V srpnovém čísle Obstetrics & Gynecology vyšlo v sérii klinických expertních článků pojednání o vaginálním porodu po císařském řezu. Obtížně kontrolovatelný nárůst počtu císařských řezů vyvolal zájem o problematiku vaginálního porodu po císařském řezu (VBAC- vaginal birth after cesarean delivery). Současně se diskutuje otázka "pokusu" o vedení porodu vaginálně (TOLAC - trial of labor after cesarean delivery).

 Od roku 1970 do roku 2009 stoupl počet císařských řezů ve Spojených státech z 5,5 na 32,9%, což představuje nárůst o 598%. Předpokládá se, že v roce 2020 dosáhne procento císařských řezů 56.2%, tedy vzroste o dalších asi 20%, takže v podstatě každé druhé těhotenství bude ukončeno císařským řezem. Tento nárůst císařských řezů je způsoben zejména dvěma faktory: 1. uvolněním indikací k elektivnímu císařskému řezu 2. poklesem rizika této operace. Kontinuální kardiotokografické monitorování nezlepšilo porodnické výsledky a nesnížilo výskyt dětské mozkové obrny, ale přesto zůstává pevně zakotvené v porodnické praxi. Interpretace kardiotokografického záznamu je převážně subjektivní, s velmi rozdílným posuzováním stejného záznamu (poor interobserver agreement), a díky vysoké falešné pozitivitě vede k mnoha indikacím císařského řezu. Plánované císařské řezy pro nepříznivý vaginální nález u primigravid či "nepostupující porod" jsou dalším zdrojem indikací k císařskému řezu. Používání východového forcepsu je nyní nezcela objektivně vnímáno jako faktor zvyšující zejména mateřskou, ale neonatální morbiditu. Souvisí to také s tím, že stále méně porodníků má dostatečný výcvik a zkušeností s touto porodnickou operací (protože se ji nemají kde naučit a už vůbec nemají dostatečnou praxi). Potom co byla publikována randomizovaná studie o stavu plodů bezprostředně po porodu koncem pánevním porozených vaginálně a císařským řezem (kde stav plodů po SC byl lepší než po vaginálním vedení), poklesl počet vaginálně vedených porodů koncem pánevním téměř k nule a vedení porodu koncem pánevním se přestalo vyučovat. Nic na tom nezvrátil fakt, že následná studie ukázala, že dlouhodobé prospívání u sledovaných dětí je stejné jak u těch porozených císařským řezem, tak vaginálně. V jiných studiích se prokázalo, že u obou skupin dětí, i později v dospělosti, není rozdíl v inteligenci. Jak už to bývá, tyto následné studie nezměnily započatý trend a konec pánevní se prakticky přestal rodit vaginálně. Ještě možná závažnějšími faktory jsou socioekonomické a osobní důvody těhotných. Řada žen považuje císařský řez za pohodlnější a luxusnější variantu porodu a indikace "na přání" se stala realitou. Tento přístup je nyní považován za eticky akceptovatelný, pokud je žena řádně poučena o rizicích.
K těm nepochybně patří také opakovaný císařský řez a jeho komplikace: vyšší krevní ztráta, delší doba úzdravy, častější neonatální RDS, poranění močového měchýře a ureteru, postpartální infekce, tromboembolické příhody a častější rehospitalizace. K závažným život ohrožujícím komplikacím patří častější výskyt placenta praevia a accreta, které jsou nyní nejčastější indikací k hysterectomii po porodu. Riziko ruptury dělohy po předchozím císařském řezu se odhaduje na 0,5-1%.
Proto se nyní velmi diskutuje, jak postupovat v situacích po předchozím císařském řezu.
Za příznivé faktory se považují: předchozí transverzální řez na děloze v dolním děložním segmentu, normální pánevní rozměry a eutrofický plod, žádné další operace na děloze, anomálie či stav po předchozí ruptuře, předcházející vaginální porod, vůle těhotné porodí vaginálně a informovaný souhlas, spontánní nástup kontrakcí, přítomnost lékaře schopného monitorovat plod a provést okamžitě císařský řez v případě potřeby, přítomnost anestesiologa, operačního týmu a krevní banky
K nepříznivým faktorům a potencionálním kontraindikacím jistě patří: předchozí cervikokorporální, fundální nebo T řez na děloze, abnormální pánev, makrozomie, či suspektní kefalopelvický nepoměr, absolutní indikace k císařskému řezu, jiné neporodnické indikace k SC, odmítavý postoj těhotné k vaginálnímu porodu, nepříznivý vaginální nález, potřeba podávání uterotonik, nedostatečné podmínky k provedení akutního císařského řezu.
Autor článku dospěl k názoru, že lékař by měl v každé situaci dělat to, co je nejlepší pro pacientku. Při správném výběru a akceptování možných kontraindikací, porodí většina žen po předchozím císařském řezu spontánně. Bohužel nejde předpovědět, ve kterých konkrétních případech pokus o vaginální porod selže. I když je riziko ruptury dělohy nízké, zůstává obávanou komplikací, o které musí být těhotná předem informována. Ke každé těhotné by se mělo přistupovat přísně individuálně a zvolit pro ni akceptovatelný a maximálně bezpečný přístup.

celý článek klikni zde