Neinvazivní prenatální screening (NIPS) fetálních aneuploidií metodami masivního paralelního sekvenování volné fetální DNA z mateřské krve je v současnosti nejrychleji se etablující vyšetření v perinatologii. Je to díky vysoké citlivosti pro detekci trizomií 21,13 a 18. Placentární DNA, hlavní zdroj fetální DNA, vstupuje do krevního oběhu matky apoptózou trofoblastů v intervilózním prostoru placenty, kde se mísí s nebuněčnou DNA mateřského původu. V prvním a druhém trimestru se fetální frakce nebuněčné DNA v mateřském oběhu se pohybuje mezi 3% and 15%.

Pozitivní výsledek neinvazivního skríngu musí být ověřen invazivním vyšetřením, tj. biopsií choria či aminocentézou. Citlivost NIPS pro detekci trizomie 21, 18, a 13 se pohybuje mezi 91% a 99,2%, při falešné-pozitivitě 0,09% a 0,13%.

 

Falešně pozitivní výsledky jsou vzácné a proto se hledá jejich zdroj a vysvětlení pro tyto nálezy. Za prokázané příčiny falešně pozitivních nálezů se považuje placentární mozaicismus, chromozomální mozaika matky, varianty v kopiích DNA (DNA copy number variants) a přítomnost transplantovaných orgánů od mužského dárce.

 

Nově byly publikovány dvě kazuistiky (v letech 2013 a 2015), které jako možný zdroj falešně pozitivních nálezů NIPS  uvádějí dosud nediagnostikované zhoubné onemocněním matky. 

Společnými rysy obou případů bylo, že obě asymptomatické těhotné ženy měly abnormální, falešně pozitivní, výsledek NIPS pro více aneuploidií (nesouhlasil ve skutečnosti s normálním karyotypem plodu). Následně bylo u těchto těhotných prokázáno zhoubné onemocnění a aneuploidie maligních buněk odpovídala nálezu v cfDNA při neinvazivním prenatálním screeningu.

 

V prvním případě se jednalo o 37letou těhotnou, u které bylo pomocí NIPS ve 13. týdnu těhotenství stanoveno zvýšené riziko pro trizomii 13 a 18 u plodu. Tento nález neodpovídal výsledku invazivního vyšetření fetálního karyotyp 46, XY, s normálním nálezem v microarray. Po porodu zdravého plodu a pro významnou bolest v oblasti pánve byly této ženy diagnostikovány patologické fraktury pánve pro metastazující neuroendokrinní malobuněčný karcinom neznámého původu. Nádorové buňky vykazovaly aneuploidie pro chromozomy 13 a 18, odpovídající nálezu v NIPS ve 13. týdnu těhotenství.

Ve druhém případě, 27letá asymptomatická žena v 12. týdnu těhotenství, měla falešně pozitivní NIPS se zvýšeným rizikem pro aneuploidii plodu pro chromozomy 8, 9 a 14. Plod měl normální karyotyp a ani u matky se nepodařilo prokázat mozaiku pro uvedené chromozomy. Pro podezření na malignitu u matky byla indikována MRI, která diagnostikovala tumor mediastina a zvětšené lymfatické uzliny v oblasti krku. Nález byl uzavřen jako Hodgkinův lymfom a biopsie s následnou genetickou analýzou povrdila změny odpovídající nálezu ve volné nebuněčné DNA v mateřské krvi.

Autoři na základě těchto poznatků zkoumali, zda by se dalo vyšetření cfDNA využít u nově diagnostikovaných případů Hodgkinova lymfomu u netěhotných žen (n = 4) a u netěhotných pacientek, které měly první relaps po léčbě (n = 5). V 8 z celkem 9 případů se podařilo prokázat genomovou imbalanci.

 

Recentní studie na vzorku 4000 těhotných žen, které podstoupily NIPS zjistila u 3 těhotných aberantních genomové profily, které připomínaly nálezy u maligních lézí. Celotělové MRI prokázalo 1 .high-grade serózní karcinom vaječníků (stage IV s metastázami); 2. Folikulární lymfom 3. Hodgkinův lymfom. Analýza nádorového genomu prokázala shodu s nálezy v mateřské plazmě.

 

Publikace Bianchi a kol. v JAMA, z července 2015, je první rozsáhlou studií, podporující hypotézu, že falešně pozitivní NIPS by mohl být důsledkem přítomnosti mateřské malignity. Autoři analyzovali 125 426 vzorků z NIPS trizomií 21,13,18 a volitelně pohlavních chromozomů. 3% (3757) vyšetřovaných vzorků mělo pozitivní NIPS s vysokým rizikem aneuploidie. Podařilo se analyzovat všechny falešně pozitivní nálezy, tj. ty, u kterých předpokládaná aneuploidie nebyla prokázána invazivním vyšetřením.

 

Prakticky všechny druhy malignit mají somatické genetické změny s odrazem v cirkulující volné mimobuněčné DNA. Mnoho z nich zahrnuje i chromozomy 21, 18 a 13, na které je zaměřený těhotenský skríning pomocí cfDNA. Odhaduje se, že 20% až 44% nesouhlasných výsledků NIPS může být vysvětleno přítomností mateřské malignity. Nejvíce podezřelé pak musí být výsledky NIPS se zvýšeným rizikem několika aneuploidií současně.

U 39 pacientek se zvýšeným rizikem více aneuploidií zjištěným pomocí NIPS mělo 16 nesouhlasné výsledky mezi NIPT a fetálním karyotypem, 4 byly souhlasné. (u 19 se nepodařilo výsledky dohledat). Z 16 případů s nesouhlasných výsledků mělo 44% (7/16) diagnostikováno maligní onemocnění.

 

Předně je evidentní, že neinvazivní prenatální skríning vyžaduje adekvátní konzultaci před provedením testu, tak i jeho výsledku. Frekvence abnormálních výsledků NIPS s rizikem více aneuploidií je velmi nízká (asi 0,03%). Výskyt malignit v populaci těhotných žen je také velmi malý a přínos NIPS pro detekci malignit v této populaci je asi minimální – nicméně publikace Bianchi a kol. dokazuje, že vzácné falešně pozitivní nálezy ukazující na riziko vícečetných aneuploidií mohou být způsobeny přítomností mateřské malignity až ve 20-44%. Počet nediagnostikovaných malignit ve studii Bianchi a kol. byl 0,008% (10 případů mateřské malignity ze 125 426 výsledků NIPS).

 

NIPS je mocný nástroj, jehož potenciál ještě nemusí být vyčerpán. Konzultace těhotných včetně informovaného souhlasu je nezbytnou součástí NIPS. Všichni zainteresovaní, porodníci a genetici musí respektovat, že NIPS je screeningový test (nikoliv diagnostický), který se zaměřuje na omezený soubor aneuploidií plodu. Možnost zjištění informace týkající se malignity u matky je další výzvou. Nicméně dosud tato informace není součástí klinické medicíny a je na ní třeba nahlížet jako na probíhající výzkum.

 

Literatura

Roberto Romero, Maurice J. Mahoney

JAMA.2015;314(2):131-133. doi:.10.1001/jama.2015.7523.

 

Diana W. Bianchi, Darya Chudova, Amy J. Sehnert, Sucheta Bhatt, Kathryn Murray, Tracy L. Prosen, Judy E. Garber, Louise Wilkins-Haug, Neeta L. Vora, Stephen Warsof, James Goldberg, Tina Ziainia, Meredith Halks-Miller

JAMA.2015;314(2):162-169. doi:.10.1001/jama.2015.7120.

 

Frédéric Amant, Magali Verheecke, Iwona Wlodarska, Luc Dehaspe, Paul Brady, Nathalie Brison, Kris Van Den Bogaert, Daan Dierickx, Vincent Vandecaveye, Thomas Tousseyn, Philippe Moerman, Adriaan Vanderstichele, Ignace Vergote, Patrick Neven, Patrick Berteloot, Katrien Putseys, Lode Danneels, Peter Vandenberghe, Eric Legius, Joris Robert Vermeesch JAMA Oncol. Published online June 05, 2015. doi:.10.1001/jamaoncol.2015.1883.

 

 

 -gyns-