Od roku 2017 je v Belgii a Nizozemí je  testování volné fetální DNA  (cfDNA) nabízeno všem těhotným ženám, jako alternativa k kombinovanému testu prvního trimestru. Test je založen na analýze celého genomu (GW),  nejen trizomie 21, 13 a 18. Tento přístup byl zvolen proto, že GW testování má potenciál diagnostikovat klinicky významné vzácné autozomální trizomie (RAT) a vzácné fetální segmentální imbalance (SI). Jedním z důvodů k tomuto kroku, bylo velmi nízké zastoupení prvotrimestrálního kombinovaného testu (jen asi 27%). Pro tak vyspělou zemi jeko Holandsko to bylo dosti neobvyklé, ale vycházelo to ze specifické situace, kdy 85% těhotenství je v péči porodních asistentek, které tento test neprovádí. Samotné invazivní testování (CVS, Amniocentéza) je k dispozici na osmi univerzitních pracovištích. Těhotné si po zavedení GW-cFDNA mohly buď vybrat tento test za 168 Eur nebo prvotrimestrální kombinovaný test za 168 Eur. Ministerstvo zdravotnictví si od plošného zavedení screeningu trizomie 21 slibovalo, že zlepší neuspokojivý záchyt tohoto onemocnění v populaci. (Ke srovnání: v ČR má prvotrimestrální screening asi 75% těhotných a záchyt trizomie 21 se blíží 90% v populaci)

Momentálně jsou k dispozici výsledky studie TRIDENT-2 (Nizozemí), které zahrnuly 56818 žen, které podstoupily GW-cfDNA. U 207 (0,4%) z těchto žen byl test pozitivní na RAT (n = 101), SI (n = 95) nebo na komplexní abnormální profily (n = 11). Ze 101 RAT bylo potvrzeno šest, ale pouze jedna z nich byla spojena s abnormálním fenotypem. Z 95 segmentálních imablancí bylo 29 potvrzeno.

Problémem zvoleného přístupu je, že abnormální výsledek testu vede k obavám a úzkosti těhotných a v některých případech i k žádosti o ukončení těhotenství. V dalších případech je potom potřeba nálezy ověřit invazivním vyšetřením. To vše by nebyl až takový problém, ale když se však invazivním vyšetřením po pozitivním výsledku RAT stanoví normální karyotyp plodu, nelze vyloučit, že se u plodu vyskytuje klinicky významná mozaika. Obdobně, pokud invazivní vyšetření potvrdí po pozitivním výsledku RAT mozaicizmus, jeho klinický dopad není možné předpovídat. V případě mozaicizmu omezeného na placentu (CPM) je výsledek těhotenství u neselektované populace srovnatelný s plody s normálním karyotypem získaným ze vzorků choriových klků (CVS). Vyjímkou je omezený placentární mozaicizmus trizomie 16, který má prokazatelně závažné důsledky pro průběh gravidity.  Z výsledků studie TRIDENT-2 můžeme uzavřít, že přínos screeningu všech genetických nerovnováh mohou způsobit více škod než užitku. Stejně tak i klinická implementace, a to i ve výzkumném prostředí, může být eticky sporná.

Z celogenomového testování cfDNA vyplynuly tyto závěry:

Zatímco cfDNA testování bylo navrženo s cílem snížit frekvenci invazivních vyšetření, GW-cfDNA frekvenci invazivního testování zvyšuje, díky nálezům neznámého klinického významu. Bohužel ani invazivním vyšetřením se jejich význam nedaří objasnit.
Genetičtí konzultanti nemají dostatek validních informací, které by jim umožnily posoudit klinický význam heterogenní sady chromozomálních abnormalit. V důsledku toho žádná profesionální společnost v současné době tento test nedoporučuje.
Je široká variabilita vlastních originálních metodik a protokolů masivně paralelního sekvenování, které se používají na jednotlivých pracovištích.

Pro nedostatek spolehlivých informací nejsou zvládnuty etické a právní problémy, týkající se konzultace těhotné před podpisem informovaného souhlasu. V praxi těhotné podstupují GW-cfDNA screening bez jasných informací o jeho omezeních a nevýhodách. Klinická rozhodnutí se potom přijímají na základě výsledků s nejistým klinickým významem.

Oprávněné jsou etické obavy týkající se iatrogenně vyvolaných žádostí o ukončení těhotenství v důsledku pozitivních výsledků RAT i při normálním karyotypu a normálním ultrazvukovém vyšetření.

Ve svém důsledku, takto prováděný test porušuje zásady provádění screeningu, jak ho doporučuje Světové zdravotnické organizace. Především každý pozitivní screeningový nález by mělo být možné vyloučit či potvrdit diagnostickým vyšetřením, což zde bohužel neplatí.

Podpora výzkumu by měla pečlivě zvažovat přínosy a rizika implementace GW-cfDNA  screeningu. Poskytovatelé zdravotní péče a subjekty poskytující granty jsou povinni zajistit, aby před schválením studií nebo strategií zahrnujících testování GW-cfDNA v rámci národních programů byly k dispozici robustní údaje a strategie řízení těchto screeningových vyšetření.

Zdroj: 

Jani, J.C., Gil, M.M., Benachi, A., Prefumo, F., Kagan, K.O., Tabor, A., Bilardo, C.M., Di Renzo, G.C. and Nicolaides, K.H. (2020), Genome‐wide cfDNA testing of maternal blood. Ultrasound Obstet Gynecol, 55: 13-14.

van Schendel, R.V., van El, C.G., Pajkrt, E. et al. Implementing non-invasive prenatal testing for aneuploidy in a national healthcare system: global challenges and national solutions. BMC Health Serv Res 17, 670 (2017).