Doporučené postupy v léčbě kardiovaskulárních onemocnění v graviditě – aktualizované doporučení Evropské společnosti pro kardiologii

Se stále rostoucím věkem gravidních narůstá i počet žen kardiovaskulárními onemocněními v graviditě. Od posledního vydání doporučení, které bylo publikováno v roce 2012, došlo k novým změnám v diagnostických možnostech a taktéž k novým terapeutickým možnostem.

Nicméně léky, které mohou být prospěšné pro léčbu matky mohou vést k poškození plodu a pokud se hledí na ochranu plodu, může být léčba matky suboptimální a tím i ohrožující pro její život. Z tohoto důvodu jsou uvedená doporučení úrovně C.

Z časopisu European Heart Journal je volně ke stažení celé, obsáhlé doporučení zabývající se různými diagnózami srdečních onemocnění. Z praktického hlediska uvádíme pouze doporučení pro léčbu hypertenze a tromboembolické nemoci, protože představují nejčastější možné komplikace gravidity.

Během gravidity dochází ke změnám v kardiovaskulárním aparátu, aby mohl vyhovět zvětšeným metabolickým nárokům ze strany matky i plodu. Do 32. týdně těhotenství dochází k 1,5násobnému zvětšení plasmatického objemu a srdečního výdeje. Téměř 75 % tohoto zvýšeného plasmatického objemu se utváří do konce 1.trimestru, od poloviny gravidity dochází k hypertrofii srdce. Srdeční činnost matky je úzce spjatá s placentární perfuzí. Gravidita je hyperkoagulační stav. Dochází taktéž ke zvýšená aktivitě jaterních enzymů, vyšší glomerulární filtraci a zvětšení plasmatického objemu, Tyto změny společně se změnami hladiny albuminu v seru vedou ke změnám ve farmakokinetice mnoha medikamentů. K Významným hemodynamickým změnám dochází samozřejmě i během porodu a následně v šestinedělí.

Ve zmíněném článku je uvedená známá definice hypertenze a rozdělení, jak je známe a používáme i u nás. Je zde vyzdvižená prevence u vysoce rizikových žen pomocí podávání 100-+150 mg kys. acetylsalicylové od 12.-36. týdne gravidity. Preventivní podávání kalcia se doporučuje pouze u žen s prokázanou nízkou hladinou vápníku. Naopak, nedoporučuje se podávání vitamínu C a E, jako prevence preeklampsie, naopak bylo prokázáno jejich spojení s porodní hmotností plodu pod 2,5kg a komplikacemi postnatálně.

Léčba závažné hypertenze se odvíjí od předpokládaného termínu porodu. Striktně kontraindikovány jsou ACE inhibitory, ARB a přímé inhibitory reninu. Doporučuje se použít iv. labetalol, nifedipin nebo perorálně metyldopa. V případě plicní hypertenze se doporučuje podání iv. nitroglycerinu.

U středně závažné a mírné hypertenze se doporučuje podávání methyldopy, beta-blokátorů (nejlépe je prozkoumán labetalol), a antagonisté kalcia (nifedipin). Beta blokátory jsou méně účinné, než antagonisté kalcia a mohou navodit bradykardii a růstovou retardaci a hypoglykemii plodu. Magnezium sulfát by se neměl podávat s blokátory kalciového kanálu vzhledem k možnému synergizmu.

Riziko tromboembolické nemoci a trombózy v graviditě by mělo být stanovené u všech gravidních na začátku těhotenství. Největší riziko onemocnění je v postnatálním období a normalizuje se na konci šestinedělí. Dávky LAWH se vypočítávají podle vstupní hmotnosti gravidní na začátku těhotenství.
 
D-dimery se zvyšují v každém trimestru, a proto jejich normální hodnota představuje diagnostický přínos k vyloučení TEN. Jednoznačným diagnostickým nástrojem je ultrazvukové vyšetření cév, event. MRI.
Warfarin je teratogenní, ale jeho aktivní forma nepřechází do mléka a je bezpečný pro kojící ženy.
Doporučení obsahuje i výčet chorob, při kterých by ženy neměly uvažovat o těhotenství.

Článek nabízí i kategorizaci léčiv z hlediska jejich bezpečnosti pro užití v graviditě.

Doporučení je volně přístupné.

Spoluautorkou je prof. Renata Cífková a jako jeden z reviewerů je uveden prof. Pavel Calda 

Zdroj:

2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy 

Vera Regitz-Zagrosek Jolien W Roos-Hesselink Johann Bauersachs a kol.

European Heart Journal, Volume 39, Issue 34, 7 September 2018, Pages 3165–3241

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy340

v pdf je ke stažení zde

tsk