Endometrióza dospívajících dívek – vznik, symptomy, léčba, vliv na budoucí fertilitu

Endometrióza je nemoc, která sužuje miliony žen na celém světě, a proto se jí v posledních letech věnuje čím dál více pozornosti. Zlepšila se diagnostika a také se vyvíjejí nové a nové možnosti léčby. O zájmu o tuto chorobu svědčí i to, že za posledních 15 let vzrostl počet publikací a třetinu oproti předchozím létům.

Endometrióza je onemocnění charakterizované přítomností endometriálních žlázek a stromatu mimo dutinu děložní, které způsobuje bolest a infertilitu. Diagnóza se stanovuje vizualizací těchto ložisek buď laparoskopicky nebo laparotomicky a nejlépe s následnou histologickou verifikací.

O endometrióze adolescentek se prvně zmínil již ve 40 letech minulého století Meigs, ale protože je diagnóza založená na laparoskopickém ověření, nejsou známá přesná data o incidenci této choroby v této věkové skupině.

V časopise Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders vyšly dva články zabývající se touto problematikou. První se zabývá přehledem teorií vzniku endometriózy, její léčbou a vlivem na infertilitou, druhý se věnuje nejčastějšímu projevu – endometriomu u dospívajících dívek.

Oba články jsou volně ke stažení na adrese uvedené na konci článku.

První z nich je systematický přehled článků publikovaných od roku 1980 proto, že v roce 1979 vydala Americká společnost pro infertilitou revidovanou klasifikaci onemocnění. Přehled zahrnoval pouze originální práce v anglickém jazyce.

V tomto přehledu dostaneme odpověď na nejčastější otázky spojené s endometriózou u dospívajících:

1: Incidence – zhruba 30 % u mladých žen trpících chronickou pánevní bolestí až 80 % v případě, že je nedostatečná odpověď na medikamentózní léčbu bolesti

2: Jaká je časová osa od příznaků onemocnění k diagnóze – až 12 let (v americkém systému péče byl rozdíl, zda dívka navštívila gynekologa, tam byla doba kratší cca 4 roky, nebo praktika).

3: Jaké jsou nejčastější symptomy u adolescentů? Chronická pánevní bolest (27-96%), dysmenorea (18-100%). Další projevy zahrnují gastrointestinální a urinárný symptomy, dyspareunii, iregulérní krvácení. Více, jak 50 % těchto žen má syndrom chronické bolesti a poruchy nálady.64,75 % pacientek popisovalo svoji kvalitu života jako velmi špatnou.

Na rozdíl od dospělých žen bolest je až v 90,6 % acyklická.

4: Liší se kategorizace nemoci od dospělých? Většina mladých žen má endometriózu mírného stupně, ale až třetina trpí závažnější formou. Nejčastějším projevem pokročilého stavu je endometriom.

5: Jaké jsou hlavní charakteristiky lézí? Atypické léze jsou u dospívajícíh velmi časté, převažují červené léze, které až o 10 let předcházejí hnědým lézím. Velmi časté jsou peritoneální léze a tzv. hluboké retrakční kapsy (DRP).

6 Je chirurgická léčba efektivní v léčbě bolesti a infertility? Ano, v každém stadiu onemocnění snižuje bolest, infertilitu zlepšuje pouze u stadia I a II. Míra otěhotnění byla ve studiích 71,4 %, ale více m, jak 80 % těhotenství bylo technikami umělého oplodnění.

7: Zpomaluje progresi/ rekurrenci onemocnění chirurgická excize ložisek? Optimální excize provedená expertem může zpomalit progresi choroby.

8: Je pooperační hormonální terapie přínosná v eliminaci bolesti, ve zlepšení fertility, v zabránění recidiv? Možná zlepšuje výskyt bolesti, nebyl však prokázán přínos pro budoucí fertilitu a pravděpodobně nesnižuje recidivu onemocnění.

9: Jaká hormonální terapie je doporučená? GnRh agonisté měly výskyt rekurrence v 55,6 %, ale byly efektivnější než progestin, kombinovaná antikoncepce. Při dlouhodobé léčbě GnRHa se doporučuje přídatná léčba estrogeny a gestageny k prevenci ztráty kostní hmoty. Tato léčba se nedoporučuje do 16 let věku, a i to pouze v případě selhání ostatních hormonálních preparátů.

Nitroděložní systém s LNG je efektivní při léčbě u dospělých, u adolescentek je zatím málo dat. Dvě studie však prokázaly snížení dysmenorey a nepravidelného krvácení při inserci LNG IUS u adolescentek. V jedné australské studii byl prokázán příznivý účinek na snížení bolesti přidáním podkožního etonogestrelu k IUS u žen, kde selhala ostatní protibolestivá terapie.

Endometriomy

Nejčastějším projevem pokročilejšího stadia endometriózy jsou čokoládové cysty, které se projevují bolestí. Chirurgické ošetření je nejefektivnější u menších cyst do 3 cm, kdy dochází k nejmenší devastaci ovariální tkáně. Doporučuje se i transvaginální laparoskopie a následná hormonální terapie, pokud žena nechce ihned otěhotnět. Jedna studie s 97 měsíčním follow-upem prokázala v 50 % incidenci hluboké infiltrující endometriózy a v 36,84 % opakovaný výskyt endometriomu. Je mnoho kontroverzí v otázce ošetření endometriálních cyst u adolescentů, protože zde dochází k větší devastaci ovariální tkáně, než např. u operace dermoidu. V článku Endometrioma in adolescents and future reproduktive health je podrobně popsána i doporučená technika ošetření. Autoři dokládají, že adolescentní endometrióza nejspíše vzniká z retrográdní novorozenecké menstruace, která postihuje cca 5 % novorozených děvčátek. Obsahuje předchůdce endometriálních buněk, které jsou schopné několik let „spát“ pod peritoneem a v období prepubertálním začnou progredovat pod vlivem rostoucích hladin pohlavních hormonů. Využití moderních zobrazovacích technik napomáhá k časnému odhalení postižení ovarií a časnou intervenci, která je kruciální pro budoucí fertilitu dívky.

Zdroj:

1.Endometrioma in adolescents and future reproductive health  Ivo Brosens, Giuseppe Benagiano J Endometr Pelvic Pain Disord 2017; 9(1): 9 - 16 DOI:10.5301/je.5000267

2.Endometrioma in adolescents and future reproductive health Patrick Yeung, Shweta Gupta, Sam Gieg J Endometr Pelvic Pain Disord 2017; 9(1): 9 - 16 DOI:10.5301/je.5000267

tsk