Dvacet nejzávažnějších selhání, která by měla každá nemocnice aktivně sledovat.
Autor: Pavel Calda

Moderní nemocnice je složitý systém. Každý den v ní probíhají tisíce rozhodnutí, vyšetření, operací, podání léků, transfuzí a dalších výkonů. Většina z nich proběhne správně. Přesto existují události, které mohou mít pro pacienta katastrofální následky a kterým lze přitom ve velké části případů zabránit.

V zahraničí se pro některé z nich používá pojem „never events“ – tedy události, které by při správně nastaveném systému prakticky neměly nikdy nastat. Patří sem například operace nesprávného pacienta, ponechání operační roušky v břiše nebo podání nesprávné krve.

Vedle nich existují tzv. sentinelové události – mimořádně závažné situace, které vedou k úmrtí, trvalému poškození nebo těžké dočasné újmě pacienta a signalizují možné selhání systému. Ne všechny následující situace jsou podle mezinárodních klasifikací formálně „never events“. Pro řízení velké nemocnice je ale podle mého názoru smysluplné sledovat je společně jako události s nulovou nebo téměř nulovou tolerancí.

Dvacet nejzávažnějších událostí:

1. Operace nesprávného pacienta nebo nesprávné části těla. Může jít například o operaci opačné končetiny, jiné strany těla nebo dokonce jiného pacienta. Prevencí je důsledná identifikace pacienta, označení místa výkonu a společná bezpečnostní kontrola celého operačního týmu těsně před zahájením výkonu.

2. Provedení nesprávného výkonu. Pacient podstoupí jiný zákrok, než který byl plánován. I zde je zásadní kontrola identity pacienta, indikace, dokumentace a společné potvrzení plánovaného výkonu před jeho zahájením.

3. Ponechání cizího předmětu v těle pacienta. Typickým příkladem je operační rouška, tampon, jehla nebo část nástroje ponechaná po operaci v těle. Prevence spočívá v přesném počítání použitých materiálů a okamžitém řešení jakéhokoli nesouladu.

4. Použití nesprávného implantátu nebo protézy. Může jít o nesprávný typ, velikost nebo stranu implantátu. Před jeho použitím musí tým ověřit, že skutečně odpovídá konkrétnímu pacientovi a plánovanému výkonu.

5. Záměna biologického materiálu. Biopsie, histologické vzorky, krev, spermie, vajíčka nebo embrya musí být jednoznačně spojeny se správným pacientem. Klíčová je identifikace přímo u pacienta, čárové kódy a přesně dokumentovaný pohyb vzorku.

6. Podání nesprávné krve.  ABO-inkompatibilní transfúze může být život ohrožující. Moderní systém proto musí kontrolovat identitu pacienta a krevního přípravku přímo u lůžka.

7. Katastrofická chyba při podání léku. Například desetinásobná dávka, záměna léků nebo závažná chyba při podání vysoce rizikového přípravku. Ochranu představují elektronická preskripce, čárové kódy, automatická upozornění a nezávislá kontrola u rizikových léčiv.

8. Podání léku nesprávnou cestou. Nebezpečné mohou být například záměny mezi intravenózním, epidurálním, intratekálním nebo enterálním podáním. Riziko snižují odlišné konektory, označení a standardizované postupy.

9. Závažná chyba při podávání vysoce rizikových léčiv. Zvláštní pozornost vyžadují koncentrované elektrolyty, inzulin, heparin nebo opioidy. Jejich dostupnost, koncentrace a způsob podávání musí být přísně standardizovány.

10. Podání enterální výživy do dýchacích cest. Pokud je žaludeční sonda omylem zavedena do průdušek a následně je použita, může dojít k těžkému poškození plic nebo úmrtí. Poloha sondy proto musí být před použitím spolehlivě ověřena.

11. Záměna medicinálního plynu. Kyslík, medicinální vzduch, oxid dusný nebo jiné plyny mohou mít při záměně vážné následky. Bezpečnost zajišťují technicky nezaměnitelné konektory a pravidelné kontroly rozvodů.

12. Požár na operačním sále nebo závažné popálení pacienta. Zdrojem může být kombinace alkoholové dezinfekce, elektrochirurgického přístroje, laseru nebo jiného zdroje tepla. Prevencí je vyhodnocení rizika požáru, úplné zaschnutí hořlavých přípravků a zabránění jejich hromadění pod pacientem či v textiliích.

13. Katastrofické selhání zdravotnického přístroje nebo chyba při jeho používání. Ventilátor, infuzní pumpa, defibrilátor, dialyzační přístroj nebo anesteziologická technika mohou být životně důležité. Často přitom nejde o technickou poruchu samotného přístroje, ale o chybné nastavení, připojení nebo použití.

14. Závažná událost při magnetické rezonanci. Silné magnetické pole může přitáhnout kovový předmět vysokou rychlostí nebo ohrozit pacienta s nevhodným implantátem. Proto je nutná důsledná kontrola každého člověka i předmětu vstupujícího do prostoru magnetické rezonance.

15. Chyba při radioterapii. Nesprávný pacient, nesprávná část těla nebo chybná dávka záření mohou mít mimořádně vážné následky. Každý plán musí být nezávisle ověřen.

16. Kritický výsledek vyšetření, na který nikdo nereagoval. Nebezpečný nález na CT, výsledky laboratoře, histologie nebo mikrobiologie mohou být správně zjištěny, ale informace se nemusí dostat ke správnému lékaři. Bezpečný systém musí zajistit nejen odeslání výsledku, ale také potvrzení, že jej někdo převzal a jednal podle něj.

17. Opožděné rozpoznání zhoršení stavu pacienta. Sepse, krvácení, nedostatek kyslíku nebo jiné zhoršení může být zachyceno příliš pozdě. Nemocnice musí mít jasná pravidla, kdy a komu se zhoršení hlásí a kdy se aktivuje tým intenzivní nebo resuscitační péče.

18. Pád nebo zachycení pacienta s těžkým následkem. Pád z lůžka, schodiště či okna nebo zachycení pacienta v postranicích může vést k těžkému poranění či úmrtí. Prevence musí odpovídat individuálnímu riziku pacienta.

19. Závažná preventabilní mateřská nebo perinatální událost. Patří sem například preventabilní úmrtí matky, těžká hypoxická újma novorozence nebo jiné katastrofické následky způsobené opožděnou reakcí na krvácení, patologický srdeční záznam plodu či jiné akutní zhoršení.

20. Záměna nebo nesprávné předání novorozence. Předání dítěte jiné rodině je mimořádně vzácné, ale systém musí být nastaven tak, aby k němu nemohlo dojít. Základem je párová identifikace matky a dítěte a opakovaná kontrola při každém přesunu.

Nestačí počítat jen skutečné chyby

Velkou chybou by bylo sledovat pouze případy, kdy pacient skutečně utrpěl újmu.  U každé z těchto kategorií by měla nemocnice rozlišovat čtyři typy situací:

- Událost s újmou – chyba se dostala až k pacientovi a poškodila ho.

- Událost bez újmy – chyba se dostala k pacientovi, ale shodou okolností nezpůsobila zdravotní následky.

- Téměř vzniklá chyba – near miss – chyba vznikla, ale některá z bezpečnostních bariér ji zachytila ještě předtím, než zasáhla pacienta.

Dodržování bezpečnostních postupů – například zda byl skutečně proveden bezpečnostní „time-out“ před operací, zda byla ověřena krev před transfuzí nebo zda byla před použitím elektrochirurgie zkontrolována hořlavá dezinfekce. Právě hlášení téměř vzniklých chyb je mimořádně důležité. Nemocnice, která nehlásí žádné „near misses“, nemusí být nejbezpečnější. Může být pouze nemocnicí, kde se zaměstnanci bojí chyby hlásit nebo kde se z nich systém neumí učit.

Katastrofy většinou nevznikají jedinou chybou

Jedním z nejdůležitějších poznatků moderní bezpečnosti zdravotní péče je, že závažná událost zpravidla není důsledkem jediného selhání jednoho člověka.  Obvykle musí současně selhat několik bezpečnostních bariér.

Typickým příkladem je požár během operace. Elektrochirurgický přístroj může fungovat zcela správně. Alkoholová dezinfekce je rovněž běžným a správným prostředkem přípravy operačního pole. Problém nastane, pokud se dezinfekce nahromadí pod pacientem nebo v textiliích, dostatečně nezaschne a následně se v její blízkosti použije zdroj zapálení. Katastrofu tedy nezpůsobila „porucha kauteru“. Selhal systém, který měl zabránit tomu, aby se palivo a zdroj zapálení vůbec dostaly do nebezpečné kombinace. Stejný princip platí pro většinu ostatních závažných událostí.

Nemocnice by měla znát své nejslabší místo

Ve Spojeném království jsou tzv. never events pravidelně zveřejňovány podle typu události a poskytovatele zdravotní péče. Podobné systémy používají i další země. 
Ukazují jednu důležitou skutečnost: mezi nejzávažnějšími událostmi nejsou dominantní technické poruchy složitých přístrojů. Velkou část představují zdánlivě jednoduché procesní chyby – operace na nesprávném místě, ponechaný předmět v těle pacienta, záměna léku nebo opožděná reakce na zhoršení zdravotního stavu.

Bezpečnost nemocnice proto nelze měřit pouze počtem komplikací nebo stížností.  Každá velká nemocnice by podle mého názoru měla mít jednoduchý centrální přehled nejzávažnějších bezpečnostních událostí, který by vedení pravidelně sledovalo.

U každé z dvaceti kategorií by bylo možné vidět:

- počet skutečných událostí s újmou,
- počet událostí bez újmy,
- počet zachycených téměř vzniklých chyb,
- počet výkonů, ke kterým se údaj vztahuje,
- vývoj v čase,
- stav analýzy příčin,
- přijatá nápravná opatření a kontrolu jejich účinnosti.

Takový systém by byl mnohem užitečnější než jediný souhrnný údaj o „počtu nežádoucích událostí“. Smyslem totiž není hledat člověka, kterého lze za chybu potrestat. Smyslem je zjistit, proč bezpečnostní systém dovolil, aby jedna chyba prošla několika kontrolními body až k pacientovi – a co změnit, aby se totéž nemohlo opakovat.

Literatura:

Haynes, Alex B., Thomas G. Weiser, William R. Berry, Stuart R. Lipsitz, Abdel-Hadi S. Breizat, E. Patchen Dellinger, Teodoro Herbosa, et al. “A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population.” New England Journal of Medicine 360, no. 5 (2009): 491–499. https://doi.org/10.1056/NEJMsa0810119.

Kohn, Linda T., Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, eds. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academies Press, 2000. https://doi.org/10.17226/9728.

National Quality Forum. Serious Reportable Events in Healthcare. Washington, DC: National Quality Forum.

NHS England. Never Events Policy and Framework. London: NHS England.

Reason, James. “Human Error: Models and Management.” BMJ 320, no. 7237 (2000): 768–770. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768.

World Health Organization. WHO Guidelines for Safe Surgery 2009: Safe Surgery Saves Lives. Geneva: World Health Organization, 2009.