OD POČETÍ K PORODU - Mardešić - Calda - Di Renzo  (Zpráva ze semináře konaného 10. října 2019 v Praze.)

Progesteron v prekoncepčním období a časné graviditě

Doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc., Sanatorium Pronatal Praha

Progesteron (ve spolupráci se 17-β-estradiolem) je zásadní hormon regulující menstruační cyklus, připravující endometrium a dělohu pro implantaci embrya a podporující časné těhotenství do vzniku plné kompetence placenty (luteo-placental shift).

Význam progesteronu pro implantaci a časné těhotenství spočívá v modulace imunologické odpovědi, snížení děložní kontraktility a zvýšení utero-placentární cirkulace.

V programu IVF po stimulaci analogy GnRH je progesteron považován za nejlepší metodu podpory luteální fáze. Progesteron zvyšuje procento pokračujících těhotenství a živě narozených v porovnání s placebem.

Vaginální cesta podávání progesteronu je optimální volbou pro LPS (luteal phase support) v cyklech IVF s přihlédnutím ke všem výhodám „vaginálního first pass efektu“ a prokázané bezpečnosti přirozeného progesteronu pro zdraví narozeného dítěte.

Nedávno publikovaná klinická studie (Cédrin-Durnerin I, et al. Reprod Biomed Online 2019) provedená na KET cyklech potvrdila důležitost dostatečné sérové koncentrace progesteronu v den embryo transferu. Koncentrace progesteronu v den transferu může být považována za prognostický faktor pro živou porodnost.

Opakované těhotenské ztráty – současné možnosti diagnostiky a léčby
Prof. MUDr. Pavel Calda, CSc., VFN Praha

Opakované těhotenské ztráty (OTZ) jsou jednou z nejvíce frustrujících a nejobtížnějších oblastí reprodukční medicíny. Etiologie je často neznámá (35–60 % případů) a existuje jen málo diagnostických a léčebných možností.

Počet živě narozených dětí klesá přímo úměrně s počtem opakovaných ztrát, riziko potratu se zvyšuje s věkem matky a počtem předchozích těhotenských ztrát.

Profesor Calda zdůraznil důležitost kompletní anamnézy ženy s opakovanými těhotenskými ztrátami.

U žen s opakovaným potrácením se doporučují následující vyšetření: sonohysterografie pro hodnocení abnormalit dělohy, titr antikardiolipinových protilátek (IgG a IgM) a antifosfolipidové protilátky 2x, po šesti až osmi týdnech, vyšetření hormonu stimulující štítnou žlázu (TSH) a protilátek proti peroxidáze štítné žlázy (TPO), vyšetření karyotypu partnerů a potracené tkáně plodu, pokud jsou výše uvedená vyšetření normální.

Páry s OTZ by měly být informovány o tom, že kouření, konzumace alkoholu, obezita a nadměrné cvičení by mohly mít negativní dopad šanci na narození živého plodu, a proto se doporučuje ukončení kouření, normalizace tělesné hmotnosti, omezení konzumace alkoholu a přiměřená pohybová aktivita.

Prekoncepční poradenství by mělo obsahovat informaci o profylaktickém podávání vitaminu D. Protože ženy s NTZ mají signifikantně častější výskyt nedostatku vitaminu D s možnými častějšími porodnickými / fetálními komplikacemi.

U žen, které splňují laboratorní kritéria antifosfolipidového syndromu a mají v anamnéze tři nebo více těhotenských ztrát, je vhodné podávání aspirinu (75-100 mg/den) počínaje prekoncepčně a profylaktická dávka nízkomolekulárního heparinu hned od zjištění gravidity (pozitivity hCG testu).

Zjevná hypotyreóza, ještě před početím nebo během časného těhotenství, by měla být léčena levotyroxinem.

U žen s OTZ a hyperprolaktinémií lze zvážit léčbu bromokriptinem pro zlepšení perinatologických výsledků.

Ztráta těhotenství, zejména při opakovaná, je emocionálně traumatizujícím zážitkem pro celou rodinu, proto by psychologické poradenství mělo být nabídnuto oběma partnerům.

Zkracování těhotenství: co můžeme dělat pro prevenci?

Prof. Gian Carlo Di Renzo, MD, PhD.
Centre of Perinatal & Reproductive Medicine Department of Obstetrics & Gynaecology University of Perugia, Italy

Profesor Di Renzo se ve své přednášce věnoval tématům – progesteron v prevenci potratu, prevenci opakovaného potratu a prevenci předčasného porodu.

Z klinického hlediska je důležité rozumět rozdílům mezi bioidentickým mikronizovaným progesteronem (MP) a syntetickými progestogeny (progestiny). Syntetické progestogeny, jako například dydrogesteron nebo 17-hydroxyprogesteron kaproát mají odlišnou strukturu od přirozeně se vyskytujícího progesteronu. Výsledkem je odlišný metabolismus a biologická aktivita syntetických progestogenů. Progesteron má rozdíl od syntetických progestogenů zklidňující, diuretický, tokolytický a neuroprotektivní efekt.

U žen s opakovanými těhotenskými ztrátami by měla být zahájena suplementace progesteronem od začátku luteální fáze, kdy je možnost ovlivnit implantační proces. Přínos progesteronu oproti placebu byl potvrzen např. ve dvou velkých randomizovaných klinických studiích publikovaných 12/2016 [1] a 4/2017 [2] a zahrnutých ESHRE Guidelines 11/2017 [3].

Význam pro klinickou praxi mají výsledky velké (N = 4150) nedávno publikované nezávislé randomizované studie PRISM 5/2019, [4], která hodnotí použití mikronizovaného progesteronu u žen s vaginálním krvácením v I. trimestru ve srovnání s placebem. Jedná se o první a jedinou studii tohoto typu s gestageny, kde primárním výsledkem byl porod živě narozeného dítěte po 34. týdnu (LBR – live birth rate). Celkové výsledky: o 54 živě narozených dětí více ve skupině s progesteronem; 3% rozdíl v LBR (RR = 1,03; 95% CI: 1,00 až 1,07; P = 0,08). Při analýze podskupin bylo prokázáno, že vaginální progesteron v dávce 800 mg / den zvyšuje LBR u pacientek s anamnézou potratu a s vaginálním krvácením 1. trimestru. S rostoucím počtem předchozích potratů roste přínos vaginálního progesteronu u žen s krvácením na začátku těhotenství.

V oblasti prevence předčasného porodu (PTB pre-term birth) prof. Di Renzo mimo jiné zopakoval Gudelines European Association od Perinatal Medicine z roku 2017:

Ženám s předchozí anamnézou PTB nebo potratem na konci 2. trimestru by měla být nabídnuta terapie 17 OHP-C 1 x týdně počínaje začátkem 2. trimestru nebo vaginálním progesteronem na základě hodnocení individuálních přínosů / rizik. Asymptomatickým ženám s krátkým děložním hrdlem (25 mm) bez ohledu na jejich porodnickou anamnézu by měla být nabídnuta vaginální léčba progesteronem pro prevenci předčasného porodu a novorozenecké morbidity.

Literatura

1. Stephenson MD, et al. Fertil Steril, Dec 2016
2. Ismail A. M. et al, Journal of Maternal - Fetal & Neonatal Medicine, April, 2017.
3. Recurrent pregnancy loss Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) November 2017.
4. Coomarasamy A. et al. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Bleeding in Early Pregnancy. N Engl J Med 2019; 380:1815-1824