Léčba symptomů menopauzy - doporučení endokrinologické společnosti pro praxi

V uplynulých 20 letech došlo k významnému pokroku v rozpoznání zdravotních důsledků menopauzy, ale také v jejich léčbě. V současné době více, jak 90 % žen trpící vegetativními příznaky klimakteria neužívá žádné medikamenty k potlačení těchto potíží, resp. užívají spíše potravinové doplňky ve víře, že se tím vyvarují domnělých nepříznivých účinků hormonální terapie.
Americká endokrinologická společnost publikovala rozsáhlé doporučení k léčbě klimakterického syndromu, ve kterém uvádí i poznatky podložené medicínskými důkazy ve snaze podpořit a rozšířit znalosti odborných lékařů a napomoci tím správnému a účinnému předepisování léčiv pro ženy trpícími klimakterickým syndromem.

Doporučení společnosti dává zelenou HRT v léčbě vegetativního klimakterického syndromu a také genitourinárnímu syndromu, který byl doposud v pozadí. HRT je bezpečné pro ženy s nízkým kardiovaskulárním rizikem a rizikem karcinomu prsu. V publikaci jsou uvedené také alternativní metody léčby, včetně volně prodejných přípravků.

HRT zůstává nejefektivnější léčbou vasomotorických a jiných symptomů klimakteria. Její výhody převyšují její rizika u žen, kterým je méně, než 60 let a menopauza u nich nastala před méně, jak 10 lety.
V článku je v jednotlivých bodech uvedený podrobný návod, jak postupovat při zhodnocení obtíží a rizika ženy.

V následujícím uvádíme pouze některé body a odkazujeme čtenáře na originální publikaci:

Hormonální léčba:
1. Ženám s dělohou předepisujeme vždy kombinovanou HRT, pouze estrogeny lze podávat ženám po hysterektomii
2. Kardiovaskulární riziko a riziko TEN: u vysokého rizika podáváme nehormonální terapii, u středního estrogeny v jiné, než tabletové formě. Gestageny volíme s nejpříznivějším trombotickým efektem- progesteron anebo dydrogeston v kombinaci s parenterálním estrogenem u žen s dělohou.
3. Alternativou je podávání tibolonu, ale ne ženám s rizikem karcinomu prsu
4. Každá žena s HRT by měla podstupovat skríning na Ca prsu a ročně konzultovat svojí léčbu. Léčba by měla trvat nezbytně nutnou dobu k eliminaci potíží a rizik klimakteria.

Nehormonální léčba:
Doporučení by měla zahrnovat i úpravu stravy a životního stylu, redukci hmotnosti a stresu.
1. Ženy s kontraindikacemi HRT, resp. ženy trpící středními klimakterickými obtížemi se doporučuje léčba SSRI/ SNRI-inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinephrinu anebo gabapentinu(pokud nejsou kontraindikace ).Pokud tato léčba není efektivní, doporučuje se clonidin .
2. Ženy, které věří účinku volně prodejných přípravků, jako je červený jetel, Omega 3 kyseliny, Vitamin E anebo alternativním léčebným metodám (akupunktura, holotropní dýchání, hypnóza) by měly být informovány, že v současnosti nemáme dostatek důkazů pro efektivitou těchto metod.

Přínosy HRT:
1. Redukce návalů celkově o 75%, o 85% snižuje jejich intenzitu v porovnání s 50 % efektem placeba
2. Genitourinární syndrom- systémová léčba prokazatelně zlepšuje  vulvovaginální atrofii, redukuje příznaky OAB (hyperaktivní močový měchýř) a recidivy infekce močových cest. U velmi nízkých dávek systémového podávání mohou přetrvávat příznaky vaginální atrofie, takže může být zapotřebí i lokální léčba.
3. Zlepšení spánku v placebem kontrolovaných studiích, ale k definitivním závěrům je zapotřebí dalších údajů
4. Hormonální terapie zlepšuje mírné příznaky deprese krátce po nástupu menopauzy, u závažné deprese zůstává léčbou, samozřejmě, antidepresivní terapie
5. Zlepšení bolestivosti kloubů
6. Potenciální přínosy HRT- snížení výskytu osteoporóza a fraktur, snížení rizika výskytu DM typu 2, ale pouze v době užívání HRT, signifikantní snížení incidence kolorektálního karcinomu, statisticky významná redukce incidence Ca endometria u žen 50-59 let při užívání konjugovaného estrogenu a progesteronu.

Rizika HRT:
1. U ERT je riziko zanedbatelné. Je třeba vzít v úvahu i hmotnost pacientky vzhledem k úloze podkožního tuku v metabolizmu estrogenů. U kombinované HRT je riziko výskytu invazivního Ca prsu u žen ve věku 50-59 let +4,5 ženy na 1000(HR 1,34;95%CI 1,03-1,75). Některé studie naznačují, že kombinace s dydrogesteronem a progesteronem je šetrnější a taktéž cyklický režim je v tomto ohledu přínosnější, než kontinuální.
2. Karcinom ovaria – zatím nejsou k dispozici randomizované studie k objektivizaci rizika. Údaje jsou k dispozici pouze ze studie WHI, kdy HRT snižovalo výskyt Ca ovaria u žen 50-59,let, u starších naopak nepatrně riziko zvyšovalo. Data jsou zatím kontroverzní.
3. Kardiovaskulární systém:  ERT nasazené v nižším věku má protektivní vliv (věk 50-59 let), u kombinované HRT jsou data kontroverzní.
4. CMP- studie jsou nedostačující a data protichůdná, nicméně lze prohlásit, že HRT mírně zvyšuje riziko mozkové příhody
5. Tromboembolizmus: Nižší riziko je u parenterálního podávání hormonální terapie, riziko je zvýšené u žen ve věku 50-59 let a mizí po vysazení léčby.

V dalším jsou uvedeny i předpokládané benefity HRT a také rizika a přínosy nehormonální léčby klimakterického syndromu.
V současné době ještě neznáme objektivní příčiny všech symptomů a důsledků klimakteria, takže cílená léčba je výzvou pro budoucí výzkum. Jako velmi slibné se t. č. jeví použití SERM, ale jsou zapotřebí další rozsáhlé studie k potvrzení benefitu této léčby.

Zdroj:
Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
Cynthia A. Stuenkel, Susan R. Davis, Anne Gompel, Mary Ann Lumsden, M. Hassan Murad, JoAnn V. Pinkerton, and Richard J. Santen
DOI: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2015-2236

tsk