Novela veřejného zdravotního pojištění míří k větší transparenci, prevenci i mobilním ordinacím

Ministerstvo zdravotnictví připravilo rozsáhlou novelu zákona o veřejném zdravotním pojištění, která má od roku 2028 změnit fungování zdravotních pojišťoven, posílit prevenci a zavést některé nové nástroje pro řízení systému. Předkladatel deklaruje, že nejde o změnu základních principů veřejného zdravotního pojištění, ale o zvýšení jeho efektivity, transparentnosti a dlouhodobé stability.

Jednou z nejvýznamnějších novinek je zákonné zakotvení Kanceláře zdravotního pojištění jako společné instituce všech zdravotních pojišťoven. Ta má převzít správu centrálního registru pojištěnců, přerozdělování pojistného mezi pojišťovnami, mezinárodní agendu zdravotního pojištění a některé analytické a datové činnosti. Cílem je oddělit systémové agendy od jednotlivých pojišťoven a posílit jejich transparentní správu.

Významné změny čekají také orgány zdravotních pojišťoven. Správní rady mají být zmenšeny z dosavadních 15 na 9 členů, zvýší se role plátců pojistného a zpřísní se pravidla pro střet zájmů. Novinkou bude rovněž elektronická volba členů orgánů pojišťoven a výslovná hmotná odpovědnost členů správních rad za výkon jejich funkce.

Velkou pozornost budí zavedení finanční odměny za preventivní péči. Pojištěnci ve věku 45 až 74 let, kteří absolvují stanovené preventivní prohlídky a screeningové programy, získají automaticky bonus vyplácený zdravotní pojišťovnou. Výše odměny se má pohybovat mezi 500 a 1 500 Kč ročně podle nastavení jednotlivých pojišťoven. Opatření má zvýšit účast zejména na screeningu kolorektálního karcinomu, karcinomu prsu, karcinomu prostaty a časném záchytu demence.

Novela dále zásadně upravuje dohodovací řízení. Posiluje odpovědnost zdravotních pojišťoven a poskytovatelů za dosažení dohody o úhradách, omezuje prostor pro jednostranné zásahy státu prostřednictvím úhradové vyhlášky a umožňuje uzavírání víceletých dohod. Součástí návrhu jsou také mechanismy, které mají zabránit dlouhodobému deficitnímu hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění.

V oblasti zdravotních služeb přináší novela zcela nový institut mobilních zdravotnických zařízení. Ambulantní péči bude možné za stanovených podmínek poskytovat ve speciálně upravených vozidlech navázaných na existující zdravotnická zařízení. Předkladatel očekává, že tento model pomůže zlepšit dostupnost zdravotní péče zejména v regionech s nedostatkem ambulantních specialistů a praktických lékařů. 

Novelizována je rovněž oblast cenové a úhradové regulace léčiv. Nově vznikne mechanismus, který umožní vstup do systému úhrad i některým léčivým přípravkům určeným pro vzácná onemocnění, které nemají tzv. orphan designaci. Očekává se rozšíření terapeutických možností pro pacienty a současně vyšší tlak na nákladovou efektivitu. 

Účinnost většiny změn je plánována od 1. ledna 2028. Převod centrálního registru pojištěnců na novou Kancelář zdravotního pojištění a zavedení mobilních zdravotnických zařízení jsou navrženy s odloženou účinností od 1. ledna 2029. 

 

Komentář: kdo může na novele vydělat?

Zdravotní pojišťovny. Největším systémovým vítězem návrhu jsou pravděpodobně zdravotní pojišťovny. Novela jim vrací významnější roli při určování úhrad, smluvní politiky a tvorbě sítě poskytovatelů. Současně získávají silnější analytické zázemí a větší vliv na organizaci péče.

Praktičtí lékaři. Bonus za prevenci je přímo navázán na absolvování pravidelných preventivních prohlídek. Praktický lékař se tak stává klíčovou vstupní branou k získání finanční odměny. Lze očekávat zvýšení účasti na preventivních kontrolách i vyšší význam primární péče v systému.

Pacienti využívající prevenci. Pojištěnci, kteří pravidelně absolvují screeningy a preventivní prohlídky, získají přímý finanční benefit. Pro část populace může být právě finanční motivace impulsem k účasti ve screeningových programech.

Pacienti se vzácnými onemocněními. Nový mechanismus úhrady léčiv bez orphan designace může rozšířit dostupnost moderní léčby a zvýšit konkurenci mezi výrobci. To může znamenat širší terapeutické možnosti i rychlejší vstup některých přípravků do úhradového systému.

Kde jsou rizika? Prostor pro šedou ekonomiku a klientelismus

1. Kancelář zdravotního pojištění. Právě nově vznikající Kancelář zdravotního pojištění představuje největší koncentraci dat, informací a rozhodovacích pravomocí v celém návrhu. Má spravovat registr pojištěnců, přerozdělování pojistného, systém ukazatelů kvality, analytická data i společnou revizní činnost.

Nejde primárně o riziko klasické korupce, ale o možnost ovlivňování systému prostřednictvím:

• výběru sledovaných ukazatelů,
• interpretace dat,
• zaměření kontrol,
• tvorby analytických podkladů pro úhrady.

Kdo kontroluje data, může nepřímo ovlivňovat rozdělování miliard korun.

2. Tvorba smluvní sítě poskytovatelů. Novela významně posiluje úlohu zdravotních pojišťoven při tvorbě smluvní sítě. Rozhodnutí, kdo získá smlouvu a kdo nikoli, může mít pro nemocnici nebo ambulantní řetězec zásadní ekonomický význam.
Právě zde vzniká prostor pro:

3. Centrální nákupy léčiv  Kancelář zdravotního pojištění získává možnost centralizovaného zadávání některých veřejných zakázek na léčiva pro centra vysoce specializované péče.
Na jedné straně to může vést k významným úsporám. Na druhé straně jde o oblast, kde historicky vznikají největší korupční rizika: