DOPORUČENÍ K PROVÁDĚNÍ PRENATÁLNÍHO SCREENINGU TRIZOMIE 21

autor: Pavel Calda

leden 2010

přijato sekcí ultrazvukové diagnostiky a perinatologickou sekcí ČGPS ČLS JEP 2010

Základní principy:
 
1. Těhotná by měla mít možnost podstoupit některé z vyšetření stanovující individuální riziko Downova syndromu u plodu.

2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) ve svém vyjádření ze dne 26. října 2009 doporučuje na základě dostupných literárních údajů (1) využívat neinvazivní testy, které mají falešnou pozitivitu nižší než 2% a detekční účinnost vyšší než 90%. (2)
 
3. Základní screeningová strategie by se měla opírat o prvotrimestrální screening, popsaný aktuálně Kaganem KO a spol.(3)

4. Těhotné, které nepodstoupí prvotrimestrální kombinovaný screening by měly podstoupit biochemický test ve II. trimestru (AFP, hCG, estriol). (4)
 
5. Sérum integrovaný biochemický test bez měření šíjového projasnění je vhodný pro ženy, které nemají přístup k ultrazvukovému měření šíjového projasnění. (4)

6. Kontrola kvality: Screening Downova syndromu musí mít zajištěný centrální audit, který je schopen zajistit jak kvalitu analytické fáze (biochemie)(5), tak klinické fáze (ultrazvukové vyšetření) (6).

7. Pro screening pozitivní těhotné musí být k dispozici spolehlivý diagnostický test. Tuto podmínku splňují biopsie choria, amniocentéza a kordocentéza.

Zdůvodnění:
Downův syndrom je jednou z nejčastějších vrozených vad plodu, charakterizovaných mentální zaostalostí, problémy s učením, strukturálními a degenerativními poruchami. Jedná se o vadu, která není letální, ale postižení jedinci potřebují asistenci a specielní edukaci. Vedle dopadů na postiženého jedince a jeho rodinu, se jedná také o závažný ekonomický problém. Náklady na celoživotní péčio
postiženého jedince se odhadují na více než 10 milionů korun.

Dosud není známa léčba tohoto onemocnění. Bohužel jediným způsobem zabránění důsledků a komplikací tohoto onemocnění je časná detekce pomocí prenatální diagnostiky. Tato problematika má jak medicínský, tak etický rozměr. V tomto doporučení se budeme zabývat jen praktickými otázkami prenatální diagnostiky.

Než nabídneme prenatální screening, měli bychom vědět, jaké jsou očekávání naší populace. V současnosti se lze domnívat, že většina těhotných žen považuje narození postiženého dítěte za mnohem horší událost, než případnou ztrátu těhotenství v důsledku prenatální diagnostiky. Proto zde je prostor pro screening a prenatální diagnostiku.
Standardním postupem prenatální diagnostiky DS je stanovení karyotypu plodu z materiálu získaného invazivním vyšetřením (biopsií choria či amniocentézou). Neinvazivní prenatální diagnostika z mateřské plazmy je dosud jen výzkumnou metodou, bez klinického využití. Riziko obou metod, amniocentézy ve druhém trimestru a biopsie choria je v současnosti považováno za zcela srovnatelné, v obou případech se pohybuje kolem 1%. (1) Bohužel nemůžeme nabídnout invazivní diagnostiku všem těhotným, protože (a.) náklady by byly velmi vysoké (b.) jednoprocentní riziko potratu znamená jen v České republice ztrátu 1000 zdravých plodů ročně (při 100 tisících porodech za rok).
Abychom mohli nabídnout prenatální diagnostiku těhotným, jejichž riziko postižení plodu Downovým syndromem je vyšší než riziko invazivního výkonu, byl vyvinut vyhledávací systém, screening, který na rozdíl od diagnostického testu nedává definitivní odpověď, zda je či není onemocnění přítomno; ale dělí populaci na dvě skupiny: malou skupinu s vysokým rizikem a velkou skupinu s nízkým rizikem.
Skupina s vysokým rizikem by měla obsahovat jedince s postižením (skutečně pozitivní) a zatímco skupina s nízkým rizikem může obsahovat výjimečně i postižené jedince (falešně negativní). Stejně tak i skupina s vysokým rizikem může obsahovat několik nepostižených jedinců (falešně pozitivních). Každý screeningový test je charakterizován detekční účinností (DR) a falešnou positivitou (FPR). Čím lepší test, tím vyšší detekční účinnost a nižší falešná pozitivita.

Druhotrimestrální biochemický test se dvěma parametry má DR 60‐65% a FPR 5%. Bohužel tyto údaje platí jen pro optimální dodržení metodiky vyšetření, ale v praxi se setkáváme s mnohem vyšší FPR.

Pokud provedeme účinný screeningový test v prvním trimestru s eliminací většiny postižených těhotenství, nemá další screenování v pozdějších stádiích těhotenství smysl, protože prevalence DS klesne a přestane být vhodnou pro „vyhledávací testy“, jinými slovy pozitivní prediktivní hodnota bude velmi nízká. (PPV=pravděpodobnost, že screening pozitivní jedinec bude opravdu postižený onemocněním)
V současnosti lze na základě literárních údajů tvrdit, že nejlepší screeningový test k detekci DS používá kombinaci markerů,ať už v podobě prvotrimestrálního kombinovaného testu či kontingenčního screeningu.Měření šíjového projasnění (NT) je základem všech v současnosti používaných modelů.

Prvotrimestální kombinovaný test sestává z biochemického vyšetření mateřského séra mezi 9‐11 týdnem těhotenství (PAPP‐A, free beta‐hCG) a ultrazvukového vyšetření plodu na konci prvého trimestru do rozměru CRL 85mm (cca 14 dnů od odběru krve). Optimálního výsledu se dosáhne časným odběrem mateřského séra a následným ultrazvukovým vyšetřením na konci I. trimestru. Biochemické a ultrazvukové vyšetření lze provést v jednom dni, ale o něco se sníží celková výpovědní hodnota. Po skončení ultrazvukového vyšetření a posouzení fetální anatomie seznámí vyšetřující těhotnou s tím, že plod (plody) mají 1. normální anatomii odpovídající stářítěhotenství 2. spočítá riziko trizomie 13, 18 a 21 na základě již známých hodnot biochemický, věku a NT. Těhotná buď odchází domů s naplánovaným dalším ultrazvukovým vyšetřením na 20‐22 týden těhotenství (pokud je plod anatomicky normální a screening je negativní), nebo je jí v případě zjištěné anomálie plodu či zvýšeného rizika aneuplodie nabídnuta karyotypizace, tj. biopsie choria. Tu lze provést buď okamžitě (indikuje gynekolog) nebo následující pracovní den, po dohodě s pacientkou. V případě, že je nutno na invazivní vyšetření těhotnou odeslat do jiného zařízení, je tak učiněno bez zbytečných průtahů. Vzhledem k povolené falešné pozitivitě 3%, lze zajistit provádění biopsie choria v několika centrech v Čechách a na Moravě (cca 3000 výkonů při 100 000 těhotenstvích ročně – jsou schopna zvládnout bez kapacitních problémů dvě centra v ČR).
Kontingenční screening je novější variantou prvotrimestrálního kombinovaného testu, který dělí populaci na 3 skupiny: s vysokým (1% populace), středním (15% populace) a nízkým rizikem (84% populace). Populaci s vysokým rizikem je nabídnut invazivní test, populace s nízkým rizikem již další test nepodstupuje. Populace se středním rizikem je dále vyšetřena pomocí dalších doplňujících testů (trikuspidální regurgitace, tok v ductus venosus, přítomnost nosní kosti, obličejový úhel) a riziko přepočítáno – tím se dostane bud do populace s nízkým či vysokým rizikem.

Biochemický screening ve II. trimestru (AFP, hCG, estriol) nesplňuje podmínky nízké falešné pozitivity a vysoké detekční účinnosti a je v současnosti považován za obsoletní. Měl by být vyhrazen jen těhotným, které nepodstoupí prvotrimestrální kombinovaný screening. (7) Stanovení AFP je pomocnou metodou, která může upozornit na riziko rozštěpu neurální trubice tam, kde není k dispozici ultrazvukové vyšetření.
Sérum integrovaný biochemický test bez posouzení ultrazvukové fetální anatomie a měření šíjového projasnění v I. trimestru je vhodný pro ženy, které nemají přístup k ultrazvukovému vyšetření v I.
trimestru (7)

Kontrola kvality: Screening Downova syndromu musí mít zajištěný centrální audit, který je schopen zajistit jak kvalitu analytické fáze (biochemie) (5), tak klinické fáze (ultrazvukové vyšetření) (6). Sonografisté, kteříměří šíjové projasnění a další ultrazvukové markery používané k výpočtu rizika Downova syndromu musí doložit výsledky pravidelného auditu evropskou autoritou (Fetal Medicine Foundation (FMF), London). Laboratoře zapojené do screeningu Downova syndromu musí splňovat podmínky auditu evropské autority screeningu Downova syndromu (Fetal Medicine Foundation, London) a jsou držitelem certifikátu FMF.
FMF je celoevropsky i světově považována za nestrannou autoritu, která poskytuje bezplatný audit pomocí automatizovaných algoritmů s webovským přístupem.

Amniocentéza je stále považována za zlatý standard prenatální genetické diagnostiky. Provádí se mezi 15‐20. týdnem těhotenství a je nejbezpečnější po 16. týdnu těhotenství. (2) Diskuse o skutečném riziku této metody stále pokračují a mohou souviset a být ovlivněny řadou faktorů: nejasnou hodnotou přirozených ztrát v tomto období, ztrátami u vícečetných gravidit, anamnézou, abnormálními biochemickými hodnotami sérových mateřských hormonů a hodnotou NT v prvním trimestru. Na základě dostupných údajů lze spekulovat, že riziko amniocentézy se pohybuje mezi 0,51%.

Biopsie choria (CVS) je metodou ke stanovení karyotypu před 15. týdnem těhotenství. Časná amniocentéza byla pro vyšší riziko opuštěna. Riziko transabdominální CVS je stejné jako u amniocentézy. Platí to pouze za předpokladu, že CVS provádí zkušený operátor, protože tento výkon je technicky obtížnější.
Kordocentéza se pro stavení karyotypu provádí výjimečně a její riziko se uvádí až 2% a také závisí na zkušenosti operatéra.
Laboratorní metody zpracování vzorku. Stále je zlatým standardem konvenční karyotypizace kultivovaných fetálních buněk. Tato metoda je velmi spolehlivou jak pro numerické, tak i strukturální aberace, i mozaicismus. Nevýhodou je dlouhá doba zpracování (do 14 dnů, ale někdy i déle) a náročnost na ruční práci spojenou se zpracováním vzorku. Alternativní metodou jsou QF‐PCR (Quantitative Polymerase Chain Reaction) a FISH (Fluorescent In Situ Hybridisation). Tyto metody poskytují výsledky za 24‐48 hodin, jsou dostatečně spolehlivé k diagnostice hlavních trizomií 13, 18,21.

Jejich výhodami jsou: rychlost, spolehlivost, nižší náklady, možnost automatizace a jednodušší zapracování personálu. Dosud není konsensus o možnosti nahrazení konvenční karyotypizace těmito metodami, protože nedokážou detekovat některé málo časté abnormality, jako translokace, delece či mozaicismus. Předpokládá se, že každý 1700 vzorek by mohl obsahovat chromozomální abnormalitu,
která by pomocí QF‐PCR či FISH nebyla detekována.(4) Aray Comparative Genomic Hybridisation (aCGH) je nejnovější metodou, která umožňuje skenovat celý genom. Nejedná se zatím o metodu využitelnou v běžné klinické praxi, protože vedle skutečných defektů nalezne i mnoho genetických imbalancí s dosud neznámým klinickým významem.
 

Literatura:

1. Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3.

2. Alfirevic Z, Mujezinovic F, Sundberg K. Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3.

3. Ogilvie CM, Lashwood A, Chitty L, Waters JJ, Scriven PN, Flinter F. The future of prenatal diagnosis: rapid testing or full karyotype? An audit of chromosome abnormalities and pregnancy outcomes for women referred for Down’s Syndrome testing. BJOG 2005; 112: 1369–375.

4. Morris J K, Alberman E. Trends in Down’s syndrome live births and antenatal diagnoses in England and Wales from 1989 to 2008: analysis of data from the National Down Syndrome Cytogenetic Register. BMJ 2009;339:b3794/doi:10.1136/bmj.b3794.

5. RCOG statement on antenatal screening for Down’s syndrome 27/10/2009 http://www.rcog.org.uk/what‐we‐do/campaigning‐and‐opinions/statement/rcog‐statement‐ante natal‐screening‐down%E2%80%99s‐syndrome

6. Kagan KO, Wright D, Baker A, Sahota D, Nicolaides KH. Screening for trisomy 21 by maternal age, fetal nuchal translucency thickness, free beta‐human chorionic gonadotropin and pregnancy‐associated plasma protein‐A. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:618‐24

7. Clinical Policy Bulletin: Noninvasive First Trimester Down Syndrome Screening, http://www.aetna.com/cpb/medical/data/200_299/0282.html , 05/22/2009

8. UK National Screening Committee. Fetal anomaly screening programme – screening for Down’s syndrome: UK NSC policy recommendations 2007‐2010: model of best practice. Available online at http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/index.htm.

9. Laboratorní screening vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=doporuceni‐‐vrozene‐vyvojove‐vady, 19‐4‐2006

10. Fetal Medicine Foundation, London, http://www.fetalmedicine.com/fmf/