Nikdy na ultrazvuku neodhalíme všechny vývojové vady dítěte. To je iluze, popisuje gynekolog Calda. Autor: Vít Kubant, irozhlas.cz - přepis rozhovoru

Na Radiožurnálu a serveru iROZHLAS.cz jsme popsali příběh dívky, která se narodila bez stehenní a lýtkové kosti. Lékaři na to během těhotenství nepřišli a rodiče se to dozvěděli až po porodu. Jak náročné je odhalit, když plodu chybí stehenní a lýtková kost? Může na to průměrný vyšetřující, který udělá několik ultrazvukových vyšetření během těhotenství, přijít?

Předně bych chtěl říci, že nikdo z vyšetřujících, kdo dělá tu prenatální diagnostiku ultrazvukem, samozřejmě nemůže za to, že vada vznikne. Dochází k tomu v prvních týdnech vývoje embrya. Díky technice jsme schopni různé typy vad diagnostikovat stále dříve a dříve, v podstatě v momentu, kdy vzniknou. Ale na velmi časná vyšetření se nemůžeme vždycky úplně spolehnout, protože právě stáří těhotenství je jedním z limitů kvality vyšetření. Jednotlivé orgány můžeme zobrazovat ultrazvukem, ale s různou spolehlivostí, a nejsme zatím schopni posoudit jejich funkci.

Prenatální vyšetřování je nelehké a dle typu vady se dostáváme na různou úroveň úspěšnosti detekce, což se snažíme vysvětlovat. Když například plodu chybí hlava, tam bychom měli být téměř stoprocentní již od třináctého týdne těhotenství, pokud provedeme vyšetření tak, jak máme. Ale na druhé straně jsou právě končetinové defekty. Ty jsou obávané právě proto, že když se plod narodí a chybí mu kus nohy, kus ruky, tak to vidí každý. K tomu nepotřebujete mikroskop, zvětšovací sklo, to prostě vidíte na první pohled a řeknete si: jak je možné, že tuto vadu neviděli v děloze tím ultrazvukem?

A lékař ji tedy na ultrazvuku nemusí vidět?

To je ten obrovský omyl, protože konkrétně třeba končetinové vady jsou v děloze vidět velmi špatně a skoro nejlépe jsou vidět úplně na konci prvního trimestru, kdy je tam vidět naposledy plůdek celý i s rukama a nohama, ale je hrozně malý a potřebujete velmi slušné zařízení. Později v těhotenství se tam ale končetiny "motají jedna přes druhou". Plod se současně hýbe a může docházet k tomu, že končetinu nevidíte celou nebo ji vidíte špatně. Anebo se vám stane, že se plod během vyšetření otočí a vy místo toho, abyste vyšetřoval obě končetiny, omylem dvakrát vyšetříte jednu končetinu. Je pak otázka, jestli to lze považovat za pochybení, protože to není jednoduché a kdo to někdy dělal, ví, o čem hovořím. Čím je plod větší, tím hůř jsou končetiny vidět – skoro vůbec nebo s velmi špatnou kvalitou. Takže ta diagnostika je specifická. Je logické a pochopitelné, že si rodiče přejí, aby se jim narodilo pokud možno zdravé a na pohled normálně vypadající dítě. Ale ta otázka, jestli prenatálně musíme najít všechny vrozené vady – je zcela evidentní, že nemůžeme.

Z vaší zkušenosti jsou tedy problematické právě končetiny?

Končetiny jsou extrémně problematické, jsou to jedny z největších momentů, které vedou k nepochopení nebo zděšení rodičů. Člověk totiž nedokáže logicky pochopit, že když to vidím vlastním okem, proč to doktoři v děloze neviděli. K základním biometrickým měřením plodu se sice používá obvod hlavičky a trupu a délka jedné z velkých, dlouhých kostí, což je stehenní kost. Ale my měříme jen jednu stehenní kost. Pokud se spokojíme s jednou, může se stát, zažili jsme to, že tam může chybět ta druhá nebo že je dramaticky zkrácená. S takovou vadou se setkáváme velmi vzácně. Já jsem to za svůj krátký život zažil asi třikrát a řekl bych, že člověk má spíše víc štěstí než rozumu, když se mu to podaří spolehlivě najít. Hledáte jehlu v kupce sena, protože to jsou vady, které jsou enormně vzácné. Takže myslet si, že jsme schopni v děloze nalézt všechny vrozené vady všech orgánů, je iluze. Samozřejmě se to také liší podle toho, jak je kdo zkušený, jaký má přístroj, a zároveň také velkou roli hraje i bohužel tloušťka tukové vrstvy, přes kterou vyšetřujeme. Víte, že populace se nám trošku kazí.

Na to jsem se chtěl zeptat, jaké jsou tedy při vyšetření ultrazvukem limity?

Je to také otázka BMI indexu, udává se, že nad 30 se to dramaticky horší a o 40 ani nemluvím. Ale není to vždycky úplně pravidlo, záleží ještě na obsahu vody v tkáních. Takže jsou lidé, kteří jsou třeba poměrně hubení, ale jsou hrozně špatně prozvučnění, protože se pracuje se zvukem. Takže limity jsou fyzikální, ale myslím, že se nemáme vymlouvat. Děláme všechno pro to, abychom diagnostiku udělali dobře, ale je skutečně nerealistické očekávání, že i při sebelépe provedené diagnostice všechny vady najdeme. Ano, dotyčný, který vyšetřuje, by neměl být opilý, neměl by celou dobu vyšetření telefonovat, měl by se tomu vyšetření věnovat a měl by pokud možno svoji energii vkládat do té práce, kterou provádí. Ale zase, je to lidská práce. Všechno, co děláme rukama a co dělají lidi, se bude lišit v kvalitě v průběhu času. Je nerealistické očekávání, aby 365 dní v roce jakákoliv lidská profese fungovala úplně ve stejné kvalitě.

Poznání vady – vychází tato zkušenost z toho, že vám ji někdo ukáže při školení, nebo musí lékař sám vadu objevit v reálném provozu?

Nevím, jestli je to dobrý příměr, ale já jsem pověstný špatný řidič, jsem si toho vědom a směji se sám sobě. Ale také je to proto, že nemám naježděno. Fakt je, že někteří lidé, i když jezdí hodně, tak se řídit nenaučí, protože to prostě nějak nemají v krvi. Ale obecně je to o tom, že když budete tím autem dennodenně pravidelně jezdit a mít za sebou stovky kilometrů, tak lze očekávat, že budete zkušenější řidič, který bude mít zažité různé situace z provozu a bude předvídat, bude se prostě chovat jinak nežli někdo, kdo má čerstvý řidičský průkaz anebo ho má kratší dobu a prostě nemá zkušenosti. My jsme za dobu existence našeho pracoviště proškolili doslova stovky lékařů, ale jde o to, aby měli dostatečnou možnost to vyšetření provádět, prováděli ho pravidelně, měli tu komunikaci, zpětnou vazbu a aby se té činnosti systematicky věnovali. Ale stejně budou chybovat, protože jsou to lidé a stejně nebudou obecně schopni ve sto procentech všechny vrozené vady najít. Pak je samozřejmě diskuse, které vady najít mohli anebo měli, ale to jsou teoretické úvahy.

Myslíte si, že všechny ženy v Česku mají rovný přístup ke kvalitě vyšetření ultrazvukem?

Speciálně v České republice máme absolutní nadkapacitu všeho. A v podstatě lékařů, kteří jsou schopní provádět tu prenatální diagnostiku velmi kvalitně, je v České republice dostatek, ale určitě nebudou v každé vesnici a v každém místě, je potřeba se sebrat a někam dojet. Dělají to, jak nejlíp umí, ale nebudou to dělat bez chyby. Určitě i oni budou chybovat. A tady je důležitá věc, kterou je potřeba si říct. Já tu cítím určitou absenci odborného garanta anebo i odborného dozoru těchto činností, aby se komplikace, které vznikají, nebo ty chyby, které děláme, řešily na odborné úrovni, a ne aby je řešil soudce.

Ani třeba nějakými novými přístroji?

Kvalita přístroje hraje úplně zásadní roli. Stejně jako máme auta od 150 tisíc do deseti milionů, tak stejně tak máme ultrazvukové přístroje, jejichž kvalita se význačně liší. V té běžně dostupné kategorii platí, že čím je levnější, tím má vyšší limity, ale zároveň také to, že čím je starší, tím je ta kvalita horší a prostě se ty přístroje liší v technologické kvalitě. Ale u těch defektů končetin bych to takhle úplně neviděl. To se spíše dostáváme do vizionářské otázky, jak bude do budoucna vypadat zobrazovací technologie, ale to jsme úplně někde jinde. Zatím je to lidská práce. Technologie, které dřív byly dostupné jenom u těch nejdražších, se ale zlevňují a jsou dostupné i pro běžné uživatele. Na druhé straně musím říct, že jsme sice státní podnik, ale máme absolutně nejlepší vybavení, které si dokážeme představit, ale také máme obrovské počty pacientů a snažíme se tu činnost provozovat na nejvyšší profesionální úrovni. Bohužel se ale také dopouštíme chyb, protože se jich prostě dopouštět musíme, to je stav, který je, odpovídá realitě a přirozenosti.

Neměl by existovat fond pro rodiny, kterým se stane, že se vada neodhalí?

To je zvláštní, protože v České republice je všeobecné zdravotní pojištění. Víte, že jsou tu pacienti, kteří ročně stojí třeba 80 milionů, například hemofilici, a konkrétně třeba ve Švédsku se prakticky nesoudí, protože je tam bezplatné zdravotnictví. To znamená, že když se něco stane, tak to ten systém zaplatí. Já bych považoval za zcela legitimně správné, aby veškeré tyto náklady kryla zdravotní pojišťovna. Samozřejmě nikdo nechce, aby se to někomu z nás stalo, nikdo nechce, aby se to stalo někomu v našich rodinách, nepřejeme si ani, aby se to stalo nikomu z našich pacientů. Je to něco, co samozřejmě nepřejeme nikomu, ale pokud se to stane a je to něco nevynuceného, je to věc, která se prostě stane, aniž jste to nějakým způsobem způsobili, tak na to si myslím, že je speciálně myšlené pojištění. Z podstaty by mělo hradit náklady spojené s tímto hendikepem pojištění. Já nevidím, co jiného by mělo hradit pojištění. Bohužel si myslím, že to je spíše politická otázka.

Některá zařízení nabízí za příplatek detailní morfologické vyšetření. Je to produkt, který byste doporučil?

Ne, já si myslím, že to je úplný nesmysl. Jsou jen dva typy ultrazvukového vyšetření, dobré a špatné. A to vyšetření by mělo být pro všechny stejné. Myslím si, že třeba v rámci péče o těhotné a ten malý počet dětí, který se dnes rodí, by to všechno mělo být uhrazené. Ono to de facto uhrazené je, protože pojišťovna to hradí z nějakého fondu prevence. Vy to nejdříve zaplatíte a potom vám to proplatí zpátky, takže to je jen taková hra. A ten způsob těchto doplatků a příplatků a preventivních programů, to je takový způsob, aby se vlk nažral a koza zůstala celá. Bohužel to tak je a já s tím úplně vnitřně nesouhlasím. Péče musí být dostupná jak ve všech regionech, tak zároveň všem skupinám obyvatel. A toto zajistit je problém na celém světě a řeší se to velmi různě. Na druhé straně, řekněme si, že zdravotnictví v naší republice stále je jedno z nejdostupnějších na světě a jedno z nejlepších a nejdražších. Takže v tuto chvíli se máme báječně. Je otázka, do jaké míry na to budeme mít i v budoucnosti.

Jak s rodiči komunikovat v momentě, kdy objevíte nějakou vývojovou vadu?

To je velké téma, protože víte, že dnes je těhotenství považováno za takovou zážitkovou disciplínu, kdy rodiče přicházejí na vyšetření se svými dalšími dětmi, se svými příbuznými a občas nechávají na dvoře u stromu přivázaného psa, protože toho dovnitř pouštět nechceme. Přijdou se podívat, přijdou na to kino s tím miminkem, což je samozřejmě fajn, je to bezvadné do té doby, než tam zjistíme nějakou katastrofu, což je nepříjemné. Pokud najdeme katastrofu kategorie černobílé ano/ne – a jsme si úplně jistí, co to je, tak je to sice hrozné, ale jasné a dá se o tom komunikovat. Mnohem horší je, když najdeme nějakou závadu na plodu, o které úplně přesně nevíme, co znamená. Když tam něco vidíme, je to evidentní, ale neumíme přesně přiřadit, co to bude vlastně znamenat, a to se špatně komunikuje. Pro člověka je mnohem jednodušší, když se dostane právě do situace, která je černobílá. Odpověď ano/ne je nefrustrující.

Mnohem hůř člověk vnímá všechny situace, kdy je odpověď nejasná. Pokud se třeba v té prenatální diagnostice a péči dostaneme do situace, která je úplně špatná, člověk to vnímá lépe, protože to někdy skončí, než když je ta situace prostě taková, že nás to budí v noci a bude nás to budit v noci ještě několik měsíců. Naštěstí 97 procent těhotenství nemá vrozenou vadu, ale tři procenta mají některý z typů vrozené vady, což je docela vysoké číslo. Z těch tří procent je většina ještě velmi lehkých, těch těžkých je naštěstí velmi málo, ale ta komunikace není jednoduchá.

V poslední době také vznikají 3D obrázky dítěte. Pomáhají vám při diagnostice?

Můžeme udělat rekonstrukci dělohy a třeba myomů, děložní dutiny nebo útvary v děložní dutině. Tam se to dá trošku zužitkovat, tam to jakousi diagnostickou váhu má. V porodnictví minimálně. Ano, když se nám podaří slušná rekonstrukce u plodu, pak jsme schopní rodičům třeba vysvětlit, jak vypadá konkrétní rozštěp rtu a patra, kde je to trochu realističtěji vidět nežli v dvourozměrném zobrazení, ale je to spíše pro představivost rodičů než pro diagnostiku. My to prakticky potřebujeme ve velmi okrajových případech.

zdroj: Česky rozhlas 2025