraction byla signifikantně zvýšena v pravé i levé komoře u plodů s T21.
Nicola Persico: T21 je asociována s prolongovanými časy kontrakční funkce pravé komory.
Wendy Koster: Při rozšíření počtu biochemických markerů na 4 (PAPP-A, fB-hCG, ADAM12, PIGF) spolu s měřením NT se celková schopnost detekční schopnosti testu zvýší jen minimálně. Při dvoudobém odběru (8.-10.t.g. a 11.-13.t.g.) se sice detekce významně zvýší, ale za neúnosných organizačních a finančních nákladech.

Proteomika
Peter Schielen: Byly identifikovány proteiny, které jsou zvýšené u T21 oproti euploidním plodům, klinické uplatnění se teprve bude hledat.

Neinvazivní prenatální diagnostika

Lyn Chitty: Vyšetřování volné fetální DNA v mateřské plasmě bude znamenat změnu v běžné prenatální péči. Výhody vidí ve snížení invazivních testů, bezpečnější prenatální diagnostice, časnější prenatální diagnostika pro vysoce rizikové skupiny, snížení celkové spotřeby anti-D globulinu.
Diana Bianchi: V současné době není jasné, zda v klinické praxi bude neinvazivní prenatální diagnostika začleněna jako druhý screeninngový test anebo jako diagnostický test. Pokroky v DNA sequenování již prokázaly vysokou senzitivitu a specificitu v neinvazivní diagnostice T21. V současné době probíhají rozsáhlé prospektivní zaslepené studie, které mají dát definitivní odpověď. Diskuse: Nikolaides nevidí v neivazivních metodách ohrožení současného konceptu prvotrimestrálního screeningu, ale jen jako velmi silný doplněk. Vizualizace plodu ultrazvukem je v mnoha ohledech nenahraditelná.
Howard Cuckle: Vidí jako důležitý problém neexistenci organizovaného konsenzu při vyšetřování genetických a vývojových syndromů asociovaných se zvýšeným NT a normálním karyotypem. Navrhuje screeningově vyšetřovat syndrom fragilního chromosomu X.
Eugene Pergament: NT CHIP II je rošířená verze genetických vyšetření, která je vhodné doplnit u euploidních plodů s rozšířeným NT; jejich riziko genetického onemocnění je 4,4%.
Steve Thorton: Magnesium Sulfát je dle závěrů Cohranovy databáze (2010) a doporučení ACOG (3/2010) i australské odborné společnosti neuroprotektivní. Dále zdůraznil i významnou novorozeneckou morbiditu i plodů narozených ve 37. a  38. týdnu těhotenství; je vhodné se těmto, často iatrogenním porodům vyhnout.

Předčasný porod
Maria Goya: Prezentovala výsledky randomizované prospektivní studie na efektivnost cervikálního pesaru u jednočetných těhotenství s hrozícím předčasným porodem (cervikometrie pod 25mm). Zavedení pesaru bylo v průměrně ve 22,4 týdnu gestace při průměrné délce cervixu 19mm; porod proběhl před 34.t.g. u 5% pacientů vs. 28% u kontrol a průměrný týden těhotensví porodu byl 38. vs. 35. u kontrol.
Carl Weiner: Směr výzkumu idiopatického předčasného porodu zaměřuje na miRNA; 15 jednotlivých miRNA je alterováno, je to vesměs genetická informace, která způsobuje patofyziologické změny v souvislosti s regulací buněčného cyklu, svalové dysfunkce, zánětlivých změn a kontraktilitě.

Fetální kardiologie
Reuwen Achiron: Demonstroval normální nálezy na fetálním srdci a celou škálu vrozených vad srdce, ductus venosus a hepatálních cév. Shoda panuje v indikaci vyšetření fetálního srdce při NT nad 95.percentil, trikuspidální regurgitaci a abnormálních tocích na ductus venosus. Kombinací technických pokroků v zobrazovacích technologiích se zvýšila schopnost vyšetřit srdeční anatomii v 98% případů.

Perinatální patologie
Neil Sebire: Pitva "klíčovou dírkou" - termín popisující pitvu využívající chirurgického laparoskopického postupu k pitvě plodů. Spolu s postmortem MRI využívající vysoce výkoného MRI zobrazování (9 Tesla) ukazuje nový směr přístupu k pitevním nálezům.

Magnetická rezonance
Jack Jani: MRI je pro CNS v časném těhotenství méně senzitivní oproti UZ, a naopak MRI je pravděpodobně více senzitivní v dalším průběhu těhotenství oproti UZ. Přidaná hodnota MRI je především v oblasti "migration disordes" a v informacích o funkci CNS. V oblasti hrudníku je v současné době MRI využíván především k predici plicní hypoplazie. Třetí klíčovou úlohu MRI v perinatologii hraje "virtuopsie", která se může stát komplentární metodou pro CNS a malé plody.