BSO bilaterální salpingoooforectomie

TIS tumor in situ

Guidlines popisuje postavení operační léčby a radiační léčby v kombinované léčbě zhoubných nádorů endometria

Standardní klasifikace stádií onemocnění

Kódy výkonů: (specializace 603)

63021 gynekologické vyšetření kompletní

63022 gynekologické vyšetření cílené

63033 gynekologické vyšetření kontrolní

63530 kolposkopické vyšetření základní

63531 excize z čípku děložního

63532 odběr materiálu z pochvy, čípku a hrdla děložního

63542 kyretáž hrdla děložního, ablace polypu

63545 dilatace hrdla děložního

63559 probatorní abraze dutiny děložní

63561 mikroabraze dut. děložní

63563 intrakavitální aplikace radioakt. nosičů

63565 extrakce radioforu při brachyth.

63573 hysterectomie abd. nebo vag. s nebo bez AE

63574 hysterectomie vag. s přední a nebo zadní plastikou.

63575 hysterectomie radikální 

63577 supravag. amputace dělohy bez nebo s AE

63593 transpozice ovarií (adnex) – provedeno s jiným výkonem v pánvi

63611 hysteroskopie diagnostická

76471 pánevní lymphadenectomie

76441 retroperitoneální lymphadenectomie

51367 appe

51386 sutura ev. excise léze střeva

76377 ošetření ruptury, perforace moč. měchýře

42520 aplikace cytostatik i.v.

42521 aplikace cytostatik v náročném režimu

51711+90831 laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie s nebo bez adnexectomie

51393 probatorní laparotomie

51397 otevřená laváž peritoneální dutiny

63417 ultrasonografické vyšetření pánve

jiné specializace

42021 onkologické vyšetření kompletní

42022 onkologické vyšetření cílené

42023 onkologické vyšetření kontrolní

43217 radiotherapie Co60 nebo urychlovačem

43219 plánování radiotherapie Co60 nebo urychlovačem

43311 radiotherapie urychlovačem (1 pole)

43419 brachyth. intrakavitální s afterloadingem

43421 brachyth. intrakavitální

43423 plánování brachyth.

09237 ošetření a převaz rány

89514 sonografie vaginální sondou

89517 dopplerovské sonografické vyšetření

Úmrtnost v ČR je 7,5 na 100.000 žen

Odborný personál: 

onkologie a radiační onkologie :

-minimálně 2 lékaři s nástavbovou atestací z klinické onkologie

-minimálně 2 lékaři s atestaci z radiační onkologie II.stupně

-lékaři s atestací II.stupně v základním oboru

-profesní zařazení pracovníka

-středně zdravotnický personál

-radiologičtí laboranti

-počet nových nemocných - odkaz

gynekologie:

-minimálně 2 lékaři s atestací z gynekologie II.- stupně

-minimální počet radikálních chirurgických výkonů pro gynekologickou malignitu 100/rok, z toho minimální 20 radikálních operací pro zhoubné nádory děložního těla

-sekundární lékaři

-instrumentářky a střední zdravotnický personál

-lékař s nádorovou atestací z klinické onkologie

ostatní:

-histopatolog s nejvyšší specializací z oboru

-radiodiagnostik s nejvyšší specializací z oboru

-psycholog s nejvyšší specializací z oboru

Stavby, technologie a zdravotnická technika:

-samostatné onkogynekologické lůžkové oddělení

-speciální onkogynekologická ambulance

-operační zázemí pro onkogynekologickou operativu, vč. endoskopické operativy

-jednotka intenzivní pooperační péče

-dostupnost diagnostického komplementu 24 hodin denně

-možnost peroperační biopsie

-standardní vybavení radioterapeutického pracoviště, vč. brachyterapie - odkaz

-stanovení onkogenních markerů

Důvodem vyhledání lékařské péče jsou:

a) děložní krvácení

b) sangvinolentní výtok - pyometra

c) projevy vzdálených metastáz

d) preventivní vyšetření

Z výše uvedených důvodů (symptomů) je zahájen diagnostický postup, který je ukončen histologickým potvrzením nebo vyloučením malignity (viz. dále)

Indikace:

- histologický verifikovaný maligní nádor endometria

- poučení nemocné o rizicích léčby, jejím rozsahu a souhlas pacientky s léčbou

Kontraindikace:

- nesouhlas pacientky s léčbou

Partneři na vstupu:

obvodní lékař, praktický gynekolog, gynekologická pracoviště ambulantní a lůžková, pracoviště jiné odbornosti

- anamnestické vyšetření

- somatické vyšetření a komplexní gynekologické vyšetření dvěma lékaři, včetně vyšetření per rectum, kolposkopie a gynekologické cytologie

- základní biochemické a hematologické vyšetření

- rtg. hrudníku

- UZ pánve a UZ vaginální sondou a UZ ledvin

- další vyšetření fakultativně dle potřeby

Dále pokračuje diagnostický proces vyšetřováním bioptického materiálu získaným :

a) frakcionovanou probatorní kyretáží hradla a těla děložního

b) jiným diagnostickým chirurgickým výkonem (např. excizí metastázy)

c) cílenou cytologií výpotku.

Před chirurgickým výkonem je provedeno předoperační anesteziologické vyšetření (odkaz).

Při potvrzení zhoubného onemocnění uvedený diagnostický proces je ukončen stagingem rozsahu onemocnění (odkaz TNM systém). Diagnostický proces nemá trvat od prvého kontaktu s nemocnou déle než 14 dnů.

Léčba:

Zahrnuje v sobě radikální operační výkon, event. doplněný radioterapií pacientek vhodných k operaci (TIS, T1abc, T2ab, T3a) nebo samostatnou radioterapií pacientek nevhodných k operaci (T3b, T4, M1). M1 není zásadní kontraindikací k operačnímu řešení základního nádoru - nutno postupovat individuálně.

Primární léčba pro zhoubné nádory endometria je buď operace nebo radioterapie, u pacientek s nepříznivými prognostickými faktory pak kombinace obou metod - schéma.

Doplňující léčbou u recidiv či vzdálených metastáz je chemoterapie a hormonální terapie.

Za radikální operaci pro stadium T1a, všechna G a T1b, G1,2 je považována radikální extrafasciální hysterectomie s bilaterální salpingoooforectomií, appendektomií a laváží dutiny peritoneální na cytologické vyšetření. Variantním řešením může být vaginální hysterectomie s bilaterální salpingoooforectomií (BSO) nebo laparoskopicky asistovaná vaginální hysterectomie s BSO.

Stadia T1b G3, T1c pak doplňujeme o následnou pánevní lymfadenektomii, T2b je indikací k operaci dle Wertheima II/III.

Nádory diagnostikované ve stadiu TIS jsou indikovány k prosté abdominální či vaginální hysterectomii s event. ponecháním adnex v závislosti na věku.

V případě, že při primární operaci byla ponechána adnexa a klinický karcinom byl verifikován až z posouzení histologie, je indikována reoperace s provedením BSO.

Nemocná je trvale a doživotně dispenzarizována při minimální frekvenci návštěv 1x ročně na určeném pracovišti (pacientky primárně operované na onkogynekologickém, primárně ozařované na radioterapeutickém).

Sledování nemocné:

Po ukončení primární léčby následuje follow - up

1.-3. rok po stanovení diagnózy každé 3 měsíce

4.-5. rok po stanovení diagnózy každých 6 měsíců

a dále trvale 1x za rok.

Při recidivě následuje další léčba (chemoterapie, hormonterapie)

Náplň vyšetření při dispenzarizaci

obligatorní: standardní kompletní gyn. vyšetření, vč. vyšetření p. rect., kolposkopie, onkol. cytologie, 1x ročně UZ pánve a ledvin, KO, bioch.vyš., vč. renálních fcí

fakultativní: rtg. plic, nádorové markery, CT, NMR

Prognóza:

Prognostické faktory:

- TNM staging

- grading

- histologický typ

Prospektivní randomizované studie potvrzují, že nejlepším prediktorem přežití je omezení nádoru na děložní tělo. Největší vliv na přežití prokazuje hodnocení gradingu (G1,2 versus G3), myoinvaze a přítomnost postižení hrdla. Interval přežití dle kritérií WHO se podle rizikových faktorů pohybuje v intervalu 17%-97%.

1. Endometrial carcinoma in the south of Israel: study of 231 cases. Piura-B; Bar-Dayan-A; Cohen-Y; Yanai-Inbar-I; Glezerman-M J-Surg-Oncol. 1997 Nov; 66(3): 189-95 0022-4790 
2. The role of surgical cytoreduction in Stage IV endometrial carcinoma. Chi-DS; Welshinger-M; Venkatraman-ES; Barakat-RR Gynecol-Oncol. 1997 Oct; 67(1): 56-60 0090-8258 
3. The management of endometrial carcinoma [editorial] [see comments] Irwin-CJ Br-J-Hosp-Med. 1996 Mar 20-Apr 2; 55(6): 308-10 0007-1064 
4. Prognostic characteristics of surgical stage I endometrial adenocarcinoma. Konski-A; Domenico-D; Tyrkus-M; Irving-D; Neisler-J; Phibbs-G; Zeidner-S; Eggleston-W Int-J-Radiat-Oncol-Biol-Phys. 1996 Jul 15; 35(5): 935-40 0360-3016 
5. Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer? [see comments] Owen-P; Duncan-ID Br-J-Obstet-Gynaecol. 1996 Jul; 103(7): 710-3 0306-5456 
6. Endometrial stage I carcinoma treated with surgery and adjuvant irradiation: a retrospective analysis. Boz-G; De-Paoli-A; Innocente-R; Del-Pup-L; Talamini-R; Scarabelli-C; Scozzari-G; Roncadin-M; Franchin-G; Trovo-MG Tumori. 1995 Jul-Aug; 81(4): 256-60 0300-8916 
7. High-dose-rate brachytherapy as the primary treatment of medically inoperable stage I-II endometrial carcinoma. Nguyen-C; Souhami-L; Roman-TN; Clark-BG Gynecol-Oncol. 1995 Dec; 59(3): 370-5 0090-8258 
8. Postoperative radiation therapy in clinical stage I endometrial cancer: corpus, cervical, and lower uterine segment involvement--patterns of failure. Mayr-NA; Wen-BC; Benda-JA; Sorosky-JI; Davis-CS; Fuller-RW; Hussey-DH Radiology. 1995 Aug; 196(2): 323-8 0033-8419 
9. Curative treatment of clinical stage II endometrial carcinoma. Haenggi-W; Gasser-A; Feyereisl-J; Maibach-R; Spoerri-S; Greiner-R; Dreher-E Zentralbl-Gynakol. 1995; 117(4): 207-12 0044-4197 
10. Prognostic factors and treatment outcome for patients with locally recurrent endometrial cancer. Sears-JD; Greven-KM; Hoen-HM; Randall-ME Cancer. 1994 Aug 15; 74(4) 1303-8 0008-543X 
11. Serial serum CA 125 measurements for evaluation of recurrence in patients with endometrial carcinoma. Rose-PG; Sommers-RM; Reale-FR; Hunter-RE; Fournier-L; Nelson-BE Obstet-Gynecol. 1994 Jul; 84(1): 12-6 0029-7844 
12. Pathological stage I endometrial carcinoma: the role for adjuvant radiotherapy. Barhum-M; Stein-M; Ronsenblatt-E; Dale-J; Kuten-A Tumori. 1993 Dec 31; 79(6): 405-9 0300-8916 
13. Optimal variants of treatment of stage I endometrial carcinoma and its choice. Charkviani-TL Eur-J-Gynaecol-Oncol. 1993; 14(2): 154-9 0392-2936 
14. Detection and patterns of treatment failure in 300 consecutive cases of "early" endometrial cancer after primary surgery. Podczaski-E; Kaminski-P; Gurski-K; MacNeill-C; Stryker-JA; Singapuri-K; Hackett-TE; Sorosky-J; Zaino-R Gynecol-Oncol. 1992 Dec; 47(3): 323-7 0090-8258 
15. Endometrial carcinoma in patients aged 75 years or older: outcome and complications after postoperative radiotherapy or radiotherapy alone. Huguenin-PU; Glanzmann-C; Hammer-F; Lutolf-UM Strahlenther-Onkol. 1992 Oct; 168(10): 567-72 0179-7158 
16. Surgical pathological staging of endometrial carcinoma and results of treatment. Maneschi-M; Maneschi-F; Geraci-P; Licata-MD; Serruto-A; Attanasio-P; Curcio-P Eur-J-Gynaecol-Oncol. 1992; 13(1 Suppl): 30-5 0392-2936 
17. Postoperative radiotherapy and surgery in stage I endometrial carcinoma: a 10-year experience. Boz-G; De-Paoli-A; Innocente-R; Talamini-R; Scarabelli-C; Scozzari-G; Trovo-MG Tumori. 1998 Jan-Feb; 84(1): 52-6 0300-8916 
18. The role of routine pelvic lymph node sampling in patients with stage I endometrial carcinoma: second thoughts. Bar-Am-A; Ron-IG; Kuperminc-M; Gal-I; Jaffa-A; Kovner-F; Wigler-N; Inbar-M; Lessing-J Acta-Obstet-Gynecol-Scand. 1998 Mar; 77(3): 347-50 0001-6349 
19. Practice guidelines: uterine corpus--endometrial cancer. Society of Gynecologic Oncologists Medical Practice Committee. Oncology-Huntingt. 1998 Jan; 12(1): 122-6 0890-9091