Vítejte naGynstart page

    Domů
    Obchod
    Vložit inzerát
    Napište nám

reklama

 Přidej akci do kalendáře  Pošli příspěvek  Přidej nový odkaz  Registrace
 Zprávy
  Psychologie před narozením
  Černý kašel a těhotenství
  Laparoskopie při ca ovaria?
  Pesar versus progesteron
  Prolaps pupečníku za porodu

další zprávy ...
 Akční nabídka

Nevodivé zrcadlo GRAVES - malé
Cena: 1210 ,- Kč
 Inzeráty
  Lékař gynekolog/gynekoložka

další inzeráty ...
 Abnormální nidaci plodového vejce v jizvě po císařském řezu lze nejlépe diagnostikovat:
sériovým stanovením hladin hCG v krvi
vaginálním UZ vyšetřením mezi 6-7 týdnem gravidity
MRI malé pánve s kontrastní látkou
vaginálním UZ vyšetřením ve 12-13+6 týdnu gravidit


[ Výsledky | Ankety ]

Hlasujících: 1534 | Komentáře: 0
 Termíny v graviditě
Zadej den PM:

Zadej UZ dle výběru:
mm:
Měřeno dne:


  Podrobnější výpočty

  Nastavte si Gynstart jako domovskou stránku
 SAMOOBSLUHA:
  Přidej akci do kalendáře
  Pošli příspěvek
  Přidej nový odkaz
  Statistika přístupů
  Registrace
 Partneři:
 
 
 
 
 Karcinom prsu - Standart léčebného plánu, adjuvantní chemoterapie u pacientek s

Standard léčebného plánu

Karcinom prsu: adjuvantní chemoterapie u pacientek s pozitivním postižením lymfatických uzlin stádia II.

 Typ standardu

Standard léčebného plánu

 

 

Téma

KLINICKÁ ONKOLOGIE

kód 402

druh, třída 3,4

Součást tématu

Karcinom prsu: adjuvantní chemoterapie u pacientek s pozitivním postižením lymfatických uzlin stádia II.

 

 

 

Skupina,

o kterou se pečuje

Premenopauzální i postmenopauzální pacientky s různým rizikem relapsu onemocnění.

 

 

 

Určeno pro

Onkology, radioterapeuty, chirurgy, gynekology

Autor:

MUDr. R.Vyzula, CSc.

Oponent: Doc.MUDr. J. Žaloudík, CSc.

 

Kritické výkony dle sazebníku

42520, 42510, 43219, 43311

 

 

Personální a kvalifikační předpoklady

Klinický onkolog s nadstavbovou atestací v oboru

Radioterapeut s nadstavbovou atestací v oboru

Chirurg a gynekolog se základní atestací v oboru

 

 

Technické předpoklady

Onkologická ambulance se stacionářem

Ozařovací technika

 

 

Jiné předpoklady

Návaznost na operační obory (chirurgie, gynekologie)

 

 

Místo použití

Klinická onkologie

Radioterapie

 

 

VSTUP

Stanovení diagnózy

  • anamnéza
  • stanovení diagnózy: mamografie, sonografie prsou, biopsie
  • operační výkon
  • histologické vyšetření + stanovení hormonálních receptorů v nádorové tkáni
  • stanovení TNM klasifikace / staging

Indikace

Kontraindikace

Všechny ženy s karcinomem prsu a pozitivními lymfatickými uzlinami stádia II (T0, N1, M0 nebo T1, N1, M0 nebo T2, N1, M0) a nutností adjuvantní léčby.
  1. Všechna ostatní stádia karcinomu prsu než je uvedeno v indikacích.
  2. Pacientk| již léčeny v minulosti pro ca prsu.
  3. Zdravotní stav, který znemožňuje dodoržení stanoveného postupu.

PROCES

Popis výkonu

Viz algoritmus postupu

VÝSTUPY

Standardně

  • časový rozvrh dispenzarizace pacientky
  • zlepšení DFS (období bez onemocnění) a S (přežívání) pacientek s ca prsu

VÝSLEDKY

Část standardu

Kontrolní kritéria

Způsob kontroly

ANO/NE

VSTUP

Splnění podmínek k provedení vstupu

chorobopis

 

PROCES

Stanovení strategie léčby

chorobopis

 

PROCES

Provedení léčby

chorobopis

 

VÝSTUP

Sledování pacientek

chorobopis

 

VÝSTUP

zlepšení DFS (období bez onemocnění) a S (přežívání) pacientek s ca prsu

chorobopis

 

Karcinom prsu: adjuvantní chemoterapie u pacientek s pozitivním postižením lymfatických uzlin stádia II. [vývojový diagram 1, 2, 3, 4]

Souhrn:

Karcinom prsu je trvale nejčastější maligní onemocnění u žen s přibližně 20-ti% výskytem ze všech maligních nádorových onemocnění žen. Přitom 1/3 jsou pacientky premenopauzální a 2/3 jsou postmenopauzální. Řešení tohoto onemocnění vyžaduje komplexní přístup a úzkou spolupráci několika medicínských oborů. Náročnost řešení léčby je vidět na ne zcela jednotném přístupu v různých zemích, ale i v různých onkologických centrech. Dosavadní vědecký vývoj vede k tomu, že je naprosto nutné změnit některá dosavadní dogmata léčby. Jednou z nejpalčivějších oblastí jsou změny v léčebném přístupu k pacientkám s postiženými lymfatickými uzlinami stádia II, jak v premenopauze, tak v postmenopauze. Komplexním standardizovaným přístupem k léčbě těchto pacientek s karcinomem prsu dochází v zahraničí poprvé ke snížení úmrtnosti.

Indikace:

Postup použijeme, splňují-li pacientky následující podmínky:

Pacientky s diagnózou karcinomu prsu, které absolvovaly staging a léčebný chirurgický zákrok a vzhledem ke stádiu II s postiženými lymfatickými uzlinami (T0, N1, M0 nebo T1, N1, M0 nebo T-2, N1, M0) mají pokračovat v adjuvantní léčbě.

Kontraindikace:

Tento plán léčebného postupu by neměl být použit, pokud pacientka již byla pro karcinom prsu léčena. Dále pak závažný zdravotní stav, který znemožňuje dodržení stanoveného postupu.

Výklad:

1. Pacientky absolvovaly staging onemocnění a chirurgický zákrok:

- Konzervativní operace s disekcí axilárních uzlin (lumpektomie / segmentální mastektomie atd.) [1,2].

- Modifikovaná radikální mastektomie s disekcí axilárních uzlin [2,3].

Adjuvantní léčba má začít do 6 týdnů od chirurgického zákroku. Doba trvání adjuvantní chemoterapie nemá přesáhnout jeden rok. Rozdíl v přežívání po podání 6 nebo 12 cyklů CMF nebyl prokázán [4].

2. Doporučená hormonoterapie v I. fázi u premenopauzálních pacientek je provedení ovariální ablace (analoga GnRH, radiační, chirurgická). V našich podmínkách je optimální započat s analogy GnRH a současně provést radiokastraci. Analaga GnRH je, v tomto případě, nutné podávat nejméně 3x.

Doporučená hormonoterapie v I. fázi u postmenopauzálních pacientek je podání antiestrogenu tamoxifenu. Tamoxifen podáván po dobu 5-ti let prodlužuje jak dobu bez známek onemocnění, tak přežívání u pacientek s pozitivními estrogenovými receptory [ 5] . Tato výhoda je více patrná u postmenopauzálních než u premenopauzálních pacientek [ 5] . Výhoda je rovněž výraznější pro pacienteky s pozitivními estrogenovými receptory než s negativními [ 5] . Zároveň se výrazně snižuje vznik kontralaterálního karcinomu prsu, a to o 39% [ 5-7] .

Nejvhodnější dávka tamoxifenu byla dle klinických studií stanopvena na 10 mg 2xD nebo 20 mg 1xD [ 8] . Podávání současně s chemoterapií nebo po jejím skončení je stále nedořešenou otázkou, ale obě metody jsou považována za přípustné.

3. Riziko lokálního relapsu onemocnění po mastektomii je závislé na přítomnosti a množství postižených axilárních uzlin [ 9] . U pacientek s pozitivním postižením axilárních lymfatických uzlin se lokální relaps vyskytuje ve 25% oproti 5% s negativním postižením [ 10] . Při vzniku lokálního relapsu jen 50% odpovídá na léčbu [ 11] . Postoperativní radioterapie po modifikované nebo radikální mastektomii by se neměla podávat rutinně, avšak měla by být zvažována v případě známého residuálního nádoru v operačním poli nebo v případě 4 nebo více pozitivních axilárních uzlin z důvodu vyššího rizika lokoregionálního relapsu onemocnění [4].

V případě konzervativní operace prsu pro karcinom je radioterapie prováděna vždy.

Opožděná radioterapie o několik měsíců (2 - 7) následující po ukončení adjuvantní chemoterapie po konzervativním chirurgickém zákroku je doporučována pro pacientky s vysokým rizikem vzdálené diseminace onemocnění [12]. U pacientek s 10 a více postiženými axilárními uzlinami by se postoperativní radioterapie měla provádět pravidelně.

4. Premenopauzální nebo pacientky mladší 50-ti let mají o 1/3 méně relapsů a o 1/4 méně úmrtí pokud dostávají adjuvantně chemoterapii [ 13] . U postmenopauzálních pacientek jsou prozatímní údaje o účinku chemoterapie kontraverzní a platí pro ně důležitost podávání tamoxifenu [ 14,15] .

Pro adjuvantní podání u stádia II, s pozitivním postižením lymfatických uzlin, jsou doporučovány 3 cytostatické režimy: cyklofosfamid/methotrexát/flurouracil (CMF) [16], doxorubicin/cyklofosfamid (AC) [12] a fluorouracil/doxorubicin/cyklofosfamid (FAC) [18]. Není jednoznačně stanoveno, pro které pacientky, dle prognostických hledisek nebo menopauzálního stavu, je nejvhodnější daný cytostatický režim [ 13] .

Doporučovaná cytostatická schémata:

CMF: cyklofosfamid/methotrexát/fluorouracil

cyklofosfamid 100 mg/m2 p.o. den 1-14

methotrexát 40 mg/m2 i.v. den 1

5-fluorouracil 600 mg/m2 i.v. den 1 a 8

cyklus 28 dní, omptimální počet cyklů 6

AC: cyklofosfamid/doxorubicin

cyklofosfamid 600 mg/m2 i.v. den 1

doxorubicin 60 mg/m2 i.v. den 1

cyklus 21 dní, optimální počet cyklů 4-6

FAC: cyklofosfamid/doxorubicin/fluorouracil

5-fluorouracil 500 mg/m2 i.v. den 1 a 8

doxorubicin 50 mg/m2 i.v. den 1

cyklofosfamid 500 mg/m2 i.v. den 1

cyklus 21 dní, optimální počet cyklů 4-6

5. Pacientky s více jak 10-ti postiženými lymfatickými uzlinami relabují po standardní adjuvantní chemoterapii ve vysokém procentu (70-90%) [ 19] . Retrospektivní analýzy výsledků a dávek chemoterapie ukázaly, že v případě karcinomu prsu platí "více je lépe". Pacientky s metastatickým onemocněním léčeny vyššími dávkami CMF měly delší přežívání a lepší kvalitu života, než pacientky léčeny dávkami nižšími [ 20] .Vzhledem k těmto okolnostem se nadále studuje vliv intenzivních cytostatických režimů u rizikových pacientek stádia II a III s pozitivními uzlinami [ 21-25] . Dosavadní výsledky klinických studií jsou slibné, ale přesto podávání některého z publikovaných režimů intenzivní léčby s nebo bez podpory kostní dřeně nebo periferních kmenových buněk by mělo zůstat výlučně doménou specializovaných onkologických center. Toxicita některých režimů je příliš vysoká a vyžaduje si komplexní a dobře zorganizovaný tým zkušených pracovníků.

6. Klinické studie prokazují skromnou, ale přece jistou výhodu podávání chemoterapie u postmenopauzálních pacientek s pozitivním postižením lymfatických uzlin. Celkové přežití po chemoterapii s doxorubicinem (AC) a přidáním tamoxifenu je delší než po samotném tamoxifenu [ 26] .

Vývojový diagram 1

Vývojový diagram 2

Vývojový diagram 3

Vývojový diagram 4

Literatura:

  1. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, et al.: Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995;333 (22):1456-1461.
  2. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast: long-term results of three randomised trials on 1,973 patients. Eur J Cancer 1995; 31A(10):1574-79.
  3. Fisher B, Redmond C, Fisher ER, et al. Ten-year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. A Engl J Med 1985; 312(11):674-81.
  4. Velez-Garcia E, Carpenter JT, Moore M, et al. Postsurgical adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy in women with breast cancer and positive axillary nodes: a Southeastern Cancer Study Group (SEG) trial. Europ J Cancer 1992; 28A(11):1833-37.
  5. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic, or immune therapy: 133 randomized trials involving 31000 recurrences and 24 000 deaths among 75 000 women. Lancet 1992;339(8785):1-15.
  6. Baum M, Brinkley DM, Dossett JA, et al. Controlled trial of Tamoxifen as a single adjuvant agent in the management of early breast cancer: analysis at eight years by Nolvadex Adjuvant Trial Organization. Brit J Cancer 1988;57(6):608-11.
  7. National Institutes of Health Consensus Development Conference statement: adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Amer Med Assoc 1985;254(24):3461-63.
  8. Buzdar AU, Hortobabyi GN, Frye D et al. Bioequivalence of 20 mg once-daily tamoxifen relative to 10 mg twice-daily tamoxifen regimens for breast cancer. J Clin Oncol 1994;12:50-4.
  9. Harris J, Morrow M, Norton L. Malignant tumors of the breast. In DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: principels & practice of oncology, 5th Ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1997:1577.
  10. Cohen C, Gaumer J, DeRose P. Mammary Paget´s disease of the nipple. Cancer 1961; 14:653.
  11. Bedwinck J, Lee J, Fineberg B. et al. Prognostic indicators in patients with isolated local-regional recurrence of breast cancer. Cancer 1981;47:2232.
  12. Fisher B, Brown AM, Dimitrov NV, et al. Two months of doxorubicin - cyklofosfamid with and without interval reinduction therapy compared with 6 months of cyklofosfamid, methotrexát, and fluorouracil in positive-node breast cancer patients with Tamoxifen-nonresponsive tumors: results from the NSABP B-15 [Prior Annotation Incorrect]. J Clinic Oncol 1990;8(9):1483-96.
  13. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic, or immune therapy: 133 randomized trials involving 31000 recurrences and 24000 deaths among 75 000 women. Lancet 1992;339(8785):71-85.
  14. Breast Cancer Trials Committee. Scotish Cancer Trials Office: Adjuvant tamoxifen in the management of operable breast cancer: the Scottish trial. Lancet 1987;2:171.
  15. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effects of adjuvant tamoxifen and of cytotoxic therapy on mortality in early breast cancer: an overview of 61 randomized trials among 28 896 women. N Engl J Med 1988;319:1681-92.
  16. Bonadonna G, Brusamolino E, Valagussa P, et al. Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer. N Engl J Med 1976;294(8):405-10.
  17. Buzdar AU, Kau SW, Smith TL, et al. Ten-year results of FAC adjuvant chemotherapy trial in breast cancer. Am J Clinic Oncol 1989;12(2):123-8.
  18. Peters WP. High-dose chemotherapy and autologous bone marrow support for breast cancer. In: DeVita VT, Hellman S., Rosenberg S.A., editors. Important Advances in Oncology. Philadelphia: J.B. Lippincott 1991;135-50.
  19. Tannock IF, Boyd NF, DeBoer G. et al. A randomized trial of two dose levels of cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil chemotherapy for patients with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1988; 6:1377-87.
  20. Levine M, et al. A clinical trial of intensive CEF versus CMF in premenopausal women with node positive breast cancer. Proc ASCO 1995; 14:abstr.112.
  21. Fetting J, et al. CAF vs a 16 week multidrug regimen as adjuvant therapy for receptor-negative, node positive breast cancer. Proc ASCO 1995; 14:abstr 83.
  22. Hryniuk W, Levine MN. Analysis of dose intensity for adjuvant chemotherapy trials in stage II breast cancer. J Clinic Oncol 1986;4(8):1162-70.
  23. Peters WP. Cancer and Leukemia Group B: NCI HIGH PRIORITY CLINICAL TRIAL --- Phase III Randomized Comparison of High-Dose Chemotherapy with Autologous Marrow and Peripheral Stem Cell Support vs Standard-Dose Chemotherapy Following Adjuvant Chemotherapy in Women with Stage II/IIIA Breast Cancer with at Least 10 Positive Axillary Nodes, CLB-9082, clinical trial, active, 01/20/91.
  24. Tallman MS. Eastern Cooperative Oncology Group: NCI HIGH PRIORITY
  25. CLINICAL TRIAL --- Phase III Randomized Study of Adjuvant CAF (Cyklofosfamid / Doxorubicin / Fluorouracil) vs Adjuvant CAF Followed by Intensification with High-Dose Cyklofosfamid / Thiotepa plus Autologous Stem Cell Rescue in Women with Stage I/III Breast cancer at High Risk of Recurrence, clinical trial, active, 08/07/91.
  26. Fisher B, Redmond C, Legault-Poisson S. et al. Postoperative chemotherapy and tamoxifen compared with tamoxifen alone in the treatment of positive-node breast cancer patients aged 50 years and older with tumors responsive to tamoxifen: results from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-16. J Clin Oncol 1990;8:1005-18.

 Kompendium/Onkogynekologie/: Karcinom prsu - Standart léčebného plánu, adjuvantní chemoterapie u pacientek s
Napsáno dne Monday, 27. August 2001 @ 16:51:57 CEST
"Kompendium/Onkogynekologie/: Karcinom prsu - Standart léčebného plánu, adjuvantní chemoterapie u pacientek s" | 0
  
Za obsah komentáře zodpovídá jeho autor.