Informovaný souhlas - všeobecný

 

Já,.................................................................................................Souhlasím aby Dr. .....................................................

s asistenty mi provedl  operaci :

 

 

Diagnóza a výkon:  Vše níže uvedené  mi bylo vysvětleno pro mě jasným a srozumitelným způsobem a já rozumím tomu, že:

Mé onemocnění bylo diagnostikováno jako:

 

 

 

Podstata tohoto onemocnění spočívá v:

 

 

 

Důvodem tohoto výkonu je :

 

 

 

 

Obecná rizika chirurgického výkonu: Součástí provedení tohoto operačního výkonu mohou být tzv.  všeobecná chirurgická rizika jako: infekce, alergická reakce, špatně se hojící jizva, větší krevní ztráta, porucha či ztráta funkce některého orgánu či končetiny, úplné či částečné ochrnutí, poškození mozku, srdeční zástava, smrt. Při tomto výkonu  se mohou vyskytnout  i další komplikace jako :

 

Pravděpodobnost úspěšného řešení:  Pravděpodobnost, že tento výkon bude úspěšný:  vysoká    střední     nízká

 

Prognosa:  Jestliže nebudu souhlasit s navrženým řešením moje další prognóza ( další zdravotní stav ) bude :

 

 

 

Alternativní způsob léčby:  jako :

mi byl vysvětlen a já jsem si vybrala výše uvedený chirurgický způsob řešení, jako způsob řešení mých obtíží.

 

 

 

Informovaný souhlas:    Rozumím a souhlasím, že během operace se mohou vyskytnout neočekávané a nepředpokládané okolnosti, které způsobí, že bude nezbytné rozšířit uvedený operační výkon a provést jiný, který  zde není uvedený.  Požaduji aby Dr. ........................................a jeho asistenti provedli tento výkon v případě, že ho budou považovat za nezbytný.

 

PODPISEM TOHOTO FORMULÁŘE PROHLAŠUJI, ŽE JSEM JEJ ČETLA ČI MI BYL PŘEČTEN A VYSVĚTLEN A ŽE JSEM PLNĚ POROZUMĚLA JEHO OBSAHU.

 

MĚLA JSEM PŘÍLEŽITOST SE NA VŠE ZEPTAT  A VEŠKERÉ OTÁZKY, KTERÉ JSEM POLOŽILA MI BYLY DOSTATEČNĚ A SROZUMITELNĚ VYSVĚTLENY. VŠECHNY ÚDAJE, KTERÉ JSOU NUTNÉ K VYPLNĚNÍ TOHOTO FORMULÁŘE BYLY VYPLNĚNY A POLOŽKY SE KTERÝMI NESOUHLASÍM BYLY VYŠKTRNUTY PŘED MÝM PODPISEM.

 

Jsem seznámena s tím, že medicína není exaktní věda a chápu, že nemohu požadovat  záruku za výsledek.

 

Srozuměna s těmito omezeními pověřuji Dr................................................ a jeho asistenty provést tento operační zákrok.

 

 

Svědek:                                                               Pacient:

     Pacient nemohl podepsat, protože:

 

 

Přílohy tohoto souhlasu:

Datum :                                                               Svědek:

 

 

Tento informovaný souhlas byl získán ze stránky www.gynstart.cz . Gynstart nenese žádnou zodpovědnost za použití tohoto souhlasu a negarantuje jeho právní váhu