Úspěšné extraabdominální chirurgické řešení karcinomu vaječníků během těhotenství: kazuistika

Léčba karcinomu vaječníků v časném těhotenství je složitá a často vyžaduje vyvážení onkologických potřeb matky s ochranou života plodu. Popisujeme vzácný a inovativní chirurgický zákrok, při kterém byla během resekce malignity obou vaječníků gravidní děloha vyvedena mimo dutinu břišní, přičemž bylo zachováno zdraví matky i plodu. Tento případ zdůrazňuje možnosti pokročilých multidisciplinárních chirurgických přístupů v obdobných vysoce rizikových situacích.

Diagnóza malignity během těhotenství je vzácná, vyskytuje se přibližně v 1 ze 1000 těhotenství. Karcinom vaječníků tvoří přibližně 1–2 % těchto případů. Řízení těchto stavů je obzvláště náročné, když chirurgický zákrok nelze odložit a zároveň je nutné chránit životaschopnost plodu.

Popisujeme unikátní chirurgický přístup spočívající v dočasné extraabdominální expozici dělohy, který umožnil radikální operaci bez ohrožení vývoje plodu.

32letá žena, primigravida ve 12. týdnu gestace, byla při rutinním ultrazvukovém vyšetření diagnostikována s karcinomem vaječníků stadia II. Pacientka neměla předtím žádné příznaky a její gynekologická anamnéza byla bez komplikací. Po diagnóze byl svolán multidisciplinární tým zahrnující gynekologickou onkologii, fetomaternální medicínu, anesteziologii a neonatologii k vyhodnocení možností léčby.

Vzhledem k pokročilosti tumoru a gestaci nebylo možné operaci odložit až do dosažení životaschopnosti plodu. Laparoskopická operace byla vyloučena kvůli velikosti dělohy a technickým omezením.

Po důkladném seznámení s riziky pro matku i plod a získání informovaného souhlasu bylo rozhodnuto provést otevřenou radikální operaci při zachování těhotenství.

Chirurgická technika

V říjnu 2024 byla v John Radcliffe Hospital (Oxford, Velká Británie) provedena pěthodinová otevřená abdominální operace v celkové anestezii, kterou vedl Dr. Hooman Soleymani Majd.

• Byl proveden střední laparotomický řez pro maximální přístup k operačnímu poli.
• Děloha s živým plodem byla šetrně vyvedena z dutiny břišní.
• Zachována byla cévní spojení včetně děložních tepen, levého vejcovodu a děložního čípku.
• Během celé operace byla kontinuálně monitorována srdeční činnost plodu pomocí intraoperační ultrasonografie a pečlivě řízena hemodynamika matky.
• Děloha byla zabalena do sterilního, teplého fyziologického roztoku, aby byla udržena normotermie a hydratace, simulující podmínky uvnitř těla.
• Dva členové týmu manuálně podpírali dělohu během celé operace, aby zabránili torzi cév a mechanickému poškození.
• Byla provedena bilaterální salpingo-ooforektomie s přísným dodržením onkologických zásad, přičemž bylo dosaženo kompletní makroskopické resekce tumoru.
• (Pokud bylo provedeno, nebylo specifikováno) zmražené vyšetření peroperačně pravděpodobně potvrdilo malignitu.

Pozoruhodné je, že děloha byla mimo dutinu břišní přibližně dvě hodiny, což výrazně přesahuje běžné bezpečné intervaly extraabdominální expozice a vyžadovalo zvýšenou pozornost týmu.

Dr Hooman Soleymani Majd 

Pooperační průběh

Pooperační průběh byl nekomplikovaný. Monitorování plodu po výkonu ukázalo příznivé nálezy. Pacientka dostávala profylaxi tromboembolismu, analgetickou léčbu vhodnou pro těhotenství a pokračovala v pravidelných porodnických kontrolách.

V lednu 2025 porodila zdravého chlapce Raffertyho Isaaca, pravděpodobně vaginálně (způsob porodu nebyl explicitně uveden).

Matka i novorozenec byli propuštěni ve stabilním stavu.

Diskuze

Karcinom v těhotenství:

Řízení karcinomu vaječníků během těhotenství vyžaduje pečlivou rovnováhu mezi riziky progrese nádoru a riziky spojenými s chirurgickým či chemoterapeutickým zákrokem. Zatímco operace v prvním trimestru obecně nesou vyšší riziko ztráty těhotenství, naléhavé onkologické indikace mohou takový zásah vyžadovat.

Technologické inovace:

Tento případ představuje významný technický i klinický úspěch. Prodloužená extraabdominální expozice dělohy se zachováním perfuze a udržováním tělesné teploty je vzácně popisovaným výkonem. Opatrná ochrana cévního zásobení a přísné zachování fyziologických podmínek byly klíčové pro přežití plodu.

Výsledky ukazují, že při důkladném multidisciplinárním plánování je možné provést složitý onkologický zákrok v těhotenství bez ohrožení plodu.

Rizika a etická hlediska:

I přes úspěšný výsledek nese tento typ výkonu významná rizika včetně intrauterinní smrti plodu, ruptury dělohy, infekcí a předčasného porodu. Zásadní roli hraje podrobné předoperační poučení a získání informovaného souhlasu. Rovněž je třeba zohlednit psychologické a emocionální aspekty rozhodování matky pod tlakem.

Dlouhodobé sledování:

Je doporučeno dlouhodobé sledování matky i dítěte, včetně monitorování onkologického výsledku matky a neurovývojového vývoje dítěte po vystavení intraoperačním faktorům, i když dosavadní data naznačují minimální riziko při správné perioperační péči.

Závěr

Tento případ ukazuje, že za výjimečných okolností a při důkladné multidisciplinární spolupráci lze provést radikální onkologický výkon během těhotenství se zachováním života matky i dítěte. Inovace, jako je extraabdominální podpora dělohy se zachováním cévní perfuze a normotermie, mohou v budoucnu rozšířit možnosti péče o těhotné onkologické pacientky. Další výzkum by měl směřovat k formalizaci standardizovaných protokolů pro obdobné výkony.

zdroj: John Radcliffe Hospital (Oxford, Velká Británie)