Prevence, DIAGNOSTIKA A LÉČBA ERYTROCYTÁRNÍ ALLOIMUNISACE V TĚHOTENSTVÍ
Moderní gynekologie
a porodnictví, vol. 7, číslo 2, únor 1998, s.7 - 20
Screening
vrozených vad v graviditě
Calda, P.
Cíl primárního
screeningu.
Vrozené vady provázejí 3 -5% všech
diagnostikovaných těhotenství. Cílem primárního screeningu je identifikace
těhotenství s vyšším risikem vrozené vady a poskytnutí cílené prenatální
diagnostiky. Screeningové vyšetření sice nedokáže určit, zda je plod skutečně
postižen, ale pomůže zúžit okruh těhotných s vyšším risikem vady.
Podmínky
provádění primárního screeningu:
1.Vyhledávací test musí být jednoduchý
a snadno proveditelný. 2.Test musí mít vysokou sensitivitu a specifitu.
Ideální test by detekoval 100% vrozených vad (100% sensitivita) a byl by
negativní u všech nepostižených těhotenství (100% specifita). Ve vztahu
k jednotlivé pacientce by měl mít lékař 100% jistotu, že při positivním
nálezu je plod skutečně postižen (100% positivní prediktivní hodnota) a
že při negativním nálezu postižen není (100% negativní prediktivní hodnota).
Doposud však žádný takový test neexistuje a nejlepší screeningové testy
se optimu jen přibližují. 3. Screeningový test musí být ekonomicky únosný
pro veřejný zdravotnický systém, má-li být dostupný všem těhotným. 4. Screeningový
test musí být bez vedlejších negativních vlivů na matku i plod. 5. Provádění
testu nesmí být spojeno s nepříjemnými pocity či bolestí.
Screeningové
programy
V současnosti neexistuje žádný univerzální
screeningový test, který by byl schopen odhalit všechny druhy možného postižení
plodu. V praxi jsou proto využívány různé druhy testů, které se navzájem
doplňují. Jsou to: screening chromozomálních aberací (věk matky,
anamnestické údaje), biochemický screening (alfafetoprotein, lidský
choriový gonadotropin, volný estriol - výběr těhotných s vyšším risikem
chromozomálních aberací, otevřených defektů neurální trubice a stěny břišní),
ultrazvukový screening (malformace, ultrazvukové markery chromozomálních
aberací), imunologický screening (detekce asymptomatických infekcí),
screening
dědičných onemocnění (detekce heterozygotů a presymptomatických nosičů).
Screening
chromozomálních aberací
Nejčastější chromozomální aberací a
také nejčastější příčinou vážné vrozené mentální retardace je Downův syndrom,
dříve označovaný jako mongolismus. Je i nejstarší přesně ohraničenou jednotkou:
byl vyčleněn v roce 1866 ze všech zdánlivě jednotných forem oligofrenie
anglickým lékařem Langdonem Downem - proto i jeho pojmenování. Postihuje
asi jedno dítě z tisíce narozených ve většině světových populací. Pokud
se neprovádějí antenatální diagnostická vyšetření a terapeutické aborty,
pohybuje se výskyt mezi 13 až 15 na10 000 porodů.
Příčina Downova syndromu je známa až
od roku 1959 zásluhou trojice francouzských badatelů, kteří zjistili u
postižených jeden nadpočetný chromozom ve všech buňkách. Jde o tzv. malý
akrocentr, autozom číslo 21.
Jedinci s Downovým syndromem se dnes
dožívají v průměru 60 let. Onemocnění je spojeno s malformacemi srdce,
trávicího ústrojí, očí a uší a u většiny přežívajících se vyvinou časem
patologické změny na mozku, které jsou typické pro Alzheimerovu nemoc.
Z hlediska etiologie je velmi zajímavé, že umístění genu pro familiární
výskyt Alzheimerovy choroby a amyloid, který se nachází v mozku postižených
touto chorobou, je na chromozomu 21. A právě tři kopie 21. chromozomu jsou
typické pro Downův syndrom.
Dalšími klinicky závažnými chromozomálními
aberacemi jsou trizomie 18, Edvardsův syndrom (výskyt 1:3500 novorozenců)
a trizomie 13, Patauův syndrom( výskyt 1:5000 novorozenců)
Je několik způsobů, jak ještě před
narozením vyhledávat a posléze diagnostikovat plody s trizomií 21. Spolehlivě
lze však dosud onemocnění plodu Downovým syndromem prokázat pouze invazivním
vyšetřením, jako je amniocentéza či biopsie choria. Tato vyšetření nemohou
být provedena u všech těhotných žen pro nebezpečí poškození plodu a pro
vysoké náklady.
Obecně lze provádět operaci či jakýkoliv
zákrok pouze tehdy, pokud risiko zákroku není vyšší než risiko vlastního
onemocnění. Uvažujeme-li např. s 0.5-1% risikem komplikací u amniocentézy,
nejběžnějšího způsobu stanovení chromozomální výbavy plodu (karyotypisace),
můžeme amniocentézu provádět pouze u těhotných, kde risiko narození trizomického
dítěte je vyšší než 1:200 ( 0.5%). Opačně, pokud bychom tento zákrok prováděli
u všech těhotných (při předpokládaném počtu 0.5-1% komplikací) došlo by
jen v naší republice k potratu 500 - 1000 zcela zdravých plodů. Další důvod,
proč nelze provést invazivní vyšetření všem těhotným je ekonomická nákladnost
- vyšetření 120 000 těhotných by stálo přibližně 600 milionů korun. Proto
provádíme tzv. screening, vyhledávání žen se zvýšeným risikem.
Graf
1
Věk
matky
Donedávna byl jedinou dostupnou screeningovou
technikou výběr žen s pokročilým věkem. Risiko porodu dítěte s Downovým
syndromem s mateřským věkem výrazně vzrůstá (Graf 1). 35 letá žena bude
mít v době očekávaného porodu risiko narození dítěte s Downovým syndromem
1:380. Risiko je o něco vyšší v polovině těhotenství (v tomto případě 1:300),
vzhledem k vyšší frekvenci potratů u těhotenství s Downovým syndromem.
Ve 45 letech se rodí již každé 28. dítě s morbus Down. Jestliže měla žena
v předcházejícím těhotenství nedědičnou trizomii 21, risiko nadále závisí
na věku matky (odhadováno z risika specifického pro věk matky přičtením
0.34% risika v termínu, resp. 0.42% risika v polovině těhotenství). Jestliže
se v předchozím těhotenství jednalo o dědičný případ Downova syndromu,
risiko postižení převyšuje veškeré věkově specifické pravděpodobnosti postižení.
Vedle zvýšeného risika trizomie 21
stoupá i risiko dalších tzv. aneuploidií, jako je trisome 18 (Edwardsův
syndrom, 47,+18), trizomie 13 (Pattaův syndrom, 47+ 13) oproti průměrné
populaci. Mezi 16.-18. týdnem má 35 letá žena 2.2% risiko ( 22 z 1000)
nálezu abnormálního karyotypu u plodu.
Samotná věková indikace je tedy dostatečným
důvodem k doporučení chromozomálního vyšetření plodu. Pomocí věkového kriteria
se, bohužel, podaří diagnostikovat jen asi 20% všech trizomických plodů,
protože jen 5-7% žen rodí po 35 roku věku. Většina tj. 70-80% trizomických
dětí se rodí ženám s nízkým individuálním risikem, mladším 35 let.
Dalším problémem se screeningem na
základě věku matky se jeví neochota starších žen k prenatální invazivní
diagnostice. Starší žena může odmítnout nést risiko amniocentezy či odběru
choria, protože se může jednat o její poslední těhotenství, zejména otěhotněla-li
po léčbě sterility či nepovažuje-li ukončení těhotenství za akceptovatelné
z důvodů náboženských. U nás je zatím procento odmítnutí vyšetření 5-10%,
ale Youings uvádí ve své studii až 50%. Nedostatky screeningu vycházejícího
z věkového risika by měl částečně odstranit tzv. biochemický screening.
U žen starších 35 let může mít dvojí efekt: risiko aneuploidie výsledkem
biochemického screeningu buď ještě naroste nebo naopak dojde k jeho snížení.
Při zvýšení risika je to další argument pro ženu váhající o podstoupení
invazivního vyšetření. Snížení risika by nemělo vést k odmítnutí karyotypizace,
ale může mít positivní psychologický vliv na těhotnou, která beztak vyšetření
odmítá.
Biochemické
markery
V polovině 80. let byla nalezena souvislost
mezi výskytem fetální trizomie 21 a nízkými hladinami mateřského sérového
alfafetoproteinu (MS-AFP)(Merkatz a spol.), zvýšenými hladinami lidského
choriového gonadotropinu (hCG)(Bogart a spol.) a nízkými hladinami sérového
nekonjugovaného estriolu (uE3) (Canick a spol.) Následně bylo spočítáno,
že navrženým postupem, kombinujícím mateřský věk s biochemickými hodnotami
MS-AFP, hCG a uE3, se podaří namísto 30% diagnostikovat až 60% všech plodů
s trizomií 21. Při tomto postupu je 5-7% vyšetřených žen screening positivních
(risiko vyšší než 1:270) a je jim doporučena amniocentéza (Wald a spol.).
Praktický postup při biochemickém screeningu trizomie je uveden na tabulce
č. 2. Aplikací kombinovaného biochemického screeningu se podařilo zvýšit
procento detekovaných aneuploidií ve všech věkových kategoriích. Také se
zvýšila výtěžnost diagnostických amniocentéz: při jednoparametrovém screeningu
(alfafetoprotein) byl počet detekovaných abnormalit u plodu 1na 85 amniocentéz,
při dvou , resp. tříparametrovém screeningu (AFP, hCG,
m
E3) 1:50.
Vedle možnosti detekce Downova syndromu
a trizomie 18 u plodu umožňuje rutinní biochemické vyšetřování mateřského
séra ve II.trimestru i antenatální detekci otevřených defektů neurální
trubice (spina bifida, gastroschisis, omfalocele). Velmi nízké hladiny
m
E3 mohou provázet deficienci steroidní sulfatázy, která je biochemickým
defektem u x-vázané ichtiosy.
Provádění biochemického screeningu
má několik podmínek, které musí být bezpodmínečně dodrženy. V opačném případě
je pacientka zbytečně zatěžována jak odběrem krve, tak i psychicky.
1. Datování těhotenství- nejčastější
mylná interpretace biochemického screeningu. Hodnoty AFP, hCG a volného
estriolu se v průběhu těhotenství mění a jejich správná interpretace vyžaduje
znát skutečnou délku gravidity. Nejlépe je ověřit gestační stáří dle ultrazvukového
nálezu v prvém trimestru.
2. Hmotnost těhotné. Laboratoři musí
naměřené hodnoty korelovat s aktuální hmotností těhotné.
3. U dvojčat a diabetiček na insulinu
je třeba provést korekci a výsledek screeningu nutno interpretovat opatrně
4. Laboratorní zpracování vzorku. Měli
bychom žádat vyšetření biochemického screeningu pouze od laboratoří, které
jsou schopny splnit tyto podmínky: výsledek vyšetření do 7 dnů, dostatečný
počet vyšetření, udávání výsledků v násobcích mediánu (MoM) a interpretace
naměřených hodnot do podoby výsledného risika trizomie, resp. otevřeného
defektu neurální trubice. Laboratoř by měla úzce spolupracovat s oddělením
prenatální diagnostiky a lékařské genetiky. O výsledcích své práce,
tj. sensitivitě a specifitě svých vyšetření by měla pravidelně referovat
(alespoň 1x ročně). Např. v Praze je kolem 10 000 porodů a nevidím v současnosti
prostor pro více jak 4 kvalitně pracující laboratoře.
5. Biochemický screening musí provádět
lékař, který je dokonale obeznámen s problematikou a který je v úzkém kontaktu
s oddělením prenatální diagnostiky a lékařské genetiky.
Hledání dalších markerů pokračuje,
jsou rozporuplné zprávy o rakovinném antigenu-125 (CA-125), volné
beta a alfa podjednotce lidského choriového gonadotropinu v kombinaci s
AFP a estriolem (aktivita volného beta hCG klesá v závislosti na čase,
takže musí být zpracován ihned po odběru)(Spencer). Nejslibnější se zdá
být mateřský sérový plasmatický protein A (MS-PAPP-A), stanovený v I. trimestru
gravidity, jehož hodnoty jsou snížené u těhotných s trizomickým plodem
. Zatím málo zpráv je o diméru inhibinu A. Ve II trimestru by jeho sérová
hladina u matky s plodem postiženým trizomií 21 měla být zvýšena. Využití
tohoto markeru by mělo zvýšit detekční účinnost screeningu na 75%.
Dodatečně se zjistilo, že v praxi je
provádění biochemického screeningu velkým problémem. Vedle již zmíněných
technických podmínek, které musí být dodrženy, aby bylo dosaženo hodnotitelných
výsledků, je test velkou psychickou zátěží pro těhotné. Tento aspekt
byl při zavádění biochemického screeningu podceněn. Těhotná většinou
buď není seznámena s podstatou testu nebo jeho smysl nechápe. Lékař často
zaměňuje výsledek testu diagnostického, který přímo ukazuje na přítomnost
choroby, s výsledkem testu screeningového, který pomáhá jen vyčlenit skupinu,
v tomto případě žen, s vyšším risikem postižení plodu.
Defekty
neurální trubice a stěny břišní
Současně s diagnostikou aneuploidií
lze biochemického screeningu využít k detekci defektů neurální trubice
(NTD) a stěny břišní (AWD). Mateřský sérový screening mezi 16-18. týdnem
gravidity může dosáhnout sensitivity až 83%, specifity až 98%, ale pouze
za předpokladu, že je součástí dobře organisovaného programu. Vzhledem
k současné kvalitě ultrazvukových přístrojů by se mohl zdát AFP-screening
již zbytečným. V praxi je však situace taková, že většina gynekologů nemá
dostatečně kvalitní přístroje a dostatek zkušeností ke spolehlivé detekci
NTD a AWD. Biochemický screening je proto pojistkou pro ty případy, kdy
ultrazvuková diagnostika selže.
Efekt screeningu na incidenci defektů
neurální trubice a stěny břišní závisí na tom, zda jsou detekované plody
skutečně potraceny. AFP screening v mateřském séru je doporučen u žen s
nízkým risikem pouze pokud je součástí screeningového programu, jehož součástí
jsou všechny navazující diagnostické služby (specialisované ultrazvukové
vyšetření, genetické poradenství). ®eny se zvýšeným risikem postižení plodu
by měly vyhledat genetickou konsultaci ještě před plánovaným otěhotněním.
Považuje se za prokázané, že prekoncepční suplementace kyselinou listovou
snižuje incidenci defektů neurální trubice u těhotenství s nízkým risikem
o 40-60%. Všechny ženy v reprodukčním věku by měly zvýšit příjem kyseliny
listové na 0.4 mg/den počínaje 1 měsícem před plánovaným početím a konče
začátkem druhého trimestru.
Dříve než je těhotné odebrána krev
na biochemický screening, měla by být srozumitelně seznámena se smyslem
vyšetření. A protože test je positivní v 5-7% případů, není zanedbatelné,
že při špatné informovanosti těhotné může dojít k iatrogenně vyvolanému
psychickému stresu z obav o normální průběh těhotenství. I přes tyto nedostatky
je biochemický screening aneuploidií zatím nenahraditelnou alternativou
pro ženy mladší 35 let a je nepostradatelný v detekci defektů neurální
trubice a stěny břišní.
Biochemický
screening v I. trimestru
Nedostatkem biochemického screeningu
ve II. trimestru je také to, že jeho výsledky jsou k disposici až v poměrně
pokročilých fázích těhotenství a případné ukončení gravidity je pro těhotnou
velkou zátěží. Několik posledních let je věnováno intensivnímu hledání
dalších markerů, které by již v I. trimestru umožnily detekci těhotenství
postižených aneuploidií, resp. defekty neurální trubice a stěny břišní.
Nejslibnější se zdá být mateřský sérový
těhotenský placentární protein- A (MS-PAPP-A- maternal serum Pregnancy-associated
plasma protein A), stanovený v I. trimestru gravidity. Tento velký glykoprotein
je produkován převážně trofoblastem během těhotenství a uvolňován do mateřské
cirkulace. Jeho biologická funkce není dosud známa. U plodů s Downovým
syndromem je hladina PAPP-A před 14. týdnem gravidity snížena. Dalšími
potencionálními biochemickými markery použitelnými již v prvém trimestru
se zdají být volná b
podjednotka hCG, močový beta core hCG (metabolický produkt hCG). Zvýšení
močového beta core hCG > 2 MOM může také provázet fetální aneuploidie.
Nejlepších výsledků se dosahuje kombinací jednotlivých metod.
Ultrazvukové
markery chromozomálních aberací
Většina plodů s chromozomálními abnormalitami
má vnější nebo vnitřní morfologické změny, které lze rozpoznat při cíleném
ultrazvukovém vyšetření. Tyto změny mohou být buď vysloveně patologické
(srdeční vada, omfalocele), nebo se jedná o markery, odchylky, provázející
určitou chromozomální aberaci (oligohydramnion, šíjové ztluštění)(Tabulka
2, Tabulka 6)
Ve studii 2086 plodů, u kterých byl
stanoven prenatálně karyotyp pro přítomnost ultrazvukových markerů anebo
růstové retardace byly zjištěny chromozomální změny ve 301 případech (14%).
Ultrazvukové markery vedly k diagnose trizomie 18 ve spojení s hlavou tvaru
jahody, cystami chorioideálního plexu, rozštěpem rtu, mikrognatií, srdečními
defekty, exomphalem, malformacemi rukou a nohou a růstovou retardací. Druhá
nejčastější se vyskytla trizomie 21, provázená edémem šíje, macroglosií,
atriventrikulárním septálním defektem, mírnou hydronefrosou, a klinodaktilií.
Třetí nejčastější se vyskytla triploidie provázená časným rozvojem těžké
asymetrické růstové retardace, ventrikulomegalie, syndaktilie a vzácně
molárně změněné placenty. Turnerův syndrom byl provázen šíjovým cystickým
hygromem, generalisovaným edémem, brachycefalií a srdečními defekty. Trizomie
13 byla provázena holoprosencefalií, rozštěpem rtu, srdečními vadami, hydronefrosou,
polydaktilií, překrývajícími se prsty a pedes equinovares.
Tabulka
2 Biochemický screening trizomie 21 v I.trimestru gravidity |
Kombinace: |
Hladina PAPP-A (î
) (pregnancy associated plasma protein A) |
Mateřský věk |
Hladina volné b
podjednotky hCG (i
) |
= sensitivita 79% v 8-12.
týdnu gestace |
K nověji studovaným markerům patří
měření cysterny magny, frontothalamického rozměru, zjištění "hlavy ve tvaru
jahody" (oploštění occiputu a zúžení frontální partie hlavy dobře patrné
v suboccipitobregmatickém pohledu), zvýšené echogenity střevního obsahu,
zkrácení humeru a délky ucha při trizomii. Poslední jmenovaný marker, délka
ucha plodu, při poměru naměřeném ku očekávanému <0.8 má 75% sensitivitu,
98% specifitu, při 8.5% positivní prediktivní hodnotě v neselektované populaci.
Obecně je nutno se na markery dívat s nadhledem, ale při vyjádření podezření
z aneuploidie je vždy na místě karyotypisace .
U jednotlivých markerů jsou často protichůdné
zprávy, jako například u cysty chorioidálního plexu. Ta se vyskytuje u
2,5% těhotenství ve druhém trimestru a většinou spontánně mizí. Zvýšený
výskyt cysty chorioideálního plexu je dokumentován u trizomie 18. V souvislosti
s detekcí jednoho dítěte s trizomií 18, které přežije pět měsíců, dojde
k potratu 25 zcela normálních plodů jako důsledek 1% risika amniocentézy.
Detekce trizomie 18 je z tohoto pohledu rozporuplná.
Ultrazvukové
markery aneuploidií v I.trimestru
Přítomnost fetální šíjové translucence
v I. trimestru je spojena s více jak desetinásobnou pravděpodobností chromozomální
aberace, risiko výskytu chromozomální aberace stoupá se zvětšováním translucence
. Dle Nicolaidese a spol. šíjové ztluštění více nebo rovno 3 mm bylo zjištěno
u 86% trizomických a u 4.5% chromozomálně normálních plodů. (Tabulka 3)
Při 5% falešné positivitě se předpokládá 85% detekční účinnost, což je
více než při standardním biochemickém screeningu ve II. trimestru. Brambatti
a spol. uvádí, že kombinace sníženého mateřského sérového PAPP-A, mateřského
věku a zvýšeného free beta hCG dosahuje detekční účinnosti 78.9% (64.9-92.8)
těhotenství s aneuploidií mezi 8-12.týdnem . (Tabulka 2)
Tabulka
3 Ultrazvukový screening chromozomálních aberací v I.trimestru gravidity |
šíjové ztluštění >nebo=
3 mm u trizomie 21 (sensitivita 75%, falešná positivita < 5%) |
- vyžaduje zkušeného a
zaškoleného ultrasonografistu, velmi dobré technické vybavení (vaginální
sondu) |
Kritické hlasy ke screeningu v I. trimestru
v neselektované populaci varují před opuštěním standardních technik ve
II. trimestru, jejichž účinnost a problematika je v současnosti dobře propracovaná.
Ve studii 1127 těhotných mezi 8-13. týdnem mělo šíjové ztluštění více nebo
rovno 3 mm sedm plodů (6%). Jen dva z nich měly abnormální karyotyp (jeden
trizomii 21, jeden trizomii 18). V této skupině bylo diagnostikováno celkem
pět abnormálních karyotypů amniocentézou ve II. trimestru: 3 trizomie 21,
2 trizomie 18), vždy u matek se zvýšeným věkovým risikem (> nebo = 39 let).
V roce 1993 se v ČR narodilo 91 dětí
s Downovým syndromem. Kdyby neexistovala prenatální diagnostika, narodilo
by se jich o 47 více. Záleží na rozhodnutí každé těhotné, zda podstoupí
doporučované prenatální diagnostické vyšetření. My můžeme nabídnout provedení
prenatální diagnostiky všem ženám se zvýšeným risikem postižení plodu,
vyjádřeným a» již na základě anamnesy, věkového, biochemického či ultrazvukového
screeningu. Narození dítěte postiženého těžkou mentální retardací je nesdělitelnou
zkušeností v životě rodiny, která se s nepřízní osudu vyrovnává jen velmi
obtížně. Děti, které jsou vychovávány doma ve spolupráci se specialisovanými
centry, mají lepší naději na úspěšnou integraci. Horší prognózu mají trizomici
vychovávaní od narození v ústavech. Komplexní péče o trizomiky po porodu
a pomoc jejich rodičům ve zvládnutí nelehké situace se sice zlepšuje, vyžaduje
však větší míru tolerance a pochopení jak v postižených rodinách, tak i
ve společnosti. Vzorem nám může být stav integrace trizomiků v evropských
západních zemích. Nelze očekávat, že v blízké budoucnosti se podaří zcela
vyřešit primární prevenci Downovy choroby, takže vedle sebeúspěšnější prenatální
diagnostiky bude stát i stejně důležitá adekvátní péče o narozené trizomiky.
(Tabulka 4)
Tabulka
4 Klinická charakteristika hlavních autosomálních trizomií (dle Drugana)
|
Trizomie
21 |
Trizomie
18 |
Trizomie
13 |
Incidence |
1/660 |
1/3500 |
1/5000 |
CNS |
hypotonie,
mentální retardace, chabý Moorův reflex |
hypertonie,
mentální retardace |
holoprosencefalie,
mentální retardace, křeče, hluchota |
Craniofaciální |
Brachycefalie,
mikrocefalie, |
mikrognacie,malformované
nízko nasedající uši |
mikrocefalie,rozštěp
rtu a patra, abnormální helixy |
Ruce |
Krátké metakarpy,
falangy, “opičí rýha” |
překřížené
prsty, klinodaktylie |
polydaktilie,
campodaktilie, “opičí rýha” |
Noha |
plantární rýha |
pedes equinovares,
chodidlo tvaru “houpacího křesla” |
chodidlo tvaru
“houpacího křesla” |
Srdeční
vady |
40% (VSD, PDA,
společné atrium,ASD) |
>50% (VSD,
ASD, PDA, krátké sternum) |
80% (VSD, PDA,
ASD, dextroposice) |
Genitál |
Hypogonadismus |
Cryptorchismus |
Cryptorchismus,
uterus bicornis |
Ostatní |
duodenální
atresie, T-E fistula, Fallotova tetráda |
Hernie, omphalocele,
renální anomalie, jedna umbilikální artérie |
Hernie, ledvina
-podkovovitá, polycystická, ektopická, |
Ztráty in
utero |
30% |
50-70% |
50-70% |
Roční přežívání |
|
10% |
18% |
Průměrná
délka života |
30-50 let |
0 |
0 |
Tabulka
5 Ultrazvukové markery chromozomálních aberací
Marker |
Stáří
těhotenství v době záchytu (týden) |
Brachycefalie |
23 |
(17 - 38) |
Hlava
tvaru jahody |
24 |
(16 - 39) |
Mikrocefalie |
22 |
(18 - 37) |
Ventriculomegalie |
23 |
(16 - 38) |
Holoprosencefalie |
22 |
(17 - 36) |
Cysta
chorioideálního plexu |
21 |
(16 - 38) |
Cysta
fossae poster. |
22 |
(16 - 38) |
Rozštěp
rtu |
22 |
(17 - 37) |
Mikrognatia |
23 |
(17 - 37) |
Makroglosia |
24 |
(22 - 37) |
©íjový
edém |
21 |
(16 - 38) |
Cystický
hygrom |
19 |
(16 - 35) |
Hydrops |
26 |
(16 - 39) |
Diafragmatická
hernie |
21 |
(17 - 38) |
Srdeční
vady |
23 |
(17 - 39) |
Exomfalos |
21 |
(16 - 39) |
Duodenální
atresie |
32 |
(22 - 36) |
Esofageální
atresie |
27 |
(20 - 37) |
Vady
ledvin |
22 |
(16 - 40) |
Vady
končetin |
23 |
(16 - 40) |
Růstová
retardace |
28 |
(17 - 39) |
Literatura
Aitken, D. A.,Wallace, E. M., Crossley,
J. A., Swanston, I. A., van Pareren, Y., van Maarle, M., Groome, N. P.,
Macri, J. N., Connor, J. M. (1996) Dimeric inhibin A as a marker for Down's
syndrome in early pregnancy. N. Engl. J. Med. 334, s.1231-1236
Awwad, J. T., G. B. Azar, K. S. Karam
& K. H. Nicolaides (1994) Ear length: a potential sonographic marker
for Down syndrome. Int J Gynaecol Obstet, 44, s. 233-8
Bahado-Singh R., O., Wysse, L., Dorr,
M., A. et al.: Fetuses with Down syndrome have dysproportionately shortened
frontal lobe dimensions on ultrasonographic examination. Am. J. Obstet.
Gynecol. 167, 1992, s. 1009-1014
Bartels, I. , Caesar J., Sancken.U.
(1994) Prenatal detection of X-linked ichthyosis by maternal serum screening
for Down syndrome. Prenat Diagn14, s. 227-229
Bersinger, N. A., Zakher, A., Huber,
U., Pescia, G., Schneider, H.(1995) A sensitive enzyme immunoassay for
pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A): a possible first trimester
method of screening for Down syndrome and other trisomies. Arch Gynecol
Obstet 256, s.185-192
Bewley, S., L. J. Roberts, A. M. Mackinson
& C. H. Rodeck (1995) First trimester fetal nuchal translucency: problems
with screening thegeneral population. 2. Br J Obstet Gynaecol 102 s. 386-388
Bogart, M.H., Pandian, M., R., Jones,
O., W.: Abnormal maternal serum chorionic gonadotropin levels in pregnancies
with chromosome abnormalities. Prenat. Diagn. 7, 1987, 623-630
Brambati, B. Tului, L. Bonacchi, I.,
K. Shrimanker, Y. Suzuki & J. G. Grudzinskas(1994) Serum PAPP-A and
free beta-hCG are first-trimester screening markers for Down syndrome.
Prenat Diagn 14: 1043-1047
Brambattt, B., Tului, L., Bonacchi
I., Shrimanker, K., Suzuku, Y., Grudzinskas, JG (1994) Serum PAPP-A and
free beta core HCG are first trimester screening markers for down Syndrome.
Prenat Diagn 14,11, 1043-7
Canick, J. A., L. H. Kellner, D. N.
Saller, G. E. Palomaki, R. P. Walker & Osathanondh, R. (1995) Second-trimester
levels of maternal urinary gonadotropin peptide in Down syndrome pregnancy.
Prenat Diagn 15: 739-744
Canick, J., A., Knight, G., J., Palomaki,
G., E. et al.: Low second trimester maternal serum unconjugated oestriol
in pregnancies with Down s syndrom. Br.J. Obstet. Gynecol. 95, 1988, s.
330- 333
Cuckle, H., Lilford, R., J.: Pregnancy
associated plasma protein A in Down s syndrom. ( letter). BMJ 305, 1992,
s. 425
Donnenfeld A. E. (1995) Prenatal sonographic
detection of isolated fetal choroid plexus cysts: should we screen for
trisomy 18? J Med Screen 2 s. 18-21
Hecher, K., Snijders, R., Nicolaides,
K.: Screening for fetal chromosomal abnormalities by maternal serum viochemistry
and ultrasound examination of fetal morphology, Curr Opin Obstet Gynecol,
5,1993, 170-178
Macintosh, M. C., B. Brambati, T. Chard
& J. G. Grudzinskas(1995) Crown-rump length in aneuploid fetuses: implications
for first-trimester biochemical screening for aneuploidies. Prenat Diagn
15 s. 691-694
Merkatz, I.,R., Nitowsky, H., M., Macri,
J.,N., Johnson, W., E.: An association between low maternal serum alfa-fetoprotein
and fetal chromosomal abnormalities. Am. J. Obstet. Gynecol. 148, 1984,
s. 886- 894
Nicolaides, K. H., M. L. Brizot &
R. J. Snijders(1994) Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for
fetal trisomy in the first tri-mester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol
101, s.782-6
Nicolaides, K., H., Azarge, G., Byrne,
D. et al.: Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal
defects in first tri-mester of pregnancy. BMJ 304, 1992, s. 867- 869.
Nicolaides, K., H., Salvesen, D., Snijders,
R., J., M. et al.: Strawberry - shaped skull in fetal trisomy 18. Fetal.
Diagn. Ther. 7, 1992, s. 132- 137
Nicolaides, K., H., Snijders, R., J.,
M., Gosden, R., J., M. et al.: Ultrasonographically detectable markers
of fetal chromosmal abnorma-lities. Lancet, 340, 1992, s. 704 - 707
Nicolaides, K., H., Snijders, R., J.,
M., Gosden, R., J., M. et al.: Ultrasonographically detectable markers
of fetal chromosmal abnorma-lities. Lancet, 340, 1992, s. 704 - 707
Nyberg, D., A., Mahony, B., S., Hegge,
F., N. et al.: Enlarged cisterna magna and the Dandy-Walker malformation:
factors associated with chromosome abnormalities. Obstet. Gynecol. 77,
1991, s. 436- 442
Palomaki, G.E., Haddow, J.E., Knight
et al. (1995) Risk-based prenatal screening for trisomy 18 using alpha-fetoprotein,
unconjugated oestriol and human chorionic gonadotropin. Prenat Diagn 15,
s. 713-723
Pandya, P. P., R. J. Snijders, S. P.
Johnson, M. De Lourdes Brizot & K. H. Nicolaides(1995) Screening for
fetal trisomies by maternal age and fetal nuchal translucency thickness
at 10 to 14 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol 102, s.957-962
Pařízek, A., Calda P.: Alfafetoprotein
a diagnostika vrozených vývojových vad, Gynekolog, 1993, č. 2, s 60-63
Periodic health examination, 1994 update
(1994) 3. Primary and secondary
prevention of neural tube defects.
Canadian Task Force on the Periodic Health Examination Can Med Assoc J
151,s. 159-166
Rotmensch, S., Luo, J., S., Liberati,
M. et al.: Fetal humeral lentgh to detect Down syndrome. Am. J. Obstet.
Gynecol. 166, 1992, s. 1330- 1334
Scioscia, A., L., Pretorius, D., H.,
Budorick, N., E. et al.: Second trimester echogenic bowel and chromosomal
abnormalities. Am. J. Obstet. Gynecol. 167, 1992, s. 889- 894.
Spencer, K., Macri, J., N.: Early detection
of Downs s syndrome using free beta human choriogonadotropin. An. Clin.
Biochem. 29, 1992, s. 349- 350
Spencer,K, Mallard, A. S., Coombes,
E. J., Macri, J. N. (1993) Prenatal screening for trisomy 18 with free
beta human chorionic gona-dotrophin as a marker. BMJ 307, s. 1455-8
Wald, N., J., Cuckle, H., S., Densem,
J., W. et al.: Maternal screening for Down syndrome in early pregnancy.
BMJ 297, 1988, s. 883- 887
Wald, N., J., Kennard, A., Densem,
W., J.: Antenatal maternal serum screening for Down s syndrome: Results
of a demonstration project. BMJ 305, 1992, s. 391-394
Wald, N., J., Kennard, A.: Prenatal
biochemical screening for Down syndrome and neural tube defects. Cur.Opin.
Obstet. Gynecol. 4, 1992, s. 302-397
Wald, N., Stone, R., Cuckle, H., S.
et al.: First trimester concentrations of pregnancy associated plasma protein
A and placental protein 14 in Down´s syndrome. BMJ 305, 1992, s. 28
Youings, S., Gregson, N., Jones, P.:
The efficacy of maternal agae for screening for Down s syndrome in Wessex.
Prenat. Diagn. 11, 1991, s. 419- 425