Optimální délka těhotenství u těhotenství s nízkým rizikem

Optimální délka těhotenství u fyziologických gravidit je předmětem dlouhodobých diskuzí. Tato problematika byla diskutována i na výroční konferenci amerických gynekologů a porodníků v letošním roce. Na tomto setkání došlo ke konsensu, že pokračování gravidity po 39. týdnu gestace je pro plod rizikovější než se dříve předpokládalo. Po prezentaci Errola R. Norwitze, přednosty z Tufts  lékařské university v Bostonu a Charlese Lockwooda, děkana lékařké fakulty v Tampě, účastníci hlasovali a vyjádřili se, že pod tíhou argumentů je elektivní indukce porodu jedinou logickou strategiií pro prevenci porodnických komplikací.

Od konce 80. let bylo opakovaně publikováno, že mrtvorozenost se po 39. týdnu gestace zvyšuje a toto riziko narůstá s každým dalším týdnem těhotenství. Zatím neznáme důvod, proč vzrůstá míra mrtvorozenosti, ale lze předpokládat spojitost s uteroplacentární dysfunkcí. Důvodem může být také přehlédnutí rizikových faktorů, jako např. mnohočetné těhotenství, infertilita, nízký krevní tlak, IUGR, a anamnéza porodu plodu s nízkou porodní hmotností.

Všeobecně se předpokládá vyšší incidence císařských řezů po neúspěšné indukci. Oba výše zmínění experti uvedli, že není dostatečná evidence vyšší incidence císařských řezů po indukovaném porodu, ba dokonce je toto riziko možná i menší, při srovnávání s vyčkávacím managementem. Dle  Norwitze některé studie poukazují na vyšší incidence císařských řezů u multipar při indukci s nepříznivým vaginálním nálezem. Data, která by srovnávala výskyt císařských řezů po indukci ve 39. týdnu ve srovnání s vyčkávacím managementem do 41. týdne jsou neinformativní či neexistují.  Studie, která by odpověděla na tuto otázku, by musela zhodnotit 2-12 milionů těhotenství, aby výsledky byly statisticky významné.  Lockwood se svými kolegy provedli komparativně-učinnostní analýzu a vytvořili model s 60možnými výsledky těhotenství a použili „Monte Carlo stimulaci“ (metodu, která modeluje pravděpodobnost různých výsledků v procesu, které nelze snadno předpokládat díky výskytu různých náhodných činitelů). V tomto modelu byl vyčkávací management spojený s vyšším výskytem počtů císařských řezů a jasným nárůstem perinatální mortality než u indukce v 39. týdnu. Míra mateřského úmrtí se v obou skupinách významné nelišila, ale míra závažných komplikací jak pro plod, tak i pro matku byly nižší ve skupině indukce. Z výše uvedeného autoři  odvozují, že elektivní indukce v 39. týdnu je vždy lepší strategií, než vyčkávací management do 41. týdne. Zároveň oba experti uvedli, že k úspěšné indukci je zapotřebí přesná datace těhotenství, a musí se jednat o pravou indukci, ne takovou, která končí s končící pracovní dobou.

Zdroj:
American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2016 Annual Clinical Meeting. Presented May 16, 2016.

(Br J Obstet Gynaecol. 1998;105:169-173)
(BMC Pregnancy Childbirth. 2015;15[Suppl 1]:A11).

Poznámka redakce:

V rámci aktualizovaných doporučených postupů (rok 2016) je možno z farmakologických metod pro preindukci a indukci porodu využívat oxytocin,  prostaglandiny PGE2 a nově také PGE1, který je na našem trhu dostupný ve formě vaginálního vyjímatelného inzertu s postupným uvolňováním.

-tsk, gyns