Moderní klasifikace placenta praevia pomocí transvaginálního UZ vyšetření
Incidence placenta praevia je cca 2,8-3,0 /1000 živě narozených dětí. Pravděpodobnost této závažné patologie těhotenství vzrůstá s počtem předchozích císařských řezů a věkem rodičky. V minulosti byly porodníci odkázáni pouze na manuální vyšetření a podle palpace placentární tkáně ve vztahu k vnitřní brance rozdělovali placentu na centralis, (není hmatný okraj placenty) parciální (placenta překrývá v celém rozsahu uzavřenou vnitřní branku, ale ne dilatovanou), marginalis (okraj placenty je dobře hmatný) a nízce nasedající (okraj placenty je těžko palpovatelný). Palpační vyšetření sebou nese riziko akutního krvácení se všemi důsledky. Změnu v diagnostice přinesl až rozvoj radiologie v 30 letech 20 století zavedením amniografie a cystografie a až do konce 60 let. Kdy Gottesfeld a kol. v roce 1966 představili využití ultrazvukového vyšetření v lokalizaci placenty. Vaginální UZ vyšetření, které je nezastupitelné a bezpečné, zavedl v roce 1964 Kratochwil. Transabdominální vyšetření je nedostatečné v přesném stanovení diagnózy a používá se pouze jako skríningová metoda.
Na základě vztahu okraje placenty a vnitřní branky vyšetřeného pomocí transvaginálního UZ je používání termínů placenta marginální, parciální a nízko nasedající zastaralé. Klasifikace je zapotřebí, ale co nejvíce zajímá kliniky, je doporučení pro vedení porodu při antepartálním krvácení. V posledních 10 letech bylo publikováno mnoho článků na toto téma, a i když jde většinou o retrospektivní studie, jsou přínosnými.
Vzdálenost placentárního okraje méně, než 2 cm měřeno transvaginálně je všeobecně akceptována hranice pro vedení porodu per sectionem cesaream v termínu. Stačí toto zjištění, nebo by se mělo přihlédnout i ke klinickému stavu? Vergani publikoval výsledky kohorty 53 žen s placentou praevií, v termínu s polohou podélnou hlavičkou u plodů. Ženy rozdělil do dvou skupin – 24 žen mělo placentární okraj ve vzdálenosti 1-10 mm od VB, 29 žen 11-20 mm od VB. V první skupině popsali poměr sectio v 75 % a antepartálního krvácení v 29 %. Ve druhé skupině byl počet císařských řezů 31 %, krvácení nastalo v 3 %. Rozdělení do skupin provedli na základě TVS měsíc před termínem, ženy v rodily v 36,4 týdnu gravidity. Zajímavé bylo, že ve druhé skupině, s okrajem placenty 11-20 mm od VB nebyl císařský řez proveden z důvodu ante nebo intrapartáního krvácení! Další autoři, kteří publikovali na toto téma došli ke stejným závěrům.
Z pohledu rozvíjejícího se a všeobecně dostupného TVS za posledních 20 let bychom měli přehodnotit klasifikaci placenta praevia. Na základě transvaginálního UZ provedeného během 28 dnů před porodem je návrh následující:
- Placenta je uložena 20 mm a více od VB – císařský řez není indikovaný
- 11-20 mm menší pravděpodobnost krvácení a nutnost císařského řezu
- 0-10 mm vysoká pravděpodobnost krvácení a nutnosti císařského řezu
- placentární tkáň přesahuje v jakékoliv míře VB, je indikovaný porod císařským řezem.
Toto rozdělení se samozřejmě týká jen indikace sectio cesarea pouze na základě uložení placenty. Samozřejmě je nutné přihlédnout i k ostatním klinickým symptomům a stavu rodičky. Otevřenou také zůstává otázka, za jakých podmínek můžeme těhotnou sledovat ambulantně. Jsou zapotřebí další studie k vytvoření doporučení.
Placenta praevia je relativně vzácná diagnóza, ale protože čelíme rostoucímu věku prvorodiček, rostoucí incidenci císařských řezů, jako rizikovým faktorům pro patologickou nidaci, lze předpokládat, že se budeme častěji setkávat s touto diagnózou. Je nutné si uvědomit, že diagnózu máme u asymptomatické těhotné stanovit až na konci druhého trimestru a neznepokojovat jí s tímto nálezem mnohdy již na konci 1, trimestru, protože placenta roste a mnohdy se z „praevie“ stane normálně inzerující placenta.
„Exaktně určit uložení placenty umíme již více jak 20 let. K tomu, abychom přestali používat starou a dnes již historickou klasifikaci (placenta marginalis apod.) je potřeba posunout naše myšlení jen o pár centrimetrů.“ (2)
tsk
Zdroj:
1.Vergani P, Ornaghi S, Pozzi I, et al. Placenta previa: distance to internal os and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 2009;201:266.e1-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2009.06.009
2 Lawrence W. Oppenheimer, MD, FRCOG, FRCSC; Dan Farine, MD, FRCSC. A new classification of placenta previa: Measuring progress in obstetrics . Am J Obstet Gynecol 2009
doi: 10.1016/j.ajog.2009.06.010 http://www.ajog.org/article/S0002-9378(09)00630-9/pdf
