Vítejte naGynstart page

    Domů
    Obchod
    Vložit inzerát
    Napište nám

reklama

 Přidej akci do kalendáře  Pošli příspěvek  Přidej nový odkaz  Registrace
 Zprávy
  Prolaps pupečníku za porodu
  Konec rakoviny děl.hrdla?
  Sirup proti kašli zabíjel
  Valproát u mužů - SUKL
  Master (MSc) Programme London

další zprávy ...
 Akční nabídka

Retraktor - boční vaginální nevodivý
Cena: 1210 ,- Kč
 Inzeráty
  USG SIEMENS Acuson NX3

další inzeráty ...
 Abnormální nidaci plodového vejce v jizvě po císařském řezu lze nejlépe diagnostikovat:
sériovým stanovením hladin hCG v krvi
vaginálním UZ vyšetřením mezi 6-7 týdnem gravidity
MRI malé pánve s kontrastní látkou
vaginálním UZ vyšetřením ve 12-13+6 týdnu gravidit


[ Výsledky | Ankety ]

Hlasujících: 213 | Komentáře: 0
 Termíny v graviditě
Zadej den PM:

Zadej UZ dle výběru:
mm:
Měřeno dne:


  Podrobnější výpočty

  Nastavte si Gynstart jako domovskou stránku
 SAMOOBSLUHA:
  Přidej akci do kalendáře
  Pošli příspěvek
  Přidej nový odkaz
  Statistika přístupů
  Registrace
 Partneři:
 
 
 
 
 Indikace pro léčbu sterility metodami asistované reprodukce
Indikace pro léčbu sterility metodami asistované reprodukce

Indikace pro léčbu sterility metodami asistované reprodukce

 

T. .Mardešić

Sanatorium Pronatal, Praha

Subkatedra reprodukční medicíny IPVZ, Praha

 

 

Léčba sterility metodou mimotělního oplodnění (in vitro fertilizace – IVF) byla vyvinuta především jako léčebný postup pro pacientky s chybějícími nebo nenapravitelně poškozenými vejcovody. Exponenciální nárůst poznatků z oblasti lidské reprodukce přispěl  ke vzniku alternativních  léčebných postupů u sterilních párů s neporušenou funkcí vejcovodů (GIFT-gamete intrafallopian transfer, ZIFT-zygote intrafallopian transfer), které vedly k nekontrolovatelnému počtu embryí vstupujících do děložní dutiny a dramatickému nárůstu  vícečetných těhotenství. Především z tohoto důvodu je dnes hlavním léčebným postupem při léčbě sterility metodami asistované reprodukce opět IVF, umožňující exaktní kontrolu počtu embryí vstupujících do dělohy a individuální posouzení rizika vzniku vícečetného těhotenství.

Samostatnou metodu představuje intrauterinní inseminace (IUI), jejíž kombinace s adekvátní ovariální stimulací v indikovaných případech významně zvyšuje naději na dosažení těhotenství.

Při volbě optimálního léčebného postupu nutno zohlednit celou řadu faktorů:

-         pravděpodobnost  spontánní koncepce bez jakékoliv léčby

-         naději na dosažení těhotenství po zahájení léčby

-         náročnost zvoleného léčebného postupu

-         věk ženy (po dosažení věku 35 let se snižuje naděje na úspěšnou léčbu a zužuje se prostor pro expektativní a méně invazivní léčebné postupy)

-         diagnostický přínos IVF cyklu pro stanovení optimální léčebné strategie

V této souvislosti je nutno zdůraznit relativně malou efektivitu lidské reprodukce pohybující se pouze kolem 20% v každém ovulačním cyklu. Pouze 90% skutečně fertilních párů otěhotní během prvního roku snahy o koncepci a 95% během prvních dvou let (10). Návrh optimálního léčebného postupu musí vždy vycházet z exaktní diagnostiky příčiny sterility. Zvyšující se efektivita metod asistované reprodukce vede však jednoznačně k  zužování indikací pro léčbu „klasickými“ léčebnými postupy a rozšiřování indikaci pro léčbu metodami asistované reprodukce.

Indikace pro léčbu sterility metodou mimotělního oplodnění:

  • tubární sterilita
  • andrologicky podmíněná neplodnost (subfertilita muže)
  • sterilita při endometrióze
  • imunologicky podmíněná sterilita
  • sterilita „nevysvětlitelná“  (idiopatická)
  • dárcovství oocytů

 

Tubární sterilita

Tubární sterilita je klasickou indikací pro mimotělní oplodnění a dodnes představuje na řadě pracovišť hlavní indikaci pro mimotělní oplodnění. Především v terapeutickém přístupu k tubární sterilitě došlo v posledních deseti letech k dramatickému posunu. Dříve paušálně indikovaná chirurgická korekce  pozánětlivého poškození vejcovodů (dnes výhradně metodami minimálně invazivní chirurgie) má smysl pouze u asi 20% pacientek (10). Je proto velmi významnou úlohou endoskopujícího lékaře zodpovědně indikovat adekvátní léčebný postup. V literatuře bylo uveřejněno několik skórovacích systémů umožňujících objektivně posoudit závažnost tubárního poškození (5,8,13,20). Při závažnějším  poškození či věku pacientky >35 let není většinou prostor pro expektaci a terapeutické experimenty a je indikováno mimotělní oplodnění. V poslední době se však stále více ukazuje, že ani pacientky s tubární sterilitou nejsou homogenní skupinou a že se závažností poškození vejcovodu klesá úspěšnost léčby. Prognosticky nejzávažnější skupinu představují ženy s hydrosalpingy patrnými při ultrazvukovém vyšetření (7). Tekutina z hydrosalpingu kontinuálně ovlivňující intrauterinní prostředí má prokazatelně embryotoxický efekt a proto velkou naději na úspěšnou léčbu pomocí IVF představuje pro tyto pacientky odstranění hydrosalpingů. Naše vlastní výsledky (Tabulka č. 1) jsou v souhlase s  metaanalytickou studií publikovanou ve světové literatuře (22). Tento postup navíc minimalizuje i riziko vzniku mimoděložního těhotenství po přenosu embryí, jehož výskyt se pohybuje ve všech registrech okolo 4%.

 

Tabulka č. 1

Význam salpingektomie ve strategii léčby tubární sterility

 

Pac. po salpingektomii

Pac. s tubární sterilitou bez

Salpingektomie

Implantace %

                28.16 *

               12.28*

Klin.těhotenství/transfer %

                58.82*

               32.00*

* rozdíl statisticky významný na 5% hladině významnosti

 

Andrologicky podmíněná neplodnost (subfertilita muže)

Celosvětově lze sledovat nárůst počtu párů s andrologicky podmíněnou sterilitou. Při středně závažném postižení spermiogenezy standardní IVF umožní kontakt oocytu s ještě dostatečným počtem spermií pro fertilizaci in vitro v těch případech, kdy oligospermie neumožňuje koncepci in vivo.  Díky mimotělnímu oplodnění byly vypracovány funkční testy umožňující vyšetřovat fertilizační potenciál spermií (CASA- computerem asistovaná analyza spermií, HOS-hypoosmotický test, HZA- hemizona assay,  ARIC-vyšetření akrozomální reakce) a mnohem přesnější morfologické hodnocení spermií pomocí tzv. striktních kriterií (15). Zásadní obrat v terapii andrologicky podmíněné sterility přinesla intracytoplasmatická injekce spermie (ICSI). S pomocí této metodiky je možná i léčba velké části mužů s azoospermií ať již obstrukční,ale i neobstrukční (testikulární) etiologie, kde spermie pro ICSI jsou získány buďto z nadvarlete (MESA-microsurgical epididymal sperm aspiration) či přímo z testikulární tkáně (TESE-testicular sperm extraction). Volba optimálního léčebného postupu musí vždy vycházet z přesného diagnostického zhodnocení typu a závažnosti poruchy. Tabulka č. 2 uvádí klasifikaci andrologicky podmíněné sterility založenou na patofysiologických aspektech, která umožňuje volbu nejvhodnějšího terapeutického postupu.

 

Tabulka č.2

Andrologicky podmíněná sterilita a léčebné postupy

 

Charakteristika

Léčebné postupy

Typ I    Mechanicky

             podmíněná sterilita

             (0.3-7%)       

Neefektivní coitus

 

Anatomické abnormity

Erektilní či ejakulační

dysfunkce

Časování ovulace a koitu,IUI

Psychosexuální poradenství

 

IVF(ICSI) – retrográdní ejakulace

MESA-TESE – anejakulace

Typ II   Azoospermie

              (0.9-16%)

       

Primární či sekundární

testikulární selhání

Obstrukce vývodných cest

Neobstrukční – TESE, AID

 

Obstrukční– MESA, ev.TESE

Typ III  Imunologicky

              podmíněná sterilita

              (3.4-25%)

Fertilizační potenciál  spermií je narušen přítomností

protilátek

Kortikoidy, IVF, ICSI

Typ IV  Patospermie

              (23-48%)

Patologický spermiogram

s většinou abnormálních

spermií, u části spermií může

být funkce zachována

Krátkodobá (3měsíční) expektace

Antioxidanty

ATB

Chir.léčba  varikokély

Asistovaná reprodukce: IUI,IVF,ICSI

Typ V  Dysfunkční spermie

             (0-25%)

Normální spermiogram,

skrytá (okultní) dysfunkce

spermií

ICSI

 

 

Imunologicky podmíněná neplodnost

Páry s imunologicky podmíněnou sterilitou mají významně sníženou naději na spontánní koncepci nejenom proto, že přítomné protilátky negativně ovlivňují fysiologický transport spermií, ale dochází i k narušení interakce gamet při fertilizaci a negativně může být ovlivněn i vývoj časného embrya. Reprodukci negativně ovlivňují především protilátky antispermatozoidální (ASA), antifosfolipidové (APA) a antizonální (AZA).

Protilátky antispermatozoidální mohou negativně ovlivňovat transport spermií, proces kapacitace spermií a akrozomální reakci, mohou se však negativně uplatnit i při vlastní fertilizaci nebo mít negativní postfertilizační efekt na zygotu a časné preimplantační embryo (6).

Antifosfolipidové protilátky jsou známy především ve spojitosti s těhotenskými komplikacemi (antifosfolipidový syndrom), ve srovnání s normální populací jsou však siginifikantně častěji nalézány u neplodných žen léčených v programu IVF (4). Svým působením mohou negativně ovlivňovat  zrání folikulu a ovulaci, stejně jako proces fertilizace svými vazbami na povrchové struktury ať již oocytu nebo spermie.

Antizonální protilátky namířené proti glykoproteinům zona pellucida znemožňují normální průběh fertilizace oocytu (21).

In vitro fertilizace umožnila úspěšnou léčbu i závažných případů imunologicky podmíněné sterility, která se stala jednou z klasických indikací. Intracytoplasmatická injekce spermie (ICSI)  otevřela nové možnosti nejen v léčbě nejzávažnějších případů andrologicky podmíněné sterility, ale i párů s poruchami procesu fertilizace imunologického původu. Naše vlastní zkušenosti a výsledky (14) jsou uvedeny v Tabulce č.3.

 

Tabulka č. 3

Potřeba ICSI a výsledky IVF u  žen s imunologicky podmíněnou sterilitou

Protilátky

          ASA

          AZA

           APA

Potřeba ICSI %

            33.3

            72.7

              9.0

Klin.těhotenství/ET%

            40.0

            27.3

            27.3

 

Sterilita při endometrioze

Těžká endometrioza , jejíž následkem je  vznik tuboperitoneálního faktoru sterility, je nepochybně příčinou sterility. U endometriozy označované jako minimální či mírná však doposud kauzální souvislost není jednoznačně prokázaná (2). Za nepřímý důkaz je považován fakt, že endometrioza je při laparoskopickém vyšetření sterilních žen nalézána až v 60%, zatímco u kontrol pouze ve 2.5-5% (9). Dalším nepřímým důkazem jsou i studie z programu AID eliminující negativní vliv andrologického faktoru (12).Přímý důkaz však doposud chybí.

Možné příčiny negativního vlivu endometriozy na fertilitu jsou:

  • endokrinní asynchronie
  • nefysiologické koncentrace prostaglandinů v peritoneální tekutině
  • dysfunkce peritoneálních makrofágů
  • alterace imunologické reakce
  • dysfunkce oocytů
  • zvýšený počet potratů

 

In vitro fertilizace při sterilitě podmíněné endometriozou obchází většinu předpokládaných příčin neplodnosti u tohoto onemocnění a proto endometrioza patří mezi klasické indikace pro léčbu IVF (17). Celosvětově je z této indikace prováděno 7-15% všech IVF cyklů. Mimotělní oplodnění je indikováno nejpozději po dvou letech trvání sterility  při minimální endometrioze, při závažnějším stupni postižení již dříve (10). Supresivní hormonální terapie oproti IVF (16) neprokázala signifikantně vyšší naději na dosažení gravidity (11). Nově publikované údaje prokazují signifikantně horší výsledky IVF u žen s endometriozou III. a IV. stupně oproti pacientkám s tubární sterilitou (3).

 

Sterilita idiopatická

Pokud se diagnostika sterility opírá pouze o průkaz ovulačních cyklů, normální laparoskopický nález a standardní mikroskopické vyšetření ejakulátu, tzv. nevysvětlitelnou sterilitu nalézáme asi u  čtvrtiny všech párů (10).  Pod touto diagnozou se však skrývají především dvě podskupiny pacientů, kde je dnes možná velmi exaktní diagnostika:

1/  páry s tzv. skrytým andrologickým faktorem sterility, který lze verifikovat pomocí striktní morfologie, funkčních testů spermií a vyšetření akrozomální reakce(1)

2/ páry s imunologicky podmíněnou sterilitou, především pak při přítomnosti antizonálních

    protilátek

Teprve po vyloučení těchto příčin sterility může hovořit o skutečně „nevysvětlitelné“ sterilitě.

Naděje na spontánní koncepci v této skupině je dána věkem ženy, ale především délkou trvání „nevysvětlitelné“ sterility. Trvá-li sterilita déle než 3 roky, je naděje na otěhotnění bez léčby velmi malá a je indikována léčba metodami asistované reprodukce. Pokud se nepodaří dosáhnout otěhotnění po 2-3 cyklech intrauterinní inseminace provedené po stimulaci gonadotropiny (19), in vitro fertilizace je nejenom nejúspěšnější metoda při léčbě těchto párů, ale nelze pominout i diagnostický přínos pro další postup léčby.

 

 

 

 

 

Sterilita vyžadující dárcovství oocytů

Léčba pomocí darovaných oocytů umožnila nejenom dosáhnout těhotenství u pacientek považovaných donedávna za beznadějně sterilní, ale současně poskytla mimořádnou příležitost ke studiu problematiky implantace a receptivity endometria.

Tento léčebný postup může být aplikován ve zvláštních případech u žen se zachovanou ovariální funkcí, klasickou indikaci však představují pacientky bez funkčních ovarií.

Indikace dárcovství oocytů při zachované ovariální funkci:

  • genetické indikace (nelze-li v páru určit nosiče ani prenatálně vadu diagnostikovat a pokud partneři odmítají dárcovství spermií)
  • punkci nepřístupná ovaria
  • syndrom defektních oocytů
  • opakované selhání IVF s vlastními oocyty či ovaria nereagující na stimulaci

 

Hlavní indikaci však představují ženy bez funkčních ovarií:

  • předčasné ovariální selhání
  • perimenopausa (menopausa)
  • primární ovariální selhání (Turnerův syndrom, gonadální dysgeneze)
  • iatrogenní  (po chirurgické kastraci, po chemo- a radioterapii)

Specifickou problematikou léčby sterility pomocí darovaných oocytů je nezbytnost kompletní hormonální substituce cyklu- jednak za účelem dosažení receptivního endometria, jednak při nepřítomnosti corpus luteum graviditatis  za účelem hormonální podpory těhotenství až do dosažení plné placentární kompetence.

Léčba darovanými oocyty je vysoce úspěšná (18) a představuje reálnou naději na dosažení těhotenství bez ohledu na indikaci této léčby. Tabulka č.4 podává přehled výsledků  léčby pomocí darovaných oocytů ve srovnání s úspěšností standardní IVF.

 

Tab.č.4

Výsledky léčby pomocí darovaných oocytů a standardní IVF

(In: Sauer,M.:Principles of oocyte and embryo donation, Springer-Verlag 1998)

 

 

Dárcovství oocytů

Standardní IVF

 

Počet transferů

         5.860

      116.956

Těhotenství/transfer %

              33.2

               22.2

 

 

 

Závěr:

Metody asistované reprodukce umožňují léčbu prakticky všech neplodných párů bez ohledu na příčinu sterility s reálnou nadějí na dosažení těhotenství a porod zdravého dítěte.

 

 

Literatura:

 

1.Aitken,R.J., Best,F.S.M., Richardson,D.W.: An analysis of sperm function in cases of   

   unexplained infertility: conventional criteria, movement characteristics and fertilising

   capacity. Fertil.Steril., 38,1982, str. 212-216.

2.Audebert,A., Backstrom,T., Barlow,D.H., Brosens ,I.,Buhler,K.: Endometriosis 1991: a

   discussion document. Hum.Reprod., 7,1992,str.432-435.

3.Azem,F., Lessing,J.B., Geva,E., Amit,A.: Patients with stages III and IV endometriosis have

   a poorer outcome of in vitro fertilization-embryo transfer than patients with tubal infertility.

   Fertil.Steril.,72,1999,str.1107-1109.

4.Birdsall,M.A., Lockwood,G.M., Ledger,W.L., Johnson,P.M.: Antiphospholipid antibodies

   in women having in vitro fertilization. Hum.Reprod., 11,1996,str. 1185-1189.

5.Boer-Meisel,M.E., teVelde,E.R., Habbema,J.D.F., Kardaun,J.W.P.F.: Predicting the

   pregnancy outcome in patients treated for hydrosalpinx: a prospective study. Fertil.Steril.,

   45,1986,str.23-29.

6.Bronson,R.A., Fusi,F.F.: The reproductive immunology of fertilization failure. Assisted

   Reprod. Rev., 11,1995, str. 14-25.

7. De Witt,W., Gowrising,C.J., Kuik,D.J.: Only hydrosalpinges visible on ultrasound are

    associated with reduced implantatiion and pregnancy rates after IVF. Hum.Reprod.,

    13,1998,str.1696-1701.

8.Donnez,J., Casanas-Roux,F.: Prognostic factors of fimbrial microsurgery. Fertil.Steril.,

   46,1986,str.200-204.

9.Hasson,H.M.: Incidence of endometriosis in diagnostic laparoscopy. J. Reprod.Med.,

   16,1976, str. 135-138.

10.Hull,M.: Indications for assisted conception. In: Assisted human conception, Churchill

   Livingstone Edinburgh,1990, edit. R.G.Edwards .

11.Hull,M., Koghissi,K.S., Magyar,D.F., Hayes,M.F.: Comparison of different treatment

     modalities of endometriosis in infertile women. Fertil.Steril.,47, 1987, str.1117-1122.

12.Jansen,R.P.S.: Minimal endometriosis and reduced fecundity: prospective evidence from

     an artificial insemination by donor program. Fertil.Steril.,46,1986, str. 141-146.

13.Mage,G., Pouly,J.L., de Joliniere,J.B., Chabrand,S., Bruhat,M.A.: A preoperative

     classification to predict the intrauterine and ectopic pregnancy rates after distal tubal

     surgery. Fertil.Steril., 46,1986,str.807-810.

14.Mardesic,T.,Ulcova-Galova,Z., Huttelova,R.: The influence of different types of antibodies

     on IVF results. Am.J. Reprod. Immunol., 43, 2000, str. 1-5.

15.Menkveld,R., Stander,F.S.H., Kruger,T.F.: The evaluation of morphologic characteristics

     of human spermatozoaaccording to stricter criteria. Hum. Reprod.,5,1990,str.586-592.

16.Oehninger,S., Acosta A.A., Kreiner,D.: In vitro fertilisation and embryo transfer: An

     established and successful therapy for endometriosis. J In Vitro Fertil Embryo Trans.,

     5,1988,str. 249-253.

17.Olivennes,F., Feldberg,D., Liu,H.C., Cohen,J., Rosenwaks,Z.: Endometriosis: a stage by

     stage analysis-the role of in vitro fertilization. Fertil.Steril.,64,1995,str.392-398.

18.Sauer,M.: Principles of oocyte and embryo donation, Springer-Verlag New York, Inc.,

     1998.

19.Serhal.,P.F., Katz,M.,Little,V., Woronowski,H.: Unexplained infertility-the value of

     Pergonal superovulation combined with intrauterine insemination. Fertil.Steril.,49,1988,

     str. 602-605.

20.Schlaff,W.D., Hassiakos,D.K., Damewood,M., Rock,J.A.: Neosalpingostomy for tubal

     obstruction: prognostic factors and impact of surgical technique. Fertil.Steril..,

     54,1990,str.984-990.

 

21.Ulcova-Galova,Z., Mardesic,T.: Does in vitro fertilization influence the levels of sperm

     and zona pellucida antibodies in infertile women? Am.J.Reprod.Immunol.,

     36,1996,str.216-219.

22. Zeylenoglu,H.B., Arici,A., Olive,D.L.: Adverse effects of hydrosalpinx on pregnancy

      rates after in vitro fertzilization-embryo transfer. Fertil.Steril., 70,1998,str.492-499.


 Kompendium/Porodnictví/: Indikace pro léčbu sterility metodami asistované reprodukce
Napsáno dne Thursday, 20. December 2001 @ 20:33:35 CET
"Kompendium/Porodnictví/: Indikace pro léčbu sterility metodami asistované reprodukce" | 1
  
Za obsah komentáře zodpovídá jeho autor.
Re: Indikace pro léčbu sterility metodami asistované reprodukce (Skóre: 0)
podle Anonymous v Monday, 15. July 2002 @ 21:47:12 CEST
pekne! [ Odpovědět ]