Diskrepance mezi datem poslední menstruace PM (LMP) a CRL: proč není datum poslední menstruace zbytečná informace

Autor komentáře: Pavel Calda

Datum poslední menstruace bývá v současné prenatální diagnostice někdy považováno za méně spolehlivý údaj než ultrazvukové měření CRL. To je v mnoha situacích pravda. Neznamená to však, že informaci o LMP máme zcela opustit. U žen s pravidelným cyklem a spolehlivým údajem o poslední menstruaci může být rozdíl mezi menstruačním a ultrazvukovým stářím těhotenství klinicky významným signálem.

Přesná datace těhotenství je jedním ze základních předpokladů správné prenatální péče. Ovlivňuje interpretaci růstu plodu, načasování screeningových vyšetření, hodnocení předčasného porodu i rozhodování v závěru těhotenství. Současná doporučení proto správně kladou důraz na ultrazvukovou dataci v prvním trimestru, zejména podle CRL — temeno-kostrční délky plodu. ISUOG i ACOG považují první trimestr za klíčové období pro přesné stanovení gestačního stáří. (isuog.org)

To však neznamená, že datum poslední menstruace — LMP, last menstrual period — ztratilo klinický význam. LMP a CRL nejsou vzájemně konkurenční údaje, ale dva rozdílné pohledy na počátek a časný vývoj těhotenství. CRL je zpravidla přesnějším nástrojem pro dataci, zatímco LMP může při známém pravidelném cyklu sloužit jako referenční biologická informace. Právě jejich vzájemná diskrepance může upozornit na situaci, kdy plod měří méně, než by odpovídalo spolehlivému menstruačnímu stáří.

Nová rozsáhlá dánská populační studie publikovaná v Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica analyzovala 262 329 spontánně koncipovaných jednočetných těhotenství s pravidelným cyklem, spolehlivou LMP a dostupným CRL. Autoři vyloučili těhotenství po asistované reprodukci, těhotenství s nepravidelným cyklem, nejistou LMP a extrémní diskrepancí nad ±28 dní. Právě tím je studie mimořádně cenná: nehodnotí LMP obecně, ale pouze situace, ve kterých má údaj o poslední menstruaci reálnou klinickou validitu.

Hlavní zjištění je klinicky důležité: pokud byl CRL menší, než by odpovídalo spolehlivému údaji o LMP, bylo těhotenství spojeno s vyšším rizikem chromozomálních aberací, nepříznivého těhotenského výsledku, růstové restrikce, předčasného porodu, strukturálních vad i preeklampsie. Ve skupině s diskrepancí −8 až −14 dní byla chromozomální aberace zjištěna u 1,28 % těhotenství oproti 0,60 % v referenční skupině, s adjustovaným odds ratio 2,77. Kombinovaný nepříznivý výsledek se v této skupině vyskytl u 11,0 % těhotenství oproti 7,81 % v referenční skupině.

Zajímavé je, že zvýšené riziko chromozomálních aberací přetrvávalo i u těhotenství, která byla v kombinovaném prvotrimestrálním screeningu hodnocena jako nízkoriziková. Autoři uvádějí, že u nízkorizikových těhotenství zůstávalo riziko chromozomální aberace při negativní diskrepanci přibližně dvojnásobné oproti referenční skupině. Zvláště výrazná byla souvislost u triploidie a trizomie 18, kde většina případů vykazovala CRL menší, než by odpovídalo LMP.

Tato data nejsou izolovaným pozorováním. Již dřívější švédská populační studie zahrnující více než 1,1 milionu jednočetných porodů ukázala, že velká negativní diskrepance mezi datací podle LMP a ultrazvukem je spojena s vyšším rizikem nízkého Apgar skóre, asfyxie, intrauterinního úmrtí plodu a neonatální smrti. Autoři uzavřeli, že taková diskrepance může být využitelná v klinické praxi jako marker těhotenství vyžadujících zvýšenou pozornost. (Nature)

Podobně systematický přehled a metaanalýza Sagi-Dain et al. ukázaly, že plody s menším než očekávaným CRL v prvním trimestru mají zvýšené riziko chromozomálních aberací. V kombinované analýze dvou studií bylo odds ratio pro abnormální karyotyp u malého CRL 5,54. Asociace byla patrná zejména u trizomie 18 a triploidie, nikoli jednoznačně u trizomie 21. Autoři proto doporučují, aby se při jisté dataci těhotenství zvážilo podrobnější vyšetření, včetně možnosti cfDNA screeningu nebo diagnostického vyšetření podle celkového klinického kontextu. (LWW Journals)

Biologické vysvětlení je plausibilní. Diskrepance může vzniknout z více důvodů: nepřesným údajem o LMP, nepravidelnou ovulací, chybou měření CRL nebo skutečnou poruchou časného embryonálního či placentárního vývoje. Právě poslední možnost je klinicky nejdůležitější. Menší než očekávané CRL u jinak spolehlivě datovaného těhotenství může odrážet velmi časné růstové zpomalení, které později souvisí s poruchou placentace, růstovou restrikcí, preeklampsií nebo genetickou patologií.

Z praktického hlediska z toho nevyplývá, že by se těhotenství mělo datovat podle LMP proti kvalitně provedenému ultrazvuku. Nevyplývá z toho ani to, že každá diskrepance automaticky znamená patologii. Vyplývá z toho však něco důležitého: informaci o LMP bychom neměli z vyšetřovacího procesu odstranit. Pokud ji nezaznamenáme, ztrácíme možnost diskrepanci vůbec rozpoznat.

Optimální přístup je proto dvojí. Pro vlastní dataci těhotenství zůstává zásadní kvalitně provedené ultrazvukové měření CRL v prvním trimestru. Současně má být u každé těhotné zaznamenána LMP, pravidelnost cyklu, spolehlivost údaje, délka cyklu, případné krvácení v časném těhotenství, nedávné užívání hormonální antikoncepce a způsob početí. Pouze tak lze odlišit situaci, kdy je LMP nespolehlivá, od situace, kdy je naopak spolehlivá a diskrepance vůči CRL může mít klinický význam.

V běžné praxi by výraznější negativní diskrepance — tedy situace, kdy je CRL menší, než by odpovídalo spolehlivému údaji o LMP — měla být v nálezu uvedena a interpretována v kontextu celého prvotrimestrálního vyšetření. Zvláštní pozornost si zaslouží kombinace s abnormální NT, nízkým PAPP-A, odchylkami v morfologii, patologickým Dopplerem uterinních tepen, zvýšeným rizikem preeklampsie nebo nejasným výsledkem screeningu. Podle situace je namístě kontrolní ultrazvuk, pečlivé morfologické vyšetření, zvážení genetického poradenství, cfDNA screeningu nebo diagnostického vyšetření.

Závěr je tedy střízlivý, ale podstatný: CRL je výborný nástroj pro dataci těhotenství, ale LMP je stále klinicky cenná informace. Ne proto, aby konkurovala ultrazvuku, ale proto, že její porovnání s ultrazvukovým nálezem může odhalit rizikovou diskrepanci. V době, kdy prenatální diagnostika směřuje k přesnějším algoritmům a individualizovanému hodnocení rizika, by bylo paradoxní vyřadit jednoduchý údaj, který může přinést další klinickou informaci.

Praktické sdělení pro klinickou praxi:

Nezaznamenáním LMP nezískáváme přesnější medicínu. Jen ztrácíme možnost rozpoznat diskrepanci, která může být klinicky významná.

U spontánně koncipovaných těhotenství s pravidelným cyklem a spolehlivou LMP má smysl systematicky zaznamenávat a hodnotit rozdíl mezi menstruačním a ultrazvukovým stářím těhotenství. Menší než očekávané CRL není samo o sobě diagnózou, ale může být časným markerem zvýšeného rizika chromozomálních aberací, poruchy růstu, preeklampsie a dalších komplikací. LMP tedy nemá nahradit CRL, ale její ztráta z dokumentace znamená ztrátu možnosti klinicky interpretovat jejich diskrepanci.

Literatura

1. Hansen S, Petersen OB, Vogel I, et al. Discrepancy in menstrual and ultrasound-based gestational age is associated with chromosomal aberrations and adverse pregnancy outcomes—Results from a nationwide cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2026;105:693–702. DOI: 10.1111/aogs.70140.

2. Kullinger M, Granfors M, Kieler H, Skalkidou A. Discrepancy between pregnancy dating methods affects obstetric and neonatal outcomes: a population-based register cohort study. Scientific Reports. 2018;8:6936. (Nature)

3. Sagi-Dain L, Peleg A, Sagi S. First-Trimester Crown-Rump Length and Risk of Chromosomal Aberrations—A Systematic Review and Meta-analysis. Obstetrical & Gynecological Survey. 2017;72(10):603–609. (LWW Journals)

4. Smith GCS, Smith MFS, McNay MB, Fleming JEE. First-trimester growth and the risk of low birth weight. New England Journal of Medicine. 1998;339:1817–1822. (PubMed)

5. Bilardo CM, Chaoui R, Hyett JA, et al. ISUOG Practice Guidelines: updated performance of the 11–14-week ultrasound scan. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2023;61:127–143. (isuog.org)