3. Slovinsko- chorvatské sympozium o menopauze a andropauze a 2. Setkání odborníků v HRT EU East

Ve dnech 7.-9.4.2005 se v krásném prostředí lázní Rogaška Slatina konala společná konference obou sousedících  států za podpory EMAS. Malebné prostředí lázní s dokonale restaurovanými lázeňskými i hotelovými budovami vytvořilo krásnou kulisu odbornému jednání. Kromě přednášek ve slovinštině, které odrážely současný stav a přístup k HRT, zazněly i příspěvky HT a QoL, Pacientka po WHI, Srovnání účinků ET, bisfosfonátů a SERM.

Prof.Manuel Neves-e-Castro (Portugalsko) rozebral současné aspekty řízení terapie v perimenopauze a postmenopauze. Zazněla opět kritika studie WHI a bylo připomenuto, že ženy v estrogenní větvi studie měly menší riziko ca prsu než neuživatelky.  Upozornil na to, že HT má být podávána tak dlouho, dokud trvá indikace. Zdůraznil, že HT je první volbou v prevenci a terapii menopauzální osteoporózy.

Prof.Sven Skouby (Dánsko) přednesl guidelines EMAS pro hormonální substituci v perimenopauze a postmenopauze.       

Součástí konference bylo i sympozium NovoNordisk s vystoupením prof.Tomasze Paszkowského (Polsko),který přednesl sdělení Management perimenopauzy. Hovořil o fyziologii a terminologii perimenopauzy. Zdůraznil, že každá žena toto období prožívá různě a proto i terapie musí být individualizována. Věk není hlavním ukazatelem perimenopauzy, protože individuální stárnutí začíná již in utero! Urychlení ovariálního stárnutí v 37.-38.roce věku představuje zvýšení FSH (6 let před menopauzou) a zvýšení LH (4 roky před menopauzou). Hladina E 2 se v letech před menopauzou výrazně nesnižuje a může se dokonce 1 rok před menopauzou i mírně zvýšit. Nejvíce senzitivním markerem menopauzy se zvýšení FSH a snížení inhibinu. Kriteria pro stanovení menopauzy podle starých hodnot splňuje jen 65% žen, proto je čas pro redefinici „starých definic“. Menopauzální obtíže začínají ve 46 letech, 95% žen má obtíže mezi 39-51 lety, nejčastější trvání obtíží je 5 let, pro 95% žen je to mezi 2-8 lety. Nejcharakterističtějším příznakem perimenopauzy je nepravidelný cyklus, dále hormonální a symptomatická heterogenita. Persistence vasomotorických příznaků je udávána mezi 0 –22 lety. V perimenopauze jde o terapii perimenopauzálních menorrhagií, kontracepci, HRT i o holistický přístup. Menorrhagie jsou způsobeny redukcí folikulů, snížením inhibinu, zvýšením FSH, oligoovulací, luteální insuficiencí a snížením hladiny progesteronu, vzniká relativní hyperestrinismus. Terapeutické možnosti představují: aplikace progestagenu, substituce E + P, OCC, nesteroidní antirevmatika, LNS-IUS, ablace endometria, hysterektomie. Anovulační cykly se vyskytují ve 40 letech v 23-40%, ve 45 letech již v 40-80%. Perimenopauzální ženy nejsou chráněny před neplánovanou graviditou, dokud neprokážeme hladinu FSH větší než 20 UI/l a E 2 menší než 30 IU/l. Při podání kontracepce zdůrazňujeme ještě všechny další nonkontracepční benefity této terapie. U žen nad 35 let, obézních, kouřících a s varixy přináší více užitku HRT, protože také zlepšuje QoL. Kdy změnit OCC na HRT? Když FSH 7. Den pauzy v OCC je větší než 20(30) IU/l, když FSH/LH 7.den pauzy je větší než 1, když E 2 7.den pauzy je menší než 20 pg/ml, když se koncem pauzy v OCC objeví vasomotorické symptomy, když je ženě 51 let. HRT je v tomto případě fyziologičtější než OCC, je bezpečnější (vény!), může být primární prevencí CVD, představuje zlepšení QoL. Low-dose HT efektivně likviduje klimakterické příznaky, minimalizuje riziko hyperestrogenních vedlejších efektů, pacientka tuto léčbu lépe toleruje a snižuje se zároveň riziko přerušení terapie (compliance). Holistický přístup k perimenopauze představuje zviditelnění rizikových faktorů pro CVD, vyšetření lipidogramu, doporučení ke změně životního stylu (nekouření, redukce hmotnosti, cvičení, dieta), léčbu hypertenze a individuální terapii aspirinem, statiny nebo HRT, změření BMD u rizikových pacientek, aktivní prevenci, dietu bohatou na Ca, zjištění rizikových faktorů pro diabetes (glykemie každých 3-5 let), OC každoročně, MG 1x ročně, test na okultní krvácení, koloskopie v případě pozitivní rodinné anamnézy. To vyžaduje úzkou spolupráci s praktickým lékařem.

Dne 10.4.2005 se v Lubljani konal 2. Expert´s Meeting HRT EU East. Setkání navázalo na loňskou schůzku ve Varšavě, kde došlo k výměně informací o preskripci HT v jednotlivých státech, možnostech doprovodných vyšetření a úhrady léčiv pojišťovnami. Toto druhé setkání již mělo jasnou motivaci – předat si zkušenosti s kooperací gynekologů a praktických (rodinných) lékařů (GP). Přítomni byli prezidenti a zástupci menopauzálních společností ČR, Slovenska, Slovinska, Lotyšska, Estonska, a Polska. Ve Slovinsku pracuje 850 GP(praktických lékařů), z toho l GP/1700 pacientů, současně je zde 350 gynekologů. Chybí dobrá informovanost o HT nejen u žen, ale i u GP. GP zde jsou „gate keeper“ , nemají čas s pacientkami na  téma menopauzy hovořit. V letech 2001 – 2003 došlo k poklesu užívání HT. Gynekologové rádi přivítají zástupce GP v menopauzální společnosti, pak mohou dohromady vytvořit edukační program. V Polsku  pracuje 6000 GP, ale protože se momentálně 1 praktický kékař stará o cca 6330 pacientů, je zde potřeba 20 000 GP. Cílem je 1 GP/2500 pacientů. GP je kompetentní v profylaxi a prevenci ca prsu a ca cervicis uteri, též v profylaxi a prevenci osteoporózy ( ne v diagnostice!).GP mohou předepisovat bisfosfonáty a SERMs. HT předepisují GP pouze jako pokračování  gynekologem nasazené léčby. HT v USA – 20%, HT v Evropě – 10 – 15%, HT v Polsku méně než 5%. GP by měl být partnerem gynekologa, protože může ženu významně motivovat k návštěvě gynekologa. Prof.Paszkowski doporučuje, aby žena příslušného věku mohla v čekárně u GP vyplnit buď Kuppermanův dotazník či Green Scale. Lotyšsko má 375 gynekologů a 1170 GP. Přibývá žen nad 50 let věku. Je nutná větší edukace GP v otázkách menopauzy. Slovensko má 2344 GP a 1262 gynekologů. Právo předpisu HT má gynekolog, endokrinolog, internisté. Endokrinologové spíše HT doporučují a pacientku pošlou ke gynekologovi, pak mohou event. v preskripci pokračovat. Ochota k preskripci souvisí též s věkem lékařů, ti starší HT nepředepisují. Na Slovensku existuje „Group of speakers“ (gynekologové, osteologové a kardiologové), kteří přednášejí společně po celé zemi. Slovenští osteologové nesouhlasí s doporučením EMEA. Semináře pro gynekology GP většinou nenavštěvují. Doporučení: organizovat interdisciplinární semináře (deprese + HT, hypertenze + HT). Estonsko má 996 GP, tj. 1 GP/1600-2000 obyvatel. 94% GP odesílá ženy s klimakterickými obtížemi za gynekologem a to přesto, že GP mají znalosti o menopauze a mohou předepisovat HT. Estonská menopauzální společnost připravuje postgraduální kurzy pro GP, problémem je však cena kurzu, kterou si frekventanti musí platit sami. V České republice je více než 5000 GP, kteří mají postgraduální výchovu, semináře a kongresy. ČMAS a Sekce pro menopauzu připravila dvě konference s mezioborovou tématikou, žel jen s minimální účastí GP. Spolupráce s gynekology není optimální, stále se ještě objevují GP, kteří ženy bezdůvodně od indikované HT odrazují. I proto pro menopauzální ženu představuje někdy dosažení odborně fundované informace o HT  těžkou „olympijskou disciplínu“.

Seznámení s problémy spolupráce GP a gynekology bylo pro všechny zúčastněné velmi prospěšné. Z tohoto jednání proto vyplynuly následující závěry a úkoly:

1.pozvat a včlenit praktické lékaře do menopauzálních společností jednotlivých států
2.každoročně zajistit přítomnost odborníků v menopauze na seminářích GP
3. zajistit kontakty mezi menopauzálními odborníky a regionálními GP
4.připravit pro GP do čekáren dotazníky typu Kuppermanův index či Green Scale
5.pořádat „round table“ gyn.por.s vedoucími GP
6.pokusit se oslovit všechny farmaceutické firmy k navázání edukační  spolupráce gyn. a GP
7.aktivně vystupovat na seminářích GP ve společných otázkách (HT + hypertenze apod.)
8. připravit guidelines pro holistický přístup v péči o ženu klimakterického věku pro GP
        
MUDr.Marcela Burdová
Soukromá gyn.praxe, Praha 2