GYNSTART

Přihláška na SAR 2004

Mezinárodní symposium asistované reprodukce (22. - 23.10 2004, Hotel S.E.N., Senohrady u Prahy

* Jméno
* Přijmení
Firma
Titul:

Korespondenční adresa
* Ulice
* Město
* PSČ
* tel.
fax
mobil
* email
Fakturační adresa:
Firma
Ulice
Město
PSČ
IČ
DIČ
Banka
* Bankovní spojeni	Jsem členem sekce AR ČGPS a uhradím účastnický poplatek ve výši 819,- kč Nejsem členem sekce AR ČGPS a uhradím účastnický poplatek ve výši 1029,- kč Hotově na místě o 210,-kč dražší Na základě zálohové faktury na účet ČSOB 154119880/0300 (platby poukazujte s variabilním symbolem čísla faktury)

Mám zájem o aktivní účast a preferuji:
ústní prezentace
poster
bez preference

Závazně objednávám ubytování na jednu noc (22. - 23.10.2004)
Ubytování	Hotel S.E.N dvoulůžkový pokoj 3950 ,-kč dependance hotelu S.E.N jednolůžkový pokoj 2950 ,-kč motel Ježkov dvoulůžkový pokoj 1155 ,-kč jednolůžkový pokoj 630 ,-kč třípokojová chata 3150 ,-kč doupokojová chata 2100 ,-kč
Všechny ceny jsou včetně DPH
Prosím ubytovat spolu s:

Ubytování Vám bude rezervováno do 30/9/2004, pokud do této doby nedojde k úhradě, bude rezervace zrušena. Ubytování prosím plaťte na základě zaslané zálohové faktury, použijte číslo faktury jako variabilní symbol.