Primární komplexní léčba ovariálních zhoubných nádorů

Standard popisuje komplexní primární léčbu zhoubných epiteliálních nádorů ovárií. Incidence onemocnění v ČR v roce 1995 byla 22,0 na 100 000, tj. 1 169 žen. Mortalita, tj. úmrtnost, byla 14,4, tj. 762 žen.

Typ standardu

Standard léčebného plánu

Dominantní obor

GYNEKOLOGIE, KLINICKÁ ONKOLOGIE

Kód

603

402

Další obory

RADIODIAGNOSTIKA

RADIOTERAPIE

BIOCHEMIE

PATOLOGICKÁ ANATOMIE

Kód

809

403

801

807

Součást tématu

Zhoubné nádory vaječníku

10. MKN

C 56

Skupina o kterou se pečuje

Ženy s epiteliálními ZN ovárií

Určeno pro

Gynekology, onkology, radioterapeuty, radiodiagnostiky, biochemické laboratoře

Autor

Doc. MUDr. L.Rob, Csc.

r.č. 580221/0799

Praha 6, Rozýnova 1984

Oponent

Doc. MUDr. B. Svoboda, Csc.

440208/065

Praha 2, Na Švihance 8

Prim. MUDr. H. Stankušová, Csc.

r.č. 455122/059

Praha 4, 148 00, Augustínova 2085/29

Prim. MUDr. J. Finek

571203/0700

Plzeň, 317 05, Chvalenická 5

Editor:

MUDr.Miloš Suchý

Koordinátor:

MUDr.Aleš Bourek

Autorská verze:

12.02.1999 - 1. Autorská verze předkládaná řešitelům grantu ČLK (IGA Mzd. 5066-1)

Kritické výkony dle sazebníku

51393, 63579, 63589, 63573, 63577, 76471, 76441, 63594, 64595, 63596, 51367, 51386, 76377,

42021, 42023, 42022, 63021, 63022, 63023,

42520, 42510

Personální a kvalifikační předpoklady pro komplexní diagnostiku a léčbu

- gynekolog – nejvyšší specializace v oboru II.atestace,

/onkogynekologická specializace/

minimálně 2 lékaři (1,0 úvazek)

• lékař s nadstavbovou atestací z klinické onkologie

minimálně 1 lékař (1,0 úvazek)

• radioterapeut (konsiliář) - nejvyšší specializace v oboru
• histopatolog (konsiliář) - nejvyšší specializace v oboru
• radiodiagnostik (konsiliář) - nejvyšší specializace v oboru
• Minimální počet radikálních chirurgických výkonů pro gynekologickou malignitu
• Pracoviště operuje minimálně 100 ZN
• Minimálně 60 radikálních operací
• Minimálně 30 ZN děložního hrdla
• Minimálně 20 ZN děložního těla
• Minimálně 30 ZN ovarií
• Sekundární lékaři, instrumentářky, zdravotní sestry

Klinická a radiační onkologie

- Minimálně 2 lékaři s nástavbovou atestací z klinické onkologie

• lékaři s atestací v základním oboru
• lékaři s atestací z radiační onkologie II. Stupně
• školený SZP pro práci s cytostatiky
• radiologičtí laboranti
• počet nově nemocných – odkaz na standard ČOS

Gynekologie

• Minimálně 2 lékaři s atestací z gynekologie II. Stupně
• Minimální počet radikálních chirurgických výkonů pro gynekologickou malignitu
• Pracoviště operuje minimálně 100 ZN
• Minimálně 60 radikálních operací
• Minimálně 30 ZN děložního hrdla
• Minimálně 20 ZN děložního těla
• Minimálně 30 ZN ovarií
• Sekundární lékaři, instrumentářky, zdravotní sestry

Technické předpoklady

GYNEKOLOGIE – operační léčba

- gynekologické pracoviště s odpovídajícím

A/ diagnostickým komplementem

Ultrazvuk s abdominální, vaginální sondou

B/ operačním zázemím pro onkogynekologickou operativu

* operační zázemí pro endoskopickou operatívu

C/ dosažitelnost peroperační biopsie (FS)

D/ odpovídající intenzivní pooperační péči

*operace provádí onkogynekologické centrum s akreditací pro endoskopii – endoskopických LE – minimum 10/ rok

RADIOTERAPIE - (splňující podmínky kurativní léčby kombinací teleterapie a brachyterapie na stejném pracovišti viz. standard Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky – SROBF)

KLINICKÁ ONKOLOGIE – samostatné onkogynekologické oddělení nebo samostatné onkologické oddělení

(splňuje hygienické normy pro práci s cytostatiky III. kat.)

- samostatná speciální onkogynekologická ambulance

- SZP - školený pro práci s chemickými kancerogeny

Jiné předpoklady

Komplement

• dostupnost hematologické a biochemické laboratoře 24 hod. denně
• dostupnost standardních zobrazovacích metod (RTG, CT, NMR) 24 hod. denně
• dostupnost histopatologické laboratoře s peroperační biopsií
• dostupnost gynekologické, chirurgické a interní konsiliární služby 24 hod. denně

Místo použití

Gynekologie, onkologie, radioterapie, radiologie, patologie

Poznámka:

Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a Národní rady pro medicínské standardy. Konsensus nad konečným zněním standardu se očekává do konce roku 1999.

Algoritmus - výklad procesu

Viz. vývojové diagramy [VD1, VD2]

Časná diagnostika je vzhledem k asymptomatickému průběhu počátku onemocnění velice obtížná a do dnešní doby nemáme k dispozici vhodnou skríningovou metodu. 75% žen je diagnostikováno ve III. a IV. Stádiu, tj. ve stavu, kdy se nádor šíří mimo oblast malé pánve.

Důvodem vyhledání lékařské péče bývá nejčastěji symptomatologie metastazujícího procesu – výpotek v dutině břišní nebo méně často zjištění bezpříznakové pánevní rezistence při gynekologickém nebo ultrazvukovém vyšetření. Vyjímečně je tento nádor diagnostikován při chirurgickém zákroku, který je indikován z jiné příčiny viz. diagram - 1b.

2. Soubor základních vyšetření – obligatorní – před diagnózou ZN, pánevní rezistence

-anamnéza - somatické vyšetření + komplexní gynekologické včetně vyšetření per rectum. kolposkopie + onkol. cytologie

• základní hematologické vyšetření

• biochemie s jaterními testy a ledvinnými funkcemi

• Ksk, HbsAg, HIV

• CA 125 (u žen do 20 let - CEA, hCG, AFP)

• RTG - předozadní snímek plic

• ultrasonografické vyšetření malé pánve

• ultrasonografické vyšetření břicha včetně jater, ledvin

• komplexní předoperační interní vyšetření

• komplexní anesteziologické vyšetření

V případě, že soubor základních vyšetření je nedostatečný, doplňujeme dle klinického stavu některým ze souboru fakultativních vyšetření

• CT malá pánev, břicho, retroperitoneum

• cystoskopie případně intravenózní urografie (IVU)

• rektoskopie

• kolonoskopie event. irrigografie

Stanovení diagnózy stadardně - histopatologickým vyšetřením

pozitivním cytologickým vyšetřením ve vyjímečných případech na podkladě klinického nálezu a pozitivní cytologie punktátu, tyto pacientky jsou uváděny odděleně.

Primární léčba - klinicky nejasný nález je třeba ověřit peroperační biopsií, na jejím základě je rozhodnuto o radikalitě léčby

Dolní střední laparotomie s event. rozšířením nad pupek, staging (laváž nebo odběr ascitu, brániční stěry, biopsie všech suspektních míst)

resekce nádorových mas "debulking"

hysterektomie

oboustranná adnexektomie

omentektomie infrakolická

apendektomie

odběr uzlin (lymfadenektomie pelvická a paraaortální)

jednostranná ovarektomie (adnexectomie)

omentektomie (infrakolická)

apendektomie

odběr uzlin (lymfadenektomie pelvická a paraaortální)

• konzervativní chirurgická léčba u žen se snahou zachovat fertilitu u epiteliálních ZN stadia Ia, Ic

Stanovení rozsahu onemocnění (staging) je založen na chirurgické exploraci (laparotomie, laparoskopie). Klinická a zobrazovací vyšetření ovlivňují definitivní staging. Histologie a cytologie je zahrnuta do stagingu. Za adekvátní pro označení N0 je zisk minimálně 10 lymfatických uzlin z pánevní lymfadenectomie. Za regionální lymfatické uzliny považujeme pánevní – společné ilické, zevní ilické, inguinální, obturátorové, laterální sakrální a presakrální a paraaortální. Nedílnou součástí operačního protokolu musí být popis reziduálního nádoru, jeho topografie a velikost. Vyhodnocení chirurgické intervence a adekvátnosti operace vychází ze standardu rozsahu operační léčby uvedeném v bodě 5.

A/ Splňuje kriteria patologického stagingu - adekvátní chirurgie (radikální)

B/ Splňuje kriteria patologického stagingu kromě lymfadenektomie (neradikální)

C/ Nekompletní chirurgie a nebo nesplňuje kriteria stagingu (insuficientní)

D/ Probatorní laparotomie/laparoskopie - rozsah nádoru neumožňuje radikální cytoredukci, pouze odběr části nádoru k histologickému vyšetření (diagnostická - probatorní)

Reoperace - restaging - chirurgická intervence po primárně insuficientní operaci, před zahájením chemoterapie. Jejím cílem je provést přesný staging a adekvátní rozsah operace. Tento výkon je indikován při hrubém nedodržení základních kritérií pro operaci ZN ovárií.

Na základě operace, operačního protokolu, histopatologického nálezu jsou vyhodnocena prognostická kritéria, která jsou základem pro následnou léčebnou rozvahu

Základní prognostická kriteria

• rozsah onemocnění (p TNM klasifikace 5. ed. TNM klasifikace)

• histologický typ

• histologický stupeň diferenciace (grade )

• pooperační reziduum

V případech, kdy stav pacientky kontraindikuje adjuvantní chemoterapii

11. Stádium - Ia, Ib, N0, gr. I - lze při adekvátně provedené operaci ponechat bez adjuvantní léčby.

12. Stádium - Ia, Ib, gr. I – inadekvátní operace

• Ia,b-grade II,III

• Ic, Iic, grade I,II

• Iia,b, grade I,II,III

• II c, grade I,II

Indikována chemoterapie založená na platinovém derivátu (P, CBDCA, PC, CBDCA-C, PAC, event. PFC) – 3 až 6 cyklů Viz příloha standardního dávkování strana 10.

• při inadekvátní operaci lze použít režim skupiny 13.

13. Stádium - Ic, IIc, gr. III

Indikována chemoterapie Paclitaxel, CBDCA (event. alternativní režimy/ 6 cyklů, viz příloha) standardní dávkování

strana 10.

14. Stádium - III,IV (bez nádorového rezidua)

Indikována chemoterapie Paclitaxel, CBDCA (event. alternativní režimy/ 6 cyklů, viz příloha standardní dávkování)

strana 10.

15. Stádium - III,IV - potencionálně kurabilní onemocnění*

kombinace volby Paclitaxel, CBDCA (event. alternativní režimy /nebo PAC /event. alternativní režimy)

* performance status WHO 0,1,2

předpokládaná délka života více než 6 měsíců

interkuretní onemocnění umožňují dodržet kurativní dávku chemoterapie

velikost rezidua po primární operaci do 5 cm

velikost rezidua po primální operaci více jak 5 cm, ale je předpoklad sekundární chirurgie (intervalové debulking chirurgie - IDS)

Po 3 sériích chemoterapie se provede vyhodnocení adekvátnosti chirurgické intervence a odpovědi na chemoterapii. V případech, že došlo k regresi nádorového rezidua, poklesu CA 125 a je předpoklad totálního chirurgického debulkingu a performance status umožňuje radikální operaci a následnou kurativní chemoterapii je indikována intervalová "debulking" chirurgie (IDS). IDS je časná druhá operace - chirurgická intervence po nejčastěji 3 seriích chemoterapie. Provádí se v případech, kdy primární operace byla neradikální, s reziduálním nádorem nebo po diagnostické primární operaci (probatorní laparotomii, laparoskopii nebo punkci ascitu).

Pokračuje v 3 až 6 sériích chemoterapie a je ukončena primární léčba

Je vyhodnocena chirurgická intervence a dosavadní klinický průběh. Pacientka pokračuje v 3 až 6 sériích chemoterapie a je ukončena primární léčba.

16. Stádium - III, IV nesplňují kriteria skupiny 13, 15

Skupina prognosticky nepříznivá, kde individualizujeme léčbu bez paclitaxelu.

monoterapie - alkylační látky, platinový derivát, p.o. etoposid prolongovaně

kombinovaná chemoterapie s individuálním dávkováním založená na platině, případně alternativní režimy.

Počet sérií i vyhodnocení klinického stavu je vtéto skupině nutno individualizovat, viz. standard sekundární a paliativní léčby ovariálních ZN.

Dosaženo klinické remise. Pacientka zařazena do programu dispenzarizace – follow up

Ženu dispenzarizuje a kontroluje pracoviště, které provádí komplexní léčbu.

A/ Žena v kompletní remisi

1. rok každé 2 měsíce

2.,3. rok každé 3 měsíce

4.,5. rok každých 6 měsíců

poté každý 1 rok

- kontroly standardně: - komplexní gynekologické vyšetření

- CA 125

- v 1. roce od ukončení léčby 6. a 12. měsíc ultrasonografie malé pánve, ledvin, KO a dif., biochemie včetně renálních funkcí, opakovat dále 1 x ročně

- mamografie po 40 letech á 1-2 roky

- v 1. a 2. roce po ukončení léčby RTG S-P

- další vyšetření pouze dle symptomatologie, klinické indikace

(CT, RTG S-P...)

B/ Žena v kompletní remisi po konzervativní operaci

1. rok každé 2 měsíce

2.,3. rok každé 3 měsíce

4.,5. rok každých 6 měsíců

poté každý 1 rok

- kontroly standardně: - komplexní gynekologické vyšetření

- CA 125 + v intervalu 6 měsíců ultrasonografie malé pánve (kontralaterární ovarium abdom. a vag. sondou)

po 1. roce od ukončení léčby

CT malé pánve a retroperitonea

RTG S-P

kompletní hematologické vyš.

kompletní biochemické vyš. včetně renálních funkcí

Těhotenství doporučeno nejdříve za 1 rok od ukončení léčby, po kompletním přešetření dosažené remise.

Pozn.: ERT/HRT není u epiteliálních ZN ovária kontraindikována

Po vyhodnocení klinického stavu viz standard sekundární léčby ZN ovárií.

Po vyhodnocení klinického stavu viz standard sekundární léčby ZN ovárií.

paclitaxel 175 mg/m² + cycloplatina AUC 5-7

(3 hod.infůze)

paclitaxel 175 mg/m² + cisplatina 75 mg/m²

(3 hod. infůze)

Interval 21 dnů

paclitaxel 135 mg/m² + cycloplatina AUC 5-7

(24 hod.infůze)

paclitaxel 135mg/m² + cisplatina 75 mg/m²

(24 hod. infůze)

Interval 21 dnů

paclitaxel 135 mg/m² + doxorubicin 25 - 35 mg/m²

(3 hod. infůze) + platinový derivát ve standardní dávce

Interval 21-28 dnů

PAC

cisplatina 75 - 100 mg/m²

doxorubicin 35 - 50 mg/m²

CFA 500 - 800 mg/m²

Interval 24-28 dnů

PC

cisplatina 75 - 100 mg/m²

CFA 500 - 800 mg/m²

CBDCA-C

CBDCA 5 - 7,5 AUC

CFA 500 - 800 mg/m²

Interval 21 – 28 dnů

cisplatina 75-100 mg/m²

5 FU 3-5 dnů a 1g

CFA 200 - 500 mg/m²

Interval 24 – 28 dnů

cisplatina 75-100 mg/m²

Interval 21 dnů

CBDCA 5 - 7,5 AUC

Interval 21 dnů

 Kódy výkonů:

Specializace – 603

Probatorní laparotomie 51393

Hysterectomie, adnexectomie, omentectomie 63579

Salpingectomie, adnexectomie 63589

Hysterectomie abd., vag s/bez adnexecomie 63573

Supravaginální amputace s/bez adnexectomie 63577

Pánevní lymfonodectomie 76471

Retroperitoneální lymfonodectomie 76441

Radikální operace pro ca ovaria 63594

Druhá laparotomie pro ca ovaria 63595

Totální omentectomie 63596

Appendectomie 51367

Sutura event. excize léze střeva 51386

Ošetření ruptury, perforace močového měchýře 76377

Gynekologické vyšetření komplexní 63021

Gynekologické vyšetření cílené 63022

Gynekologické vyšetření kontrolní 63023

Onkologické vyšetření komplexní 42021

Onkologické vyšetření cílené 42022

Onkologické vyšetření kontrolní 42023

Aplikace cytostatik i.v. 42520

Aplikace cytostatik v náročném režimu i.v. 42521

1. LITERATURA:
2. Thigpen T, Vance R., Mc Guire WP. Et al.: The role of paclitaxel in the management of coelomic epithelial carcinoma of the ovary: a review with ephasis on Gynecologic Oncology Group expirience. Semin. Pncol. 1995, 22 (supl.14):23-31
3. Swenerton K., Jeffrey J., Stuart G. Et al.: Cisplatin – cyclophosphamide versus carboplatin – cyclophosphamide in advanced ovarian cancer: a randomised phase III study of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, J. Clin. Oncol., 1992, 10:718-726
4. McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF, e al.: Cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and stage IV ovarian cancer. N.Eng.J.Med. 1996, 334:1-6
5. Advanced Ovarian Trialists Group: Chemotherapy in advanced ovarian cancer, an overwiew of randomised clinical trials, Br. Med. J., 1991, 303:804-893
6. du Bois, Nitz U., Scroder W., et al.: Cisplatin/paclitaxel versus carboplatin/paclitaxel as first line chemotherapy in ovarian cancer: interim analysis – AGO Study Group Trial. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol., 1997, 16: 357,357 a.Abstract 1272
7. Klener P.: Protinádorová chemoterapie , Galén 1996
8. Rob L.: Habilitační práce, 2.LF UK, Chemoterapie gynekologických zhoubných nádorů, 1996
9. Sobin LH, Wittekind Ch.: TNM Classifacation of Malignant Tumours, 5^th edition, 1997
10. McGuirre WP et al.: Comparison of combination Therapy with Paclitaxel and Cisplatine Versus Cyclophosphamide and Cisplatin in Patients with Suboptimal Stage III and Stage IV Ovarian Cancer, A Gynecologic Oncology Group Study, Seminars in Oncology, Vol. 24, No 1, Suppl. 2 (Feb.) 1997
11. Ozols RF.: Chemotherapy of Advanced Ovarian Cancer, Current status and Future Directions, Seminars in Oncology, Vol. 24, Né 1, Suppl. (Feb.) 1997
12. Epithelial Ovarian Cancer: Practice Guidelines, National Comprehensive Cancer Network 1997
13. McGuirre WP et al.: Cyclophosphamide and Cisplatin Compared with Paclitaxel and Cisplatin in Patients with Stage III and Stage IV Ovarian Cancer, The N.Engl. J. of. Med. 334, 1-6, 1996
14. Hill M, et al.: Taxane/Platinium/Anthracykline Combination Therapy in Advanced Epithelial Ovarian Cancer, Seminars in Oncology, Vol. 24, No 1, Suppl. 2, 1997
15. Meerpohl H, et al.: Paclitaxel Combined with Carboplatin in the First Line Treatment of Advanced Ovarian Cancer, A Phase 1 trial, Seminars in Oncology, Vol. 24, No 1, Suppl 2, 1997
16. Ovaria Cancer. Screening, Treatment and Follow up, NIH Consens Statement Online, 1994, April 5-7, 12(3): 1-30