| Algoritmus postupu : 1. Vstup
Pacientky se záchytem
suspektní nebo pozitivní cytologie (SIL high, susp. ca, adenoatypie, susp. adeno ca)
zachycené v rámci preventivního vyšetření a/nebo pacientky s kolposkopicky
suspektním abnormálním nebo suspektním karcinomem. Časná stádia cervikálního
karcinomu probíhají asymptomaticky.
Klinické projevy tj. vodnatý
výtok, krvácení, bolesti v oblasti malé pánve nebo symptomatologie metastáz
jsou příznaky pozdní, tj. příznaky pokročilého onemocnění.
2. Soubor základních
vyšetření – před diagnózou ZN děložního hrdla
Na základě kolposkopického
případně cytologického nálezu je provedeno komplexní gynekologické vyšetření.
V případech, že diagnostický, event. diagnostickoterapeutický výkon bude
proveden v celkové anestezii provádí se komplexní předoperační interní
vyšetření.
3. Diagnostický, event.
diagnostickoterapeutický výkon
Na základě kolposkopie,
cytologie a komplexního gynekologického vyšetření včteně vyšetření per rectum je
indikován dle klinické závažnosti diagnostický, event. diagnostickoterapeutický
výkon, viz body 4, 5, 6.
4. Minibiopsie, cílená
excize event. kyretáž hrdla
Diagnostický výkon, který
provádíme u klinicky evidentního invazívního karcinomu k histologické
verifikaci pozitivních prebioptických nálezů (kolposkopie, onkologická
cytologie)
5. Konizace
Diagnostický, event.
diagnostickoterapeutický výkon, který indikujeme v případě, že na základě
kolposkopie a cytologie je vysloveno podezření na subklinický – mikroinvazívní
karcinom (stádium Ia1, Ia2). Pro exaktní histopatologickou diagnostiku těchto
mikroskopicky detekovaelných stádií je konizace minimálním výkonem.
V některých případech je nejenom diagnostickým výkonem, ale může být i
výkonem terapeutickým.
6. Histopatologický nález,
prognostická kritéria
Histopatologický nález má
obsahovat – histologický typ nádoru, stupeň diferenciace nádoru (grade), hloubku
invaze a přítomnost angioinvaze, u stádia Ia1 a Ia2 rozměry léze. U konizátu má
histopatologický nález obsahovat popis okrajů preparátu jak laterálního, tak
proximálního v kanálu děložního hrdla.
7. Soubor základních
vyšetření – obligatorní vyšetření
- anamnéza
- somatické vyšetření +
komplexní gynekologické, včetně vyšetření per rectum dvěma lékaři
- základní hematologické
vyšetření
- biochemie s jaterními testy
a ledvinnými funkcemi
- Ksk, HbsAg, /HIV se
souhlasem pacientky/
- RTG - zadopřední snímek
plic
- cystoskopie
- ultrasonografie ledvin
Provedení výše uvedených
vyšetření považujeme za obligatorní u všech případů prokázaného
mikroinvazávního a invazívního karcinomu děložního hrdla
8. Dostačuje
k terapeutické rozvaze
Zhodnocení bodu 6 a 7.
9. Nedostačuje - konizace
(rekonizace)
Konizaci po minibiopsii,
kyretáži či excizi indikujeme v případech, kdy histopatologický nález
nedostačuje k terapeutické rozvaze vzhledem k limitované velikosti vzorku.
V případech, že
histopatologický nález z konizátu nedostačuje k terapeutické rozvaze je
možno provést rekonizaci.
10. Fakultativní vyšetření
- CT malá pánev, břicho,
retroperitoneum
- intravenózní urografie
/IVU/
- rektoskopie
- kolonoskopie ev.
irrigografie
- NMR - v případech kdy
ovlivní léčbu
- SCC
- lymfografie
11. Terapeutická rozvaha
Terapeutickou rozvahu
provádí konsilium ve složení
- gynekolog s nejvyšší
atestací v oboru
- radioterapeut s nejvyšší
atestací v oboru
12. Konizace dostatečný
výkon
Konizace je dostatečným
výkonem
- u stádia T1a1 žena ve
fertilním věku, přeje si těhotenství, není angioinvaze, léze nedosahuje hranice
preparátu.
- u stádia T1a1 žena ve
fertilním věku, přeje si těhotenství, není angioinvaze, léze dosahuje hranice
preparátu.
13. Follow up
Komplexní gynekologické
vyšetření včetně
KOLPO a cytologieké kontroly
á 3 měsíce / 1. rok
KOLPO a cytologické kontroly
á 4 měsíce / 2.,3. rok
KOLPO a cytologické kontroly
á 6 měsíců dále
Suspektní nebo pozitivní
cytologie (SIL high, susp. ca, adenoatypie, susp. adenoca) indikuje rekonizaci
14. Primární radioterapie
- Primární radioterapie je
indikována jako metody volby od stádia IIb a výše.
- Primární radioterapie je
indikována jako metody volby od stádia Ia a výše v případech, kontraindikace
operační léčby nebo v případech vysokého operačního rizika (věk, interní
stav pacientky, interkurentní onemocnění)
- Primární radioterapie je
indikována jako metoda volby v případě, že pacientka nesouhlasí
s primárním operačním řešením.
- Adekvátně provedená
radikální primární radioterapie přináší srovnatelné výsledky u časných
stádií jako operační léčba.
Viz. standard pro primární
radioterapii ZN děložního hrdla
15. Chirurgická intervence
Rozsah chirurgická intervence
je indikován na základě terapeutické rozvahy.
16. Laparoskopická
lymfadenektomie + tracheloplastika (rekonizace)
Tento výkon je indikován
v onkogynekologických centrech splňující kritéria pro endoskopickou operatívu
pro ženy ve fertilním věku, přející si těhotenství ve stádiu T1a1 s angioinvazí,
T1a2.
Při peroperačním
zjištění pokročilejšího onemocnění (infiltrace lymfatických uzlin –
peroperační FS) konverze na abdominální radikální hysterektomii Wertheim typ III.
Identický postup je
doporučen v případě pooperačního zjištění infiltrace lymfatických uzlin
z definitivní histologie nebo v případech, kdy nádor dosahuje hranice
tracheloplastiky (rekonizace).
17. Hysterektomie
abdominální, vaginální, laparoskopicky asistovaná vaginální
Je indikována ve stádiu T1a1
u žen nepřející si další těhotenství. U pokročilejších stádií je tento výkon
nutno hodnotit jako inadekvátní operaci
18. Radikální hysterektomie
sec. Wertheim (typ II)
Tento výkon je indikována u
stádia T1a2, T1b1 s nebo bez transpozice ovárií podle věku. Alternativním
postupem v onkogynekologických centrech, splňující kritéria pro endoskopickou
operatívu, je radikální vaginální hysterectoktomie sec. Schauta
s laparoskopickou lymfadenektomií.
19. Radikální hysterektomie
sec. Wertheim (typ III)
Tento výkon je indikována u
stádia T1b2, T2a. U stadia T1b2 je alternativou primární radikální radioterapie.
V klinických studiích se vyhodnocuje alternativní postup – neoadjuvantní
chemoterapie s následnou radikální operační léčbou.
20. Explorativní laparotomie
Je-li peroperační nález
nádorové infiltrace parametrií a je-li operaci možné ukončit s ponecháním
dělohy, je tento postup metodou volby. Následuje radikální radioterapie (viz. bod 26)
21. Vyhodnocení chirurgické
intervence, stanovení prognostických kritérií
Zhodnocení
histopatologického nálezu a adekvátnosti operačního zákroku. Toto vyhodnocení
chirurgické intervence provádí gynekolog s nejvyšší atestací v oboru a
radioterapeut s nejvyšší atestací v oboru. Rozsah adekvátní radikality je dán
typem operace viz bod 16, 17, 18, 19. Za adekvátní lymfadenektomii je považována
systematická pánevní lymfadenektomie zahrnující společné ilické, zevní ilické,
supra-infraobturátorové (hypogastrické), parametrální, presakrální,
laterosakrální uzliny.
Prognostická kritéria:
- adekvátnost chirurgické
intervence
- rozsah onemocnění /p TNM
klasifikace/
- histologický typ
- angioinvaze
22. Operace dostatečný
výkon
Rozsah nádorového
postižení odpovídá indikační šíři bodu 16, 17, 18.
23. Follow up
Ženu dispenzarizuje a
kontroluje pracoviště, které provádí komplexní léčbu.
Interval: 1.,2. rok každé 3
měsíce
3.,4.,5. rok každé 6
měsíců
poté každý 1 rok
- kontroly standardně: -
komplexní gynekologické vyšetření
- SCC
- v 1. roce ultrasonografie
malé pánve, ledvin, KO a dif., biochemie včetně renálních funkcí, opakovat 1 x
ročně
- mamografie po 40 letech á
1-2 roky
- další vyšetření pouze
dle symptomatologie, klinické indikace (CT, RTG S-P...)
- u žen po adnexektomii není
HRT/ERT kontraindikována
B/ Žena v kompletní remisi
po konzervativní operaci
Komplexní gynekologické
vyšetření včetně
KOLPO a cytologieké kontroly
á 3 měsíce / 1. rok
KOLPO a cytologické kontroly
á 4 měsíce / 2.,3. rok
KOLPO a cytologické kontroly
á 6 měsíců dále
24. Adjuvantní radioterapie
Je indikována
- U skupiny N1
- Jakéhokoliv typu
hysterektomie od stádia pT1a2 a výše s výsledkem NX tj. u inadekvátní operace.
- U stádia pT1b1 je
indikována v případě nádorové infiltrace více jak 2/3 stromatu děložního
hrdla.
- U stádia pT1b2.
- U stádia pT2a se
adjuvantní léčba řídí rozsahem nádorového postižení děložního hrdla a
adekvátnosti poševní manžety (2cm do zdravé tkáně v nefixovaném preparátu).
- U
histopatologicky zjištěných pokročilejších stádií než pT2a je nutno postupovat
individuálně.
25. Follow up
Ženu dispenzarizuje a
kontroluje pracoviště, které provádí komplexní léčbu. Primárně chirurgicky
léčené pacientky dispenzarizuje onkogynekologické centrum s konziliárním
využitím radioterapeutického pracoviště. Primárně ozařované pacientky
dispenzarizuje radioterapeutické pracoviště s využitím gynekologických
konzilií.
Interval:
1.,2. rok každé 3 měsíce
3.,4.,5. rok každé 6
měsíců
poté každý 1 rok
- kontroly standardně: -
komplexní gynekologické vyšetření
- SCC
- v 1. roce ultrasonografie
malé pánve, ledvin, KO a dif., biochemie včetně renálních funkcí, opakovat 1 x
ročně
- mamografie po 40 letech á
1-2 roky
- další vyšetření pouze
dle symptomatologie, klinické indikace /CT, RTG S-P.../
- u žen po léčbě není
HRT/ERT kontraindikována
26. Primární radioterapie
Je-li peroperační nález
nádorové infiltrace parametrií a je-li operaci možné ukončit s ponecháním
dělohy, je tento postup metodou volby (viz. bod 20). Následuje radikální radioterapie.
Viz. standard pro primární
radioterapii ZN děložního hrdla |
