Neinvazivní stanovení nejčastějších aneuploidií z mateřské plazmy, stav březen 2013

Prvotrimestrální screening stal zlatým standardem v prenatálním screeningu chromozomálních aneuploidií (u nás od roku 2003) a dosahuje účinnosti kolem 90% při falešné pozitivitě do 3%.

Novou etapu ve screeningu Downova syndromu představuje neinvazivní vyšetření cell free DNA u matky, které je u nás dostupné od roku 2012 za úhradu.

Množství volné (nebuněčné) DNA plodu cirkulující v krvi matky v průběhu gravidity narůstá. U těhotných s aneuploidním plodem je poměr mezi mateřskou a fetální cfDNA změněn. To je podstatou této zatím screeningové metody, která dosahuje téměř 100% sensitivity i specifity.

První vědecká publikace zaměřená na detekci volné DNA plodu v krevním oběhu matky byla zveřejněna v roce 1997 (Denis Lo). Na základě tohoto poznatku následně bylo možné vyvinout metody pracující s žilní krví matky vedoucí k přímé detekci genetické výbavy plodu bez nutnosti odběru plodové vody či vzorku tkání z placenty. Jako první byl pomocí volné DNA plodu vyvinut screening pro nejčastější genetickou vadu – Downův syndrom. Později byl screeningový program rozšířen i o Patauův a Edwardsův syndrom. V současné době je možné z krve matky zjistit i to, zda plod netrpí Turnerovým (plod ženského pohlaví) či Klinefelterovým syndromem (plod mužského pohlaví).
Průměrný vzorek plazmy těhotné ženy v době mezi 11. až 13. týdnem těhotenství obsahuje devadesát procent DNA ženy a deset procent volné DNA plodu. Mateřská DNA pochází z kostní dřeně, DNA plodu pochází z placenty. Doba cirkulace DNA plodu v krevním běhu matky je kolem dvaceti čtyř hodin.

Metoda detekce volné DNA plodu v krvi matky je v současné době považována za screeningovou (vyhledávací) metodu, nikoli za metodu diagnostickou. Proč má metoda ještě i malé procento falešně pozitivních či negativních výsledků, je dáno více okolnostmi. V prvé řadě jde o to, že metoda je poměrně mladá a stále se vyvíjí.

Dosud byly v rámci výzkumu sledovány ve většině případů vysoce rizikové těhotné, to znamená těhotné ženy se zvýšeným rizikem výskytu plodu s genetickou vadou na základě jejich věku, dále těhotné s pozitivní rodinou anamnézou a nastávající matky, u nichž bylo riziko trizomie 21 při prvotrimestrálním screeningu zvýšeno. Teprve v lednu 2013 byla publikována první práce provedená na neselektované populaci, která však potvrdila výsledky předchozích studií.

Neinvazivní prenatální diagnostika se velmi pravděpodobně stane standardní součástí prenatálního vyšetřovacího algoritmu. V současnosti tomu brání především cena vyšetření (t.č. 14 000 Kč). Je to však relativní, protože pro ty těhotné, které by jinak musely podstoupit biopsii choria či amniocentézu jsou tyto náklady srovnatelné.

Pomocí detekce volné DNA plodu v mateřské krvi je v současné době možné provádět efektivní screening těchto aneuploidií:

Downův syndrom – nejčastější genetická vada, postižení se týká 21. chromozomu. Syndrom zahrnuje mentální retardaci, srdeční vady, poruchy imunitního systému apod. Před zavedením screeningu se syndrom vyskytoval u jednoho z 600–800 živě narozených dětí. Díky prenatální diagnostice se výskyt postižení výrazně snížil. Downův syndrom se v ČR nyní vyskytuje u jednoho z 2000 živě narozených dětí.

Patauův syndrom – genetická vada, postižení se týká 13. chromozomu. Syndrom s sebou nese rozštěp patra a rtu, změny na mozku vedoucí k těžké mentální retardaci, postižení končetin apod. Toto onemocnění se vyskytuje u jednoho dítěte na 5–20 tisíc živě narozených dětí.

Edwardsův syndrom – genetická vada, postižení se týká 18. chromozomu. Vada s sebou často nese rozštěp patra a rtu, poškození srdce, mentální retardaci apod. Před zavedením prenatální diagnostiky byl výskyt tohoto syndromu 1:3–8 tisícům živě narozených. V současné době je díky screeningu výskyt 1:12 tisícům živě narozených.
Turnerův syndrom – syndrom spojený s odchylkami pohlavních chromozomů. Syndrom se týká pouze plodů s ženským pohlavím. V genetické výbavě plodu chybí jeden pohlavní chromozom (45, X0). Onemocnění se vyskytuje u jednoho dítěte na 3–10 tisíc živě narozených děvčátek.

Klinefelterův syndrom – syndrom spojený s odchylkami pohlavních chromozomů. Syndrom se týká pouze plodů s mužským pohlavím. V genetické výbavě plodu je jeden nadpočetný ženský chromozom (47, XXY). Onemocnění se vyskytuje u jednoho z 1000 narozených chlapců.

Teoreticky je možné, že v budoucnosti bude možné vyšetřit z mateřské plazmy celý genom plodu, což je zatím jen vizionářská představa. Nicméně již dnes lze touto metodou také stanovit pohlaví plodu.

V současnosti zůstávají stále ještě jedinou diagnostickou metodou chromozomálních vad plodu biopsie choria či amniocentéza, v indikovaných případech kordocentéza. Pokud by se podařilo diagnostikovat aneuploidie pouze z krve matky, riziko spojené s těmito invazivními výkony (méně jak 1%) by zcela odpadlo.
K vyhledávání anatomicky podmíněných vrozených vývojových vad, jako je například spina bifida, hydrocefalus či řada dalších, však zatím stále bude třeba vyšetření provádět pomocí ultrazvuku. Nyní je však možné vyšetřit morfologii plodu již na konci 1. Trimestru, kdy se podaří zachytit asi 80% všech významných vrozených vad plodu.

Screening Downova syndromu u plodu z krve matky je dostupný za úhradu prakticky v celé ČR.
 

-gyns-