Vítejte naGYNSTART

    Úvodní stránka
    Obchod
    Vlož inzerát
    Napište nám

reklama

 Přidej akci do kalendáře  Pošli příspěvek  Přidej nový odkaz  Registrace

 Zprávy
  Prolaps pupečníku za porodu
  Konec rakoviny děl.hrdla?
  Sirup proti kašli zabíjel
  Valproát u mužů - SUKL
  Master (MSc) Programme London
  Přednášky z konference nahrány
  Prof Doležal přednáška 95 let
  Nová porodnice Mělník
  Dělení tablet - dělicí rýha
  Energetic.nápoje a těhotenství

další zprávy ...

Vstup do uzavřené skupiny gynekologů Gynstart
 Partneři:
 
 
 Akční nabídka

Nevodivé zrcadlo GRAVES - malé
Cena: 1210 ,- Kč
 Aktuální akce
PRAKTICKÝ jednodenní ULTRAZVUKOVÝ KURZ
10.04.2024
Praha, Apolinář

PRAKTICKÝ ULTRAZVUKOVÝ KURZ - podrobné hodnocení morfologiie plodu a vyšetření v gynekologii.PRIHLÁŠKY KLIKNI ZDEUltrazvukové známky časného intra a extrauterinního těhotenství - Diagnostika a postup ...


55.konference Gynekologie dětí a dospívajících
11.04.2024-13.04.2024
Brno

Konference se bude věnovat mezioborové spolupráci, endokrinologické problematice, operačním přístupům, optimálnímu řešení vývojových vad. Budou prezentovány zajímavé kazuistiky. ...

 Inzeráty
  USG SIEMENS Acuson NX3

další inzeráty ...
 Abnormální nidaci plodového vejce v jizvě po císařském řezu lze nejlépe diagnostikovat:
sériovým stanovením hladin hCG v krvi
vaginálním UZ vyšetřením mezi 6-7 týdnem gravidity
MRI malé pánve s kontrastní látkou
vaginálním UZ vyšetřením ve 12-13+6 týdnu gravidit


[ Výsledky | Ankety ]

Hlasujících: 213 | Komentáře: 0
 Termíny v graviditě
Zadej den PM:

Zadej UZ dle výběru:
mm:
Měřeno dne:


   Klasické výpočty
  Podrobnější výpočty

  Nastavte si Gynstart jako domovskou stránku
 SAMOOBSLUHA:
  Přidej akci do kalendáře
  Pošli příspěvek
  Přidej nový odkaz
  Statistika přístupů
  Registrace
Gynstart na Facebooku
Gynstart na Facebooku
 Screening srdečních vad nové               4.6.2023

Praktické pokyny ISUOG (aktualizované 2023): fetální kardiální screening

ÚVOD

Efektivní fetální kardiální screening by měl v rámci rutinní prenatální péče maximalizovat detekci strukturálních anomálií a (podle dostupných odborných znalostí a zdrojů) abnormalit funkce a rytmu. Tento dokument poskytuje doporučení pro nízkorizikový fetální kardiální ultrazvukový screening během druhého trimestru, aktualizovaný z dříve publikovaných doporučení 1 . Zvažuje se také praktická realizace pozdního prvního trimestru a časného druhého trimestru srdečního screeningu, pokud je to technicky proveditelné. Tyto pokyny podporují používání Dopplerova ultrazvuku s barevným tokem a zavádějí nové oddíly o zajištění kvality a použití kontrolního seznamu (Příloha 1). Zdravotničtí pracovníci mohou tyto pokyny také použít k identifikaci těhotenství s rizikem genetických anomálií 2a poskytovat včasné poradenství pro pacientské poradenství, porodnický management a multidisciplinární péči. Případy s podezřením na srdeční anomálie a/nebo případy se zvýšeným rizikem vyžadují fetální echokardiografii 3–6 .

Vrozená srdeční vada (CHD) má prevalenci 8,2 na 1000 živě narozených dětí a je hlavní příčinou dětské morbidity a úmrtnosti 7 . Prenatální diagnostika může zlepšit výsledek porodu před intervencí 8 , zejména u určitých typů srdečních lézí 9–15 . Prenatální informovanost o ICHS a vzdělávání rodičů umožňují přípravu na narození novorozence, který bude vyžadovat specializovanou péči a služby. Dopad prenatální diagnostiky může být také relevantní pro dlouhodobý neurovývojový výsledek 16 , 17a maximalizuje možnosti pro rodinu. Míra prenatální detekce se však v různých geografických oblastech a pro různé typy ICHS značně liší, přičemž méně než polovina srdečních anomálií byla identifikována před narozením 7 , 18 , 19 . Určité odchylky lze přičíst rozdílům ve schopnosti vyšetřujícího, frekvenci snímačů, tělesném habitu pacienta, jizvám v břiše, gestačním věku, objemu plodové vody a poloze plodu20-23 . Průběžné školení zdravotnických pracovníků na základě zpětné vazby, nízký práh pro echokardiografická doporučení, používání standardizovaných ultrazvukových protokolů a snadný přístup ke specialistům na fetální srdce mohou zlepšit výkon screeningového programu 14 ,24-26 . _ _

Podrobnosti o stupních doporučení a úrovních důkazů použitých v pokynech ISUOG jsou uvedeny v příloze 2.

OBECNÉ ÚVAHY

Navzdory dobře zdokumentované užitečnosti čtyřkomorového zobrazení a zobrazení výtokového traktu je třeba si uvědomit potenciální diagnostická úskalí, která mohou zabránit včasné detekci ICHS 27 - 29. Míru detekce lze optimalizovat provedením důkladného screeningového vyšetření srdce, při kterém se zjistí, že zobrazení čtyř komor a tří cév vyžaduje mnohem více než pouhé sčítání srdečních struktur, pochopení, že některé léze jsou objeveny až později v těhotenství, a být si vědom toho, že určité typy abnormalit (např. transpozice velkých tepen, koarktace aorty) nemusí být zjevné pouze ve čtyřkomorové rovině. Doplnění čtyřkomorového zobrazení o zobrazení výtokového traktu a velkých cév při screeningovém vyšetření srdce sehrálo důležitou roli ve zlepšení detekce ICHS 24 , 30 , 31 .

Gestační věk

Srdeční screeningové vyšetření se optimálně provádí mezi 18. a 22. týdnem těhotenství ( BOD DOBRÉ PRAXE ). Screening ve 20.–22. týdnu bude méně pravděpodobně vyžadovat další skenování pro dokončení tohoto hodnocení ve srovnání se screeningem ve 18.–20. týdnu, ačkoli mnoho pacientek by raději vědělo o závažných defektech co nejdříve v těhotenství32 . Mnoho anatomických struktur lze uspokojivě zobrazit i po 22. týdnu a některé velké srdeční defekty mohou být identifikovány během pozdního prvního a časného druhého trimestru, zvláště když zvýšená tloušťka šíjové translucence vyvolává podezření nebo pokud jsou učiněny pokusy o vizualizaci srdce plodu během dřívějších skenů 33 - 39 .

Technické faktory

Ultrazvukový měnič

Vysokofrekvenční sondy zlepší pravděpodobnost detekce jemných defektů na úkor snížené akustické penetrace. Pro všechna vyšetření by měla být použita nejvyšší možná frekvence převodníku, přičemž je třeba rozpoznat kompromis mezi penetrací a rozlišením. Tkáňové harmonické zobrazování poskytuje lepší snímky, zejména u pacientek se zvýšenou tloušťkou břišní stěny a během třetího trimestru těhotenství 40 ( BOD DOBRÉ PRAXE ).

Parametry zobrazení

Průřezové zobrazení ve stupních šedi je základem spolehlivého skenování srdce plodu. Systémová nastavení by měla klást důraz na vysokou snímkovou frekvenci se zvýšeným kontrastem a vysokým rozlišením. Měla by být také použita nízká perzistence, jediná akustická ohnisková zóna a relativně úzké obrazové pole, které jsou obvykle začleněny do srdečních předvoleb. Do současných ultrazvukových systémů bylo také přidáno pokročilé postprocessing snímků a dále přispívá k lepšímu zobrazení obrazu ( BOD DOBRÉ PRAXE ).

Zoom, filmová smyčka a ukládání obrázků

Obrázky by měly být zvětšovány, dokud srdce nevyplní alespoň jednu třetinu až polovinu obrazovky. Funkce cine-loop by měla být použita jako pomoc při hodnocení normálních srdečních struktur v reálném čase, například k potvrzení pohybu cípů srdeční chlopně v průběhu srdečního cyklu. Zvětšení obrazu a použití filmové smyčky může také pomoci při identifikaci abnormalit ( BOD DOBRÉ PRAXE ).

Pro struktury a pohledy uvedené v tomto pokynu doporučujeme archivovat statické snímky a videoklipy, přičemž je třeba vzít v úvahu místní/národní normy. Vyšetření by mělo být zaznamenáno způsobem, který umožní následné přezkoumání k ověření jeho diagnostické přiměřenosti, s vhodnou identifikací pacienta a označením laterality a orientace snímku, je-li to vhodné ( BOD DOBRÉ PRAXE ) .

SRDEČNÍ VYŠETŘENÍ

Srdeční screeningové vyšetření by mělo zahrnovat situs plodu a čtyřkomorový, výtokový trakt a velké cévy 30 , 31 , 41 - 49 . Toto hodnocení zvyšuje míru detekce velkých srdečních malformací nad míru dosažitelnou pomocí samotného čtyřkomorového zobrazení 24 , 30 , 31 , 50 , 51 . Zahrnutí zobrazení výtokového traktu a velkých cév umožňuje detekci anomálií, jako je Fallotova tetralogie, transpozice velkých tepen, dvouvývodová pravá komora a truncus arteriosus 44 - 47 , 52 -57 . Tento standardizovaný pracovní postup (příloha 1) může také identifikovat abnormality semilunárních chlopní, jako je aortální a pulmonální stenóza, které mohou progredovat v závažnosti s postupujícím těhotenstvím 58 , 59 (STUPEŇ DOPORUČENÍ: C).

Situs a čtyřkomorový pohled

Sonografická technika

Pro posouzení srdečního situ je nutné nejprve určit lateralitu plodu, tj. identifikovat pravou a levou stranu plodu na základě polohy plodu v děloze , a teprve poté zjistit, že žaludek i srdce jsou na levé straně plodu 48 , 60-62 . _ _ Ve druhém trimestru je srdce umístěno v horizontální rovině v hrudníku, drženo na místě fetálními játry, která se rozprostírají na levou stranu fetální břišní stěny 63 , 64 . Příčný pohyb s hlavovým pohybem snímače z fetálního břicha směrem k fetálnímu hrudníku umožňuje vizualizaci abdominálního situ a čtyřkomorový pohled (obrázky 1a 2 ).

Podrobnosti jsou v popisku za obrázkem
Podrobnosti jsou v popisku za obrázkem

Situs

Břišní situs se získá na úrovni standardního měření obvodu břicha, přičemž žaludek je viditelný na levé straně. Kromě toho jsou pohledy v řezu na sestupnou aortu a dolní dutou žílu vidět na levé a pravé straně páteře (obrázek  3 ). Identifikace normálního břišního situ je náhradou za normální situs síně ( situs solitus , tj. pravá síň vpravo a levá síň vlevo).

Podrobnosti jsou v popisku za obrázkem

Čtyřkomorový pohled

Hodnocení čtyřkomorového pohledu zahrnuje pečlivé vyhodnocení konkrétních kritérií. Hlavní prvky pro vyšetření čtyř komor jsou uvedeny v tabulce  1 a na obrázcích  4 a 5. Obr . Normální srdce obvykle není větší než jedna třetina plochy hrudníku. Malé množství perikardiální tekutiny je běžně vidět během druhého a třetího trimestru (tloušťka ≤ 2 mm, na konci systoly) a je normálním nálezem65 . Některé pohledy mohou také odhalit malý hypoechogenní lem kolem srdce plodu a je třeba dbát na to, aby nedošlo k záměně s perikardiálním výpotkem66 .

Tabulka 1. Hodnocení laterality/ situ plodu a čtyřkomorový pohled
Poloha a celkový vzhled
Lateralita plodu (identifikujte pravou a levou stranu plodu)
Žaludek * a srdce vlevo
Sestupná aorta na levé straně a dolní dutá žíla na pravé straně páteře *
Srdce zabírá jednu třetinu hrudní oblasti
Většina srdce v levé části hrudi
Srdeční osa (apex) směřuje doleva o 45 ± 20°
Přítomny čtyři komory
Pravidelný srdeční rytmus
Žádný perikardiální výpotek
Síňové komory
Dvě síně, přibližně stejně velké
Foramen ovale klapka v levé síni
Přítomno síňové septum primum (v blízkosti crux)
Alespoň jedna plicní žíla vstupující do levé síně
Komorové komory
Dvě komory, přibližně stejně velké
Žádná hypertrofie stěny komory
Moderátorský pás na vrcholu pravé komory
Komorová přepážka neporušená (od vrcholu ke středu)
Atrioventrikulární spojení a chlopně
Neporušený srdeční klíč
Diferenciální offset: cíp trikuspidální chlopně se vkládá na komorové přepážce blíže srdečnímu hrotu než mitrální chlopeň
  • * Normální abdominální situs : implikuje normální polohu síňových komor (tj. situs solitus ).
 
Podrobnosti jsou v popisku za obrázkem
Podrobnosti jsou v popisku za obrázkem

Srdce se nachází převážně na levé straně hrudníku a jeho dlouhá osa normálně směřuje doleva o přibližně 45 ± 20° (2 SD) 67 vzhledem k předozadní ose hrudníku (obrázek  4 ). Pečlivou pozornost je třeba věnovat srdeční ose a poloze, kterou lze snadno vyhodnotit i v případě, že čtyřkomorový pohled není uspokojivě vizualizován68 . Abnormality situ by měly být podezřelé, když srdce plodu a/nebo žaludek nejsou nalezeny na levé straně. Abnormální srdeční osa zvyšuje riziko srdeční malformace, zejména postihující výtokové cesty 69. Tento nález může být také spojen s chromozomální anomálií. Abnormální posunutí srdce z jeho normální přední levé polohy může být způsobeno brániční kýlou nebo lézí zabírající prostor, jako je vrozená malformace plicních dýchacích cest. Abnormality polohy mohou být také sekundární k fetální plicní hypoplazii nebo agenezi70 . K posunu osy doleva může dojít také u fetální gastroschízy a omfalokély.

Měla by být potvrzena normální srdeční frekvence a pravidelný rytmus. Normální frekvence se pohybuje od 120 do 160 tepů za minutu (bpm). Vynechané (nebo ektopické) údery jsou nejčastější poruchou rytmu. Často jsou benigní a spontánně vymizí. V populacích s nízkým rizikem nejsou spojeny se zvýšeným rizikem strukturálního srdečního onemocnění plodu 71 , 72 . Časté epizody (více než každých tři až pět úderů) nebo přetrvávající nepravidelný srdeční rytmus (> 1–2 týdny) jsou indikací k dalšímu posouzení 5 , 6 , 71 , 73 - 75. Bradykardie, často spojená s tlakem snímače na břiše, je přechodně pozorována u normálních plodů ve druhém trimestru. Přetrvávající bradykardie (≤ 110 bpm) u zdravého plodu vyžaduje včasné vyšetření fetálním kardiologickým specialistou76,77 . Mezi možné příčiny patří časté blokované síňové ektopické tepy, atrioventrikulární blokáda a sinusová bradykardie78,79 . Opakované zpomalení srdeční frekvence během třetího trimestru může být způsobeno hypoxií plodu. Lehká přechodná tachykardie (160–180 tepů za minutu) se může objevit jako normální varianta při pohybu plodu. Trvalá tachykardie (≥ 180 tepů/min) 78 , 80 by však měla být dále hodnocena pro závažnější tachydysrytmie nebo hypoxii plodu.

Obě síňové komory se normálně zdají mít podobnou velikost a foramen ovale se pohybuje v levé síni. Spodní okraj tkáně síňového septa, septum primum, by měl být přítomen a tvoří část srdečního „klíče“, bod, ve kterém se spodní část síňového septa setkává s horní částí komorového septa a kam se vkládají atrioventrikulární chlopně. . Plicní žíly lze často vidět, jak vstupují do levé síně, a pokud je to technicky proveditelné, doporučuje se vizualizace alespoň jedné z těchto žil v B-módu. Ačkoli tok barev může usnadnit jejich vizualizaci, nemělo by to být považováno za povinné. Při použití by se měl barevný dopplerovský ultrazvuk zobrazovat vedle snímků v režimu B, aby se zabránilo falešně negativním nálezům81 .

Moderátorský pruh, zřetelný svalový svazek, který protíná dutinu pravé komory, je vidět v blízkosti vrcholu a je užitečný při identifikaci morfologické pravé komory. Vrchol levé komory vypadá hladce a tvoří vrchol srdce. Obě komory by měly mít podobnou velikost a neměly by vykazovat žádné známky zesílených stěn. Ačkoli se mírná komorová disproporce může vyskytnout jako normální varianta ve třetím trimestru těhotenství, pravo-levá asymetrie v midgestation vyžaduje další vyšetření82 ; Koarktace aorty, rozvíjející se syndrom hypoplastického levého srdce a anomální plicní žilní návrat mohou být důležitými příčinami této disparity83–85 .

Komorová přepážka by měla být pečlivě vyšetřena na defekty srdeční stěny od apexu po crux, a pokud je to možné, měla by být provedena prohlídka, která začíná v nejzadnější části přepážky a postupuje směrem k výtokovým traktům. Defekty septa může být obtížné odhalit. Přepážka je nejlépe vidět, když je k ní úhel insonace kolmý. Když je ultrazvukový paprsek přímo rovnoběžný se stěnou komory, může být mylně podezřelý defekt v blízkosti cruxu kvůli akustickému „vypadnutí“ artefaktu. Malé defekty septa (1–2 mm) může být velmi obtížné potvrdit, pokud ultrazvukový zobrazovací systém neposkytuje dostatečný stupeň laterálního rozlišení, zejména pokud jsou velikost a poloha plodu nepříznivá. Ve většině případů však mají omezený klinický význam a mohou dokonce podléhat spontánnímu uzávěruv děloze 86 , 87 .

Dvě odlišné atrioventrikulární chlopně (pravostranná, trikuspidální; levostranná, mitrální) by měly být otevřeny samostatně a volně. Septální cíp trikuspidální chlopně je vložen do septa blíže k apexu ve srovnání s cípem mitrální chlopně (tj. normální offset). Abnormální uspořádání atrioventrikulárních chlopní může být klíčovým sonografickým nálezem u srdečních anomálií, jako je defekt atrioventrikulárního septa.

Pohledy na výtokový trakt, tři cévy a tři cévy a průdušnice

Zobrazení výtokového traktu levé (LVOT) a pravé (RVOT) komory a zobrazení tří cév (3VV) a tří cév a průdušnice (3VTV) jsou nyní považovány za nedílnou součást fetálního kardiálního screeningového vyšetření. Je důležité zjistit normalitu dvou velkých tepen, včetně připojení ke správné komoře, jejich velikosti a jejich vzájemné polohy a normálního vzhledu a otevření semilunárních chlopní. Velký porodnický ultrazvukový průzkum více než 18 000 plodů 88zkoumala praxi začlenění čtyřkomorového zobrazení a, je-li to technicky proveditelné, hodnocení výtokových cest do rutinního 30minutového ultrazvukového vyšetření ve druhém trimestru. Většina (93 %) vyšetření, která zahrnovala adekvátní čtyřkomorový pohled, byla také spojena s uspokojivým hodnocením výtokových cest. Míra nezobrazování byla 4,2 % pro LVOT, 1,6 % pro RVOT a 1,3 % pro oba výtokové trakty.

Vyšetření ventrikulárních výtokových cest a cév vyžaduje minimálně zjištění, že velké tepny jsou přibližně stejně velké. Jakýkoli větší rozdíl v jejich velikosti by měl vést k dalšímu hodnocení. Při výstupu z příslušných komor by měly být potvrzeny tři faktory. Za prvé, při normálním LVOT vychází první velká tepna z levé komory a její přední stěna je spojitá s komorovým septem. Nerozdvojuje se, což naznačuje, že se jedná o aortu. Za druhé, při normální RVOT se velká tepna, která vystupuje z RV, rozdvojuje, což naznačuje, že se jedná o plicní tepnu. Za třetí, dvě velké tepny by se měly křížit (normální „překřížení“).

Kromě pohledů na výtokový trakt by měly být použity úzce související 3VV a 3VTV, které pomohou detekovat anomálie zahrnující výtokové trakty 52 , 54 , 56 , 89 , oblouk aorty 45 , 54 , 56 , 90 a systémové žíly 91 , včetně přetrvávajících levá horní dutá žíla 92 - 94 a anomálie brzlíku 95 - 97. Abnormality, které lze zaznamenat, zahrnují transpozici velkých tepen, Fallotovu tetralogii a aortální a plicní stenózu. Hlavohlavější a šikmější 3VTV umožňuje podrobnější hodnocení polohy oblouku aorty a ductus arteriosus a jejich vztahu k průdušnici 55 . Je zvláště užitečný pro detekci abnormalit aortálního oblouku, jako je koarktace aorty, vaskulárních prstenců a aberantní pravé podklíčkové tepny98 .

Sonografická technika

Provedení příčného zametání s cefalickým pohybem snímače ze čtyřkomorového pohledu směrem k horní části hrudníku umožňuje sekvenční hodnocení srdečních struktur a poskytuje pohledy potřebné pro zjištění normality výtokových cest a cév: pohledy LVOT a RVOT, 3VV a 3VTV 99 (obrázky  1 a 2 ) ( BOD DOBRÉ PRAXE ). Při ideálním vyšetření lze tyto pohledy získat poměrně snadno. Když je lež plodu nepříznivá, může být zapotřebí další doba vyšetření nebo druhé vyšetření.

Typicky se pohledy na výtokový trakt a velké cévy získávají paralelním pohybem snímače směrem k hlavičce plodu (technika zametání), doprovázeným malými úpravami insonačního úhlu, počínaje čtyřkomorovým pohledem, aby se zobrazilo normální překřížení plodu. aorty a hlavní plicní tepny v jejich počátku. Lze také vidět podrobnosti o bifurkaci plicní tepny. Alternativně byla popsána variace v metodě hodnocení výtokových cest u plodu: rotační technika 43. Začíná to ze čtyřkomorového pohledu na srdce, přičemž převodník se nejprve otočí směrem k pravému rameni plodu. Tato technika, která se snadněji provádí, když je interventrikulární přepážka kolmá na ultrazvukový paprsek, může vyžadovat o něco větší zručnost, ale optimalizuje vizualizaci LVOT, zejména výstupní části přepážky, která je v návaznosti na přední stěnu aorty. Umožňuje také vizualizaci ascendentní aorty. U obou technik, jakmile je získán pohled LVOT, je převodník nakloněn cephalad, dokud není plicní tepna pozorována ve směru téměř kolmém ke směru aorty. Relativní vztahy RVOT a LVOT lze nejlépe demonstrovat pomocí filmových klipů spíše než statických snímků.

3VV a 3VTV jsou další pohledy na aortu a plicní tepnu a ukazují jejich vztah k horní duté žíle a průdušnici. Tyto pohledy lze získat dalším cefalickým pohybem snímače směrem k hlavě plodu z RVOT, doprovázeným malými úpravami insonačního úhlu, aby se dosáhlo nejlepšího možného rozlišení pro různé struktury v každém pohledu. V této úrovni 52-55 lzezobrazit také duktální oblouk i příčný oblouk aorty .

Pohled na výtokový trakt levé komory (LVOT).

Zobrazení LVOT potvrzuje přítomnost velké cévy pocházející z morfologické levé komory (obrázek  6 ) a ze středu srdce. Mezi komorovou přepážkou a přední stěnou této cévy by měla být zdokumentována kontinuita, aby se prokázala integrita výstupní přepážky. Avšak pouze přítomnost cév hlavy a krku z ní pocházejících potvrzuje tuto cévu jako aortu. Aortální chlopeň by se měla volně pohybovat a neměla by být zesílená. Do jejího oblouku je možné vysledovat aortu, ze které vycházejí tři tepny do krku. Sagitální pohledy na aortální a duktální oblouky a posouzení krčních cév však v současnosti nejsou považovány za součást rutinního screeningového vyšetření srdce (obrázek  S1). Zobrazení LVOT pomáhá identifikovat defekty výstupního komorového septa a abnormality konotrunkální i aortální chlopně, které nejsou viditelné ve čtyřkomorovém zobrazení.

Podrobnosti jsou v popisku za obrázkem

Pohled na výtokový trakt pravé komory (RVOT), pohled na tři cévy (3VV) a pohled na tři cévy a průdušnici (3VTV)

Popis vztahů mezi různými strukturami v pohledu RVOT, 3VV a 3VTV (obrázky  7-9 ) je citlivým prostředkem k popisu mnoha srdečních defektů . Ačkoli byly původně popsány jako specifické statické snímky, nyní se uznává, že vzhled v axiální rovině RVOT, větvení plicních tepen a duktálních a aortálních oblouků představuje kontinuum „pohledů“, které se mohou mírně lišit v závislosti na orientaci snímače, fetální lež a přesná rovina zachycená ve statickém snímku (obrázek  8 ). Toto posouzení bude pravděpodobně spolehlivější při živém skenování nebo při prohlížení filmové smyčky než ze série samotných statických snímků 6 .

Podrobnosti jsou v popisku za obrázkem
Podrobnosti jsou v popisku za obrázkem
Podrobnosti jsou v popisku za obrázkem

Zobrazení RVOT potvrzuje přítomnost velké cévy, plicní tepny, vycházející z morfologické pravé komory (obrázky  7 a 8 ) a rozvětvující se po krátkém průběhu. Plicní chlopeň by se měla volně pohybovat a neměla by být zesílená. Normální plicní tepna směřuje doleva od více zadní ascendentní aorty, což je vidět na příčném řezu. Obvykle je o něco větší než ascendentní aorta během života plodu a protíná ascendentní aortu anterior a cephalad k LVOT téměř v pravém úhlu. Na této úrovni je horní dutá žíla vidět vpravo od aorty.

3VV a 3VTV byly původně popsány jako doplněk čtyřkomorového zobrazení s cílem zvýšit senzitivitu screeningového vyšetření srdce. Yoo a kol . 52 popsal 3VV pro hodnocení plicní tepny, ascendentní aorty a horní duté žíly a jejich relativní velikosti a vztahy (obrázek  8). To zahrnuje posouzení počtu nádob, velikosti, vyrovnání a uspořádání. Zleva doprava jsou cévami plicní tepna, aorta a pravá horní dutá žíla. Plicní tepna je nejpřednější cévou a horní dutá žíla je nejzadnější. Jejich relativní průměry by se měly zmenšovat zleva doprava. Běžné abnormality spojené se zdánlivě normálním čtyřkomorovým zobrazením, jako je úplná transpozice velkých tepen, Fallotova tetralogie, dvojitá výstupní pravá komora, společný arteriální kmen a plicní atrézie s defektem komorového septa, budou typicky abnormální v 3VV 100 , 101 .

Yagel a kol . 55 následně popsal 3VTV, pohled cephalad s ohledem na 3VV, ve kterém je vizualizován příčný aortální oblouk („pohled aortálního oblouku“) a zdůrazněn jeho vztah k průdušnici (obrázek  9). Tento pohled obsahuje mírně šikmou příčnou rovinu, která ukazuje hlavní plicní tepnu v přímé komunikaci s ductus arteriosus. Normální příčný oblouk aorty je umístěn vpravo od hlavní plicní tepny/duktálního oblouku. Trachea může být identifikována jako hyperechogenní prstenec obklopující malý prostor naplněný tekutinou. Normální ductus arteriosus a oblouk aorty směřují doleva od průdušnice a svírají ostrý úhel (tvar „V“). V této rovině je také vidět normální pravá horní dutá žíla a normální brzlík. Aortální oblouk je více kraniální; proto zobrazení obou oblouků současně může vyžadovat určité nastavení převodníku ze skutečné axiální roviny. 3VTV pravděpodobně umožní detekci lézí, jako je koarktace aorty, pravý aortální oblouk a dvojitý aortální oblouk.

Anomálie diagnostikované pomocí 3VV a 3VTV mohou informovat poradenství a management (např. indikující prenatální testování na mikrodeleci 22q11) ovlivňující plánování místa porodu (např. při kompletní transpozici velkých tepen) a okamžitou postnatální péči (např. potřeba infuze prostaglandinu) a také umožňující předvídat potenciální problémy s dýchacími cestami v důsledku komprese cév 102 .

COLOR FLOW DOPPLER ULTRAZVUK

Přestože použití dopplerovské ultrasonografie s barevným tokem není v těchto pokynech považováno za povinné, doporučuje se seznámit se s jejím použitím a přidat ji k rutinnímu screeningu 103. Barevné mapování toku je nedílnou součástí fetálního echokardiogramu a jeho roli v diagnostice ICHS nelze podceňovat. Může být začleněn během rutinního screeningu, pokud se operátor cítí kompetentní s jeho použitím. U normálního fetálního srdce bude barevné mapování toku demonstrovat antegrádní tok přes atrioventrikulární a semilunární chlopně a velké tepny. Může také usnadnit zobrazování různých srdečních struktur. Například vizualizace průtoku v aortě a duktálních obloukech pomáhá při identifikaci „znaku V“ a také zvýraznění abnormálních vzorců průtoku krve, jako je regurgitace atrioventrikulární chlopně a reverze průtoku v ductus arteriosus a oblouku aorty. Může také představovat cenný nástroj při hodnocení anatomie srdce u obézních pacientů 104 , 105a může dále zlepšit míru detekce závažných ICHS u nízkorizikových těhotenství 47 , 106 .

Optimální nastavení barevného Dopplera zahrnuje použití úzkého barevného rámečku umístěného pouze nad oblastí zájmu pro vyhodnocení namísto pokrytí celého dvourozměrného obrazu srdce. Omezení barevného pole na konkrétní oblast zájmu optimalizuje snímkovou frekvenci a kvalitu barevného obrazu, což umožní zobrazení průtoku přes ventily a cévy bez zasekávání obrazu nebo zpoždění v reálném čase. Během rutinního screeningu ve druhém trimestru by měla být stupnice rychlosti barevného toku nastavena na c . 50–70 cm/s pro intrakardiální struktury a cévy. Toto nastavení a nízká perzistence barevného toku jsou obvykle začleněny do srdečních předvoleb. Při dotazování žilních struktur by však měla být stupnice rychlosti nastavena níže ( cca 15–25 cm/s) (obrázek  S2 ).

FETÁLNÍ ECHOKARDIOGRAFIE

Plody, u kterých byla při rutinním ultrazvukovém vyšetření srdce identifikována abnormalita nebo u nichž je podezření na abnormalitu, jsou kandidáty na fetální echokardiogram 5 , 6 ( BOD DOBRÉ PRAXE ). U plodů s významným rizikovým faktorem ICHS, tj. když je jejich riziko zvýšené nad rizikem běžné populace, je kromě běžného kardiologického screeningu indikována také fetální echokardiografie v závislosti na faktorech, jako jsou místní zdroje, klinické nastavení, dostupnost a výsledky vyšetřujícího. screeningu ( BOD DOBRÉ PRAXE). Velká část případů s ICHS detekovatelnou prenatálně jsou však pacienti bez jakýchkoli rizikových faktorů nebo extrakardiálních anomálií, proto je důležitý kvalitní screening s včasným odesláním, pokud to naznačuje abnormalitu.

Zdravotníci by měli být obeznámeni s běžnými důvody pro doporučení ke komplexnímu kardiologickému vyšetření pomocí fetální echokardiografie 5 , 6 , 107 . Zatímco přesné odhady rizika jsou nad rámec tohoto pokynu, nevyčerpávající seznam běžných stavů plodu a pacientů spojených se zvýšeným rizikem ICHS je uveden v tabulce  2 6 . Například tloušťka šíjové translucence ≥ 3,5 mm v 11.–14. týdnu gestace je indikací pro podrobné vyšetření srdce 108110 , i když měření následně spadá do normálního rozsahu.

Tabulka 2. Běžné indikace pro fetální echokardiografii
Fetální faktory
Podezření na strukturální anomálii srdce
Fetální extrakardiální anomálie, o nichž je známo, že jsou spojeny s ICHS *
Podezření na abnormalitu srdeční funkce nebo kardiomegalii
Hydrops fetalis
Přetrvávající fetální tachykardie (srdeční frekvence ≥ 180 tepů/min)
Podezření na srdeční blok nebo přetrvávající bradykardii plodu (srdeční frekvence ≤ 110 tepů/min)
Časté epizody nebo trvale nepravidelný srdeční rytmus
Nuchální translucence ≥ 3,5 mm
Potvrzená nebo suspektní genetická abnormalita
Monochoriální dvojčata†
Nemoc pacienta nebo rodinné onemocnění nebo expozice životního prostředí
Příbuzní prvního stupně plodu s ICHS (rodiče, sourozenci, nevlastní sourozenci)
Příbuzný prvního nebo druhého stupně s mendelovskou dědičností a s anamnézou dětských srdečních projevů
Pregestační diabetes bez ohledu na hladinu HbA1c
Anti-Ro/SSA protilátky
Fenylketonurie (neznámý stav nebo perikoncepční hladina fenylalaninu > 10 mg/dl)
Expozice retinoidů
Confirmed fetal infection (TORCH- and parvovirus-B19-positive)
Other indications when fetal echo may be considered
Second-degree relative of fetus with CHD
Gestational diabetes diagnosed in first or early second trimester
Nuchal translucency between 3.0 and 3.4 mm
Selected teratogen exposure (e.g. paroxetine, carbamazepine, lithium, sodium valproate)
Conception by IVF, including ICSI
Use of ACE inhibitors (antihypertensive medication)
Other considerations
Though historical reports may suggest otherwise, there is insufficient evidence to show that risk of CHD is significantly over baseline for certain patient and fetal factors, including: patient obesity (BMI ≥ 35 kg/m2), SSRI antidepressant exposure other than paroxetine, non-cardiac ‘soft marker’ for aneuploidy, abnormal serum analytes (e.g. α-fetoprotein level), isolated SUA, gestational diabetes diagnosed after second trimester, warfarin exposure, alcohol exposure, echogenic intracardiac focus, prenatal fever or viral infection with seroconversion only, isolated CHD in a relative further removed than second-degree to fetus.
  • * Například exomphalos, vrozená brániční kýla, podezření na atrézi jícnu/obstrukci gastrointestinálního traktu 124 . †Pokud to prostředky dovolí (dvojčata vidí i specialisté na fetální medicínu). ACE, angiotensin konvertující enzym; anti-Ro/SSA, antigen-A související se Sjögrenovým syndromem; BMI, index tělesné hmotnosti; CHD, vrozená srdeční vada; HbA1c, hemoglobin A1c; ICSI, intracytoplazmatická injekce spermie; IVF, oplodnění in vitro ; SSRI, selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu; SUA, jediná pupeční tepna.
 

Fetální echokardiografii nejlépe provádí vyškolený specialista, který je obeznámen s prenatální diagnostikou ICHS i s postnatálním průběhem, léčbou a prognózou 3 . Účelem je provést komplexní vyšetření srdce plodu, a pokud se objeví abnormalita, poradit rodičům o diagnóze, dlouhodobých důsledcích a výsledku a prodiskutovat možnosti léčby. Prenatální poradenství po zjištění ICHS by také mělo brát v úvahu vysokou prevalenci mateřské psychické tísně111, která je spojena s odhalením ICHS plodu.

ZAJIŠTĚNÍ KVALITY

Při posuzování kvality je důležité zkontrolovat různé aspekty screeningového vyšetření srdce, aby byla zajištěna úplnost informací, včetně kvality obrazu, získání standardních rovin pohledu, vhodné interpretace doporučených skenovacích pohledů a kompletní dokumentace 112 , 113 .

Dobrý technický výkon závisí na optimálním nastavení ultrazvuku, včetně použití srdečních předvoleb a vhodného zvětšení. To zlepšuje kvalitu obrazu a usnadňuje operátorovi schopnost jasně rozpoznat anatomické orientační body v různých doporučených rovinách skenování. Pokud se použije barevná dopplerovská ultrasonografie, měla by být nastavení optimalizována a rychlostní stupnice nastavena podle mapovaných struktur (obrázky  S1 a S2 ). Jedna retrospektivní studie neúspěšné prenatální detekce ICHS prokázala, že nesplnění technických kritérií přispělo k přibližně 50 % vynechaných abnormalit23 . Neschopnost operátora rozpoznat abnormální anatomii srdce na technicky vhodném pohledu však představovala dalších 31 % zmeškaných případů.

Neustálé hodnocení kvality je extrémně důležité pro porodnický ultrazvuk a fetální kardiální screening. Zásady auditu založené na předem stanovených kritériích kvality pro interpretaci a hodnocení statických snímků nebo klipů jsou důležitým nástrojem, jehož použití je podporováno a může snížit počet chyb prenatální diagnostiky, a tak zlepšit včasnou detekci ICHS114-117 . ISUOG doporučuje každé zobrazovací praxi, aby každoročně přezkoumala místní míru detekce a diagnostickou přesnost CHD a poskytla další školení podle potřeby.

RANÝ FETÁLNÍ KARDIÁLNÍ SCREENING

Screening ICHS v prvním trimestru se ukázal jako účinný u populací s nízkým rizikem 118 . Neprovádí se však rutinně ani se nepovažuje za povinné. V zemích nebo centrech, kde je to možné, lze provést časný screening v době skenování šíjové translucence. Minimální požadavky na včasné vyšetření zahrnují zobrazení srdce v hrudníku a zjištění pravidelného rytmu39 . Je třeba mít na paměti, že vzhledem k malé velikosti srdce plodu v časné gestaci je úspěšnost vizualizace srdečních struktur na podrobném anatomickém průzkumu výrazně vyšší po 12 + 3 gestačních týdnech 36 , 119 , 120 .

Ačkoli lze použít transvaginální snímače, doporučená metodika zahrnuje použití vysokofrekvenčních transabdominálních snímačů vzhledem k jejich vyššímu rozlišení a použití barevného a/nebo vysoce kvalitního výkonového Dopplera (obousměrné mapování toku) kromě zobrazování ve stupních šedi. Barevný a výkonný dopplerovský ultrazvuk by měl být upraven tak, aby upřednostnil barevný signál před stupnicí šedi, aby se zlepšila vizualizace průtoku krve přes malé struktury v srdci plodu v prvním trimestru. Doppler by měl být z bezpečnostních důvodů používán především pro stínění čtyřkomorového obrazu a 3VTV. Nejnovější bezpečnostní prohlášení ISUOG naznačuje, že různé dopplerovské modality mohou být rutinně používány mezi 11 + 0 a 13 + 6 týdny pro určité klinické indikace, včetně screeningu srdečních anomálií. Nicméně,121 .

Následující komponenty se doporučují jako součást podrobného včasného screeningového vyšetření srdce 39 (Obrázek  10 ) ( BOD DOBRÉ PRAXE ).

Podrobnosti jsou v popisku za obrázkem

(1) Místo , určené na zobrazení ve stupních šedi, ke zjištění normální polohy žaludku a srdce, přičemž obě by měly být na levé straně plodu. Je také důležité posoudit srdeční osu, protože je to užitečný marker pro ICHS122 .

(2) Čtyřkomorový pohled, zobrazený pomocí šedého a barevného a/nebo obousměrného silového Dopplerova zobrazování. V ideálním případě je páteř vizualizována posteriorně pro adekvátní průkaz biventrikulárního plnění.

(3) 3VTV, zobrazený pomocí barevného a/nebo obousměrného výkonového dopplerovského ultrazvuku, k demonstraci levostranných aortálních a duktálních oblouků.

Vizualizace levého a pravého výtokového traktu v tomto časném gestačním věku je často náročná a náchylná k falešně negativním i falešně pozitivním diagnózám. Pokud se tedy v době skenování šíjové translucence provádí časný kardiální screening, mělo by to být založeno hlavně na určení místa a získání čtyřkomorového zobrazení a 3VTV 123 . Pokud by se při tomto vyšetření objevilo jakékoli podezření na ICHS, měla by být pacientka odeslána na časnou fetální echokardiografii.

CITACE

Tyto směrnice by měly být citovány jako: „Carvalho JS, Axt-Fliedner R, Chaoui R, Copel JA, Cuneo BF, Goff D, Gordin Kopylov L, Hecher K, Lee W, Moon-Grady AJ, Mousa HA, Munoz H, Paladini D, Prefumo F, Quarello E, Rychik J, Tutschek B, Wiechec M, Yagel S. Praktické pokyny ISUOG (aktualizované): fetální kardiální screening. Ultrasound Obstet Gynecol 2023; 61 : 788-803.

POTVRZENÍ

Autoři by rádi poděkovali Dr. Františkovi Grochalovi z Martina-Slovensko za jeho čas a odborné znalosti při vytváření srdečních diagramů pro tyto směrnice.

 

Výbor pro klinické standardy

International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) je vědecká organizace, která podporuje zdravou klinickou praxi a vysoce kvalitní výuku a výzkum související s diagnostickým zobrazováním ve zdravotnictví žen. ISUOG Clinical Standards Committee (CSC) má za úkol vyvinout praktické pokyny a prohlášení o konsensu jako vzdělávací doporučení, která poskytují lékařům ve zdravotnictví přístup založený na konsenzu, od odborníků, pro diagnostické zobrazování. Mají odrážet to, co ISUOG považuje za nejlepší postup v době, kdy jsou vydávány. Přestože ISUOG vynaložil veškeré úsilí, aby zajistil, že směrnice jsou při vydání přesné, společnost ani žádný z jejích zaměstnanců či členů nenese odpovědnost za důsledky jakýchkoli nepřesných nebo zavádějících údajů, stanoviska nebo vyjádření vydávaná CSC. Dokumenty ISUOG CSC nejsou určeny k vytvoření právního standardu péče, protože výklad důkazů, které jsou základem Směrnic, může být ovlivněn individuálními okolnostmi, místním protokolem a dostupnými zdroji. Schválené směrnice lze volně šířit se svolením ISUOG (info@isuog.org ).


PŘÍLOHY:

Dodatek 1 Kontrolní seznam pro screening srdce

 

obraz
Další zprávy
"Screening srdečních vad nové" | 0
Za obsah komentáře zodpovídá jeho autor.
Přidávat komentáře mohou pouze registrovaní uživatelé.
Přihlásit se můžete zde

reklama

(c) Gynstart 2001 - 2020. Čtěte prohlášení, čtěte o ochraně osobních údajů
Vytvořil: 3K Technology s.r.o, provozuje: Aprofema s.r.o.