Zdeněk Žižka, Pavel Calda

V oblasti tzv. alloimunních onemocnění se podařilo nejen zlepšit diagnostiku a léčbu, ale zejména vytvořit systém prevence, který vedl téměř k vymizení jádrového ikteru z perinatální mediciny. Na příkladu alloimunizace lze dokumentovat, jak se během několika dekád podařilo nalézt příčinu, ale i způsob prevence a léčby onemocnění.

ALLOIMUNNÍ PERINATÁLNÍ ANÉMIE

Alloimunní anémie plodu a novorozence jsou způsobeny destruktivními mateřskými protilátkami. Protilátky vznikají jako reakce mateřského imunitního systému na kontakt s antigeny červených krvinek plodu, po prostupu placentou pokrývají červené krvinky plodu a způsobují extravaskulární hemolysu.

Dědičnost krevních skupin

Rh faktor

Membrána lidské červené krvinky je velice komplikovaná struktura tvořená komplexními proteiny, které jsou specifickými geneticky determinovanými antigeny pro celou buněčnou linii erytrocytů (platí pro Rh faktor). Rh antigen je tvořen molekulou lipoproteinu o přibližné molekulární hmotnosti 30000 kilodaltonů. Tento protein je typický pro červené krvinky, ale lze ho detekovat i na povrchu buněk trofoblastu. Přesná funkce povrchových proteinů (včetně Rh proteinu) není známa. Při jejich absenci (vzácný genetický defekt) je zvýšená fragilita erytrocytů a tedy častější hemolýza. Povrchové proteiny pro Rh krevní skupinu jsou vrozené jako komplex 3 komponent (C, c, D, d?, E a e antigeny). Přítomnost D antigenu podmiňuje tzv. Rh positivitu krve. Incidence Rh D pozitivity je velice variabilní u různých etnických skupin. Například Číňané a Japonci jsou prakticky 100% Rh pozitivní. V Evropě je výskyt Rh pozitivity průměrně 85%. Dědičnost D antigenu je komplikovanější, než by odpovídalo prostému Mendelovskému typu dědičnosti. Přítomnost D antigenu je většinou provázena současně přítomností e antigenu (80% Rh positivních fenotypů) a C antigenu (68% Rh positivních fenotypů). Rh pozitivní otec dítěte může být homozygot nebo heterozygot pro D alelu. Známe-li antigenní kombinaci otcovského fenotypu, můžeme s vysokou pravděpodobností určit zda otec je homozygot nebo heterozygot pro Rh. Tato možnost má význam pro genetické poradenství a také pro strategii sledování těhotenství s rizikem alloimunizace. Asi v 0,6% případů není exprese Rh positivity zcela jasně vyjádřena a je možno hovořit o určitém nižším “stupni” Rh pozitivity. V praxi to znamená, že např. matka může být laboratorně označena za Rh pozitivní, ale přesto může být sensibilizována a tvořit protilátky proti Rh pozitivním erytrocytům plodu. Vzácně potom může vzniknout hemolytická nemoc plodu i závažného stupně. Z ostatních komponent Rh krevní skupiny mají největší význam antigeny C a E. Zvláště varianta Cw je odpovědná za největší počet non-D Rh alloimunizací.

Ostatní antigeny červených krvinek (tzv. atypické antigeny)

Antigeny Rh skupiny nazýváme typickými a všechny ostatní s výjimkou systému AB0 atypickými. Nejčastější příčinou hemolytické nemoci plodu a novorozence v této skupině antigenů je anti-Kell alloimunizace. K imunizaci nejčastěji dochází po transfuzi Kell-pozitivní krve Kell-negativní ženě. Odpověď plodu na rozvoj onemocnění se hůře předvídá než při alloimunizaci v systému Rh. Může dojít i k těžké hemolytické nemoci plodu.

Krevní skupiny systému AB0

Lipoproteiny určující krevní skupiny systému AB0 nejsou omezené pouze na membrány erytrocytů, které je absorbují až v průběhu svého vývoje. Biologická funkce těchto antigenů není zcela známa. Inkompatibilita v systému AB0 je přítomna ve 30% všech gravidit. Hemolýza jako následek této inkompatibility je vždy nižšího stupně a prakticky nikdy nevede ke klinicky závažné anémii plodu. Plod je schopen tuto hemolýzu kompenzovat bez nutnosti rozvoje extramedulární erytropoezy. Bilirubin ve fetální krvi není zvýšen díky účinnému vylučování placentou. Jiná situace nastane po oddělení fetomaternálního spojení po porodu při perzistujících protilátkách v oběhu plodu. Hemolýza s následnou hyperbilirubinémií může dosáhnout nebezpečného stupně hlavně u nezralých novorozenců. AB0 inkompatibilita může částečně chránit Rh negativní matku před senzibilizací Rh pozitivními erytrocyty plodu. Riziko senzibilizace při současné AB0 inkompatibilitě je asi v 1,5% oproti 16% bez této inkompatibility. Ochranný efekt platí pro inkompatibilitu ve skupině Rh a nikoli při atypických antigenech, kdy k senzibilizaci dochází inkompatibilní transfuzí krve. V poslední řadě inkompatibilita v systému AB0 může ztížit detekci fetálních erytrocytů v mateřském oběhu.

Mateřská imunizace antigeny fetálních červených krvinek

Exposice cizím erytrocytárním antigenům

Imunitní systém matky může příjít do kontaktu s cizími antigeny červených krvinek různými způsoby. (Tabulka 1)
 

Tabulka 1 Mechanismus imunizace matky antigeny červených krvinek
Fetomaternální transport antigenu (nejčastější)	Transplacentární hemoragie, spontánní (antepartální, intrapartální) nebo při invazivním výkonu
Maternofetální transport antigenu během porodu	Tzv. teorie “syndromu babičky”. Příčina neúspěšné imunoprofylaxe, vysvětlení pro imunizaci u primigravidy.
Nekompatibilní transfuze krve matce	Hlavní důvod imunizace anti-Kell. Také příčina tvorby ostatních nepravidelných protilátek.
Přenos krve injekční stříkačkou u narkomanů	Imunizace dlohoudobými malými dávkami antigenu, velmi těžká.

Expozice fetálním antigenům

Relativní nedokonalost placentární bariéry byla prokázána cytoflowmetrickými studiemi. Do mateřského oběhu fyziologicky a většinou bez klinického významu přecházejí různě velká množství proteinů (alfafetoprotein) a buněk (erytrocyty, lymfocyty, trofoblasty).

Průkaz fetálních erytrocytů v mateřské cirkulaci: Kleihauer-Betke a Singerův test

Průkaz fetálních erytrocytů v mateřské cirkulaci je možno provádět poměrně jednoduše dvěma způsoby. Oba jsou založeny na rozdílném chování fetálního (HbF) a “dospělého” (HbA) hemoglobinu v roztocích kyselin a zásad. HbF je relativně stabilnější než HbA a denaturace probíhá pomaleji.

Singerův test, kolorimetrický kvalitativní test, je méně přesný a je založen na změně barvy v závislosti na obsahu HbF a HbA. Vzorek krve, cca 1ml se smísí s 10 ml alkalického roztoku hydroxidu sodného a během 1 minuty se sleduje změna barvy. Vzorek fetální krve z punkce pupečníku za předpokladu, že se skutečně jedná o čistě fetální krev, zůstane červený, nezměnění barvu, protože HbF je odolný denaturaci. Naopak mateřská krev bez příměsi krve fetální během jedné minuty zhnědne, protože dojde k rychlé denaturaci HbA. Singerův test je možno použít jako orientační test při punkci pupečníku, když potřebujeme rychle a jednoduše potvrdit, že se jedná o fetální krev, ale k průkazu fetálních erytrocytů v mateřské cirkulaci se nehodí.

Kleihauer-Betke test umožňuje kvantitativní stanovení přítomnosti fetálních erytrocytů (hemoglobinu) v mateřské krvi. Při pH 3-3.5 dochází k denaturaci mateřského hemoglobinu a z červených krvinek zůstane jen stroma, které se ve světelném mikroskopu zobrazuje jako “obláčky” (ghost cells). Fetální erytrocyty zůstávají nezměněny. Tímto způsobem lze detekovat příměs 0.01 ml fetální krve v celkovém objemu mateřské krve (8 litrů). Tímto testem lze také odhadnout objem fetomaternální transfuze. Provádíme-li test opakovaně, a je-li matka kompatiblní s plodem v systému AB0, můžeme odhadnout i zda se jednalo o jednorázové krvácení nebo zda krvácení pokračuje.
 

Tabulka 2 Výskyt fetomaternální transfuze (FMT) v graviditě
	Frekvence %	Objem FMT
Porod	50	1-350
Antepartum	20-30
I.trimestr	5-8	1-5
II.trimmestr	14-18	1-25
III.trimestr	25-30	1-350
Spontánně	75-80	1-350

Fetomaternální transplacentální krvácení lze za fysiologických poměrů prokázat v 75% všech gravidit. Objem fetální krve, které přestoupí do mateřského oběhu je asi v 50% velmi malé, vzácně překročí hranici 0.1 ml. FMT větší než 5 ml se týká méně než 1% gravidit, nad 30 ml méně než 0.25%. V prvním trimestru lze prokázat spontánní FMT u 3%, ve druhém trimestru u 15% a ve třetím trimestru u 45% těhotných. Chronická FMT nebo masivní jednorázová krevní ztráta plodu vede k fetální anémii a stejným adaptačním mechanismům jako při hemolytické anémii. V každém případě nevysvětlitelného hydropsu plodu, perzistující nevysvětlitelné tachykardie či zamlklého potratu ve druhé polovině gravidity je indikováno vyšetření mateřské krve dle Kleihauer Betke. Problémem zůstává odlišení jednorázové hemoragie od chronické. Proto je vhodné provádět opakovaná vyšetření a sledovat trend. Ve většině případů se nenaleznou známky svědčící pro progredující krvácení. Naneštěstí ne všechny hematologické laboratoře mají toto vyšetření ve spektru svých stanovení.

Riziko FMT je největší v souvislosti s jakýmkoliv placentárním traumatem. Může to být spontánní (abrupce, preeklampsie, ektopická gravidita, spontánní potrat, porod) či arteficiální (zevní obrat, císařský řez, manuální vybavení lůžka). Při všech invazivních prenatálně diagnostických úkonech může dojít k FMT, zejména, pokud se postupuje transplacentárně (amniocentéza, biopsie choria, punkce pupečníku).

U jednorázového většího krvácení (>15% fetoplacentárního objemu krve) či při průkazu chronické FMT je indikováno pravidelné ultrazvukové vyšetření (stav plodu, hepatomegalie, splenomegalie, zvětšené srdce). Lékem volby je intraumbilikální transfuze, či předčasné ukončení gravidity s ohledem na gestační stáří plodu.

Vedle FMT je nutno zmínit také maternofetální transfuzi. Ta se vyskytuje vzácně, ale může vážně ohrozit plod. Při přestupu většího objemu mateřské krve má plod polycytemii a může být hydropický.

Mateřská exposice in utero (tzv. “syndrom babičky”)

Je možné, aby díky maternofetální transfuzi došlo intrauterině, ale spíše až peripartálně k přenosu erytrocytárních antigenů na plod. Je-li plod Rh negativní a matka Rh positivní, může tak dojít k imunizaci a k paměťové reakci. Tvorba protilátek může být postupem času tak nízká, že se ji nepodaří obvyklými screeningovými metodami prokázat. Po otěhotnění takto imunizované ženy může dojít již v první graviditě k tvorbě protilátek.

Postnatální expozice antigenům dospělé krve

Možným zdrojem imunizace ženy ve fertilním věku je léčebná transfuze. Většinou je krev k transfuzi typizována pro Rh a AB0 systém, ale nikoliv pro méně obvyklé krvinkové antigeny. Přibližně 1% pacientek, které dostaly krevní transfuzi si vytvoří nepravidelné protilátky. S iatrogenní imunizací v systému Rh bychom se neměli setkat, ale lze předpokládat, že asi 5% případů imunizace v graviditě je způsobeno atypickými antigeny (typické pro Kell antigen).

Poměrně novým, ale o to závažnějším problémem je alloimunizace u narkomanů, kteří si předávají jehly kontaminované krví. Protože se jedná o chronickou stimulaci imunitního systému, hladina protilátek může dosahovat vysokých hodnot. Alloimunizace se samozřejmě může týkat i nepravidelných protilátek.

Mechanismus rozvoje imunitní odpovědi

Když se cizí antigen (např. D antigen) dostane do mateřského oběhu je okamžitě likvidován makrofágy. Tyto buňky po identifikaci antigenu začnou produkovat specifické protilátky dle jeho charakteristiky. Některé s prekurzorů plazmatických buněk jsou exponovány antigenu a transformovány v paměťové buňky. Vzhledem k dlouhé době života plazmatických buněk je tak zajištěna permanentní imunologická paměť pro cizí antigen. Po následné expozici antigenu o mnoho let později je paměť oživena, linie plazmatických buněk proliferuje a produkuje humorální protilátky.

Primární imunitní odpověd

Po primární antigenní expozici je iniciální protilátkou imunoglobin třídy IgM. Tato odpověď je relativně pomalá (několik týdnů) oproti odpovědi sekundární. Současně dochází k produkci protilátek IgG procházejících transplacentárně. Hladina těchto protilátek je ovšem nízká a nezpůsobuje významnou hemolýzu krve plodu v rámci primární imunitní odpovědi. Tato odpověď může být zjištěna detekcí IgM protilátky a následně detekcí nízkých hladin IgG. Absence cirkulujících protilátek ovšem neznamená, že pacientka není senzibilizována. V průběhu času může produkce (hlavně IgG) klesat k neměřitelným hodnotám při přetrvávající linii paměťových buněk. Ne u všech pacientů po první expozici antigenu se rozvine primární imunitní odpověď. Někdy se rozvine až po masivní antigenní stimulaci nebo po opakované stimulaci malými dávkami. Asi u třetiny matek exponovaných anti-D antigenu nedojde k rozvoji primární imunitní odpovědi.

Sekundární (anamnestická) imunitní odpověď

Odpověď senzibilizovaného pacienta na opakovaný kontakt s antigenem je rychlá a dramatická. Pro sekundární odpověď je typické zvýšení IgG při prakticky nezměněné produkci IgM protilátek. Zvýšení IgG koreluje s antigenní zátěží a zároveň s frekvencí opakované antigenní stimulace. Postupně se mění také afinita protilátky k antigenu a tedy její účinnost - zvyšuje se efekt na erytrocyty plodu. Rozdílná účinnost protilátky může vysvětlit různou tíži hemolytické nemoci u pacientek se stejnou hladinou IgG, a také jiný průběh u stejné pacientky v různých graviditách. Větší odstup mezi graviditami (opakované antigenní stimulaci) znamená též zvýšení účinnosti protilátky a předpoklad těžšího průběhu hemolytické nemoci. Není korelace mezi absolutní hladinou protilátky a tíží onemocnění. I při nízkém titru anti-D (např. 1/16) může být přítomna významná hemolýza u plodu a naopak. Titr protilátek u matky lze dobře použít pouze jako marker rizika ohrožení těhotenství alloimunizací. Imunologická paměť je velmi dlouhá a bezpečně přetrvává po celé reprodukční období ženy.

Významnější než prostá absolutní hodnota je stanovení dynamiky růstu titru protilátek, která umožňuje provést predikci rozvoje hemolytické nemoci plodu (platí pro anti-D). Toto neplatí pro ostatní antigeny. Např. při alloimunizaci antigenem E je významné zvýšení titru protilátek při minimální nebo žádné odpovědi plodu. Oproti této situaci při alloimunizaci Kell antigenem se někdy rozvíjí závažná hemolytická nemoci již při nízkém titru (třeba již 1/8).

Prevence alloimunizace

Principy

Fetální medicina se až na výjimky zabývá diagnostikou a léčbou. Touto výjimkou je prevence Rh alloimunizace. Imunní profylaxe vychází z předpokladu, že za přítomnosti specifické IgG protilátky je blokována schopnost imunitní odpovědi na cizorodý antigen.

Mechanismus imunitní odpovědi je komplexní. Nezbytné množství podané protilátky, které zabrání imunitní odpovědi u pacienta se odhaduje na 20 m g Rh IgG na 1 ml Rh pozitivních červených krvinek. Protože k zabránění imunizace dojde dávkami IgG, které by stačily k obsazení pouhých 10% antigenních receptorů na červených krvinkách, mechanismus imunoprofylaxe nemůže spočívat na pouhém obsazení receptorových míst nadbytkem protilátky. Pravděpodobně se jedná o o výsledek stimulace supresorovách T buněk, které zabrání B buňkám odpovědět na přítomnost D-antigenu.
 

Tabulka 3 Podmínky profylaktického podávání anti-D globulinu

1. Známý imunní stav matky

2. Hladina anti-D protilátek musí být nedetekovatelná

3. Žena musí být buď těhotná nebo maximálně 14 dnů po porodu (optimálně do 72 hodin po porodu)

4. Dávka imunního globulinu musí být dostatečná a podána včas

5. Novorozenec musí být Rh positivní. (Antenatální profylaxe je indikována při neznalosti fetálního Rh. Pokud není pochyb o otcovství a ten je Rh negativní, lze plod považovat za Rh negativní a od profylaxe upustit)

Efektivita anti D profylaxe je závislá na několika podmínkách. Jejich výčet udává Tabulka 3.

Nesmí být přítomny protilátky. Pokud se nepodaří prokázat protilátky neznamená to, že pacientka nebyla senzibilizována. V případě dlouhého intervalu od expozice antigenu (např. tzv. syndrom babičky), nebo jedná-li se o jedince se slabou imunitní odpovědí, se nemusí podařit hladinu protilátek detekovat. Tyto pacientky však nebudou mít prospěch z profylaxe anti-D a v praxi budou považovány za neúspěšnou prevenci.

Imunoglobulin musí být podán včas. Anti-D globulin musí být podán dříve než imunitní systém pacientky zpracuje informaci o cizím antigenu a než dojde k primární imunitní odpovědi. Profylaxi je nejlépe provádět ještě před nebo nejpozději do 48 hodin po průniku cizího antigenu. Čím je delší interval mezi expozicí antigenu a podáním imunoglobulinu, tím pravděpodobnější je rozvoj imunizace. Jsou však i zprávy, které referují o účiné imunoprofylaxi do 14 dnů po expozici antigenu.. Tři ze 6 osob byly chráněny před před imunogenním účinkem 1 mL intravenozné podaných Rh pozitivních erytrocytů pomocí 100m g anti Rh imunního globulinu podaného o 13 dnů později. Nicméně platí, že anti-D globulin by měl být podán všem neimunizovaným ženám, které porodily Rh pozitivní plod do 72 hodin po porodu. Pokud se z jakéhokoliv důvodu podání anti-D globulinu zdrží, má ještě v mimořádném případě smysl podat imunoglobulin do 14 dnů po porodu.

Dávka imunoglobulinu musí být dostatečná. Množství antigenu, které pronikne do mateřské cirkulace může být různé. Asi 75% žen je senzibilizováno během gravidity či za porodu. Objem fetomaternální transfuze je obvykle malý, většinou nepřekročí 1 ml. Jednorázová dávka 0,1 ml Rh pozitivních erytrocytů způsobí imunizaci ve 3% případů a opakováním stejné dávky se zvýší až na 30%. V různých zemích jsou doporučovány různé dávky anti D globulinu. V USA je to 300 m g anti D globulinu ve 28. týdnu gravidity a po porodu.

U nás zatím platí:

1. Do 72 hodin po porodu podat intramuskulárně 250 m g anti-Rh₀(D) imunoglobulinu.

2. Hrozí-li při porodu nebezpečí prostupu červených krvinek plodu do krve matky (porod císařským řezem, porod s příznaky předčasně odlučovaného lůžka, porod s patologií ve III. době porodní), aplikuje se do 72 hodin po porodu dvojnásobná dávka, tj. 500 m g.

3. V prvním trimestru u ženy Rh₀(D) negativní se po samovolném potratu, umělém přerušení těhotenství (s výjimkou tzv. miniinterupce), operaci mimoděložního těhotenství nebo při biopsii choria z genetické indikace aplikuje 100 m g.

4. Po indukovaných potratech ve druhém trimestru a po amniocentéze ve druhém a třetím trimestru, pronikla-li jehla placentární tkání, se aplikuje u žen Rh₀(D) negativních 250m g.
 

Název přípravku	Balení	Cena Kč
Rhega i.m. Sevac inj. (Sevac)
	1,75 ml/100m g	488,20
	2,5 ml/250m g	1055,50
Partobulin-Inject i.m. inj. (Institut fü r Haemoderivate)
	1,0 ml/250m g	1121,50
Human anti-D immuneglob. Grifols inj. sic. (Grifols)
	250m g + solvens	1003,40

300 m g anti D globulinu nezabrání imunizaci pokud transplacentární hemorhagie přestoupí 25 ml. Doporučuje se odhanout množství fetální krve v mateřském oběhu pomocí Kleihauer-Betke testu. Dávku anti-D globulinu zvýšíme o dalších 300 m g na každých 25 ml fetální krve, které přestoupí do mateřského oběhu. Při zvyšování dávek anti-D globulinu v graviditě nutno vzít v úvahu jeho negativní vliv na plod, protože volně prostupuje placentou. Ve snaze zabránit imunizaci matky může dojít k extravaskulární hemolýze u plodu.

Masivní transplacentární hemoragie. Diagnostika a léčba.

Nejčastějším mechanismem masivního přestupu erytrocytárních antigenů do mateřské cirkulace je transplacentární hemoragie. Spontánně k ní může dojít bez jakýchkoliv klinických příznaků nebo ve spojení s abrupcí placenty (krvácení, bolest břicha, dráždivá děloha). Pomocí Kleihauer Betke testu můžeme FMT prokázat a sledovat vývoj opakováním vyšetření. Tak můžeme rozlišit jednorázové krvácení od chronického, malé od masivního. V případě obav z imunizace by se mělo vždy podat 300 m g anti D globulinu. Plod toleruje krevní ztrátu velmi dobře za předpokladu, že je pozvolná, a že nedojde u plodu k rozvoji hypotenze. Plod může při pozvolné anemizaci dobře tolerovat až hodnoty hemoglobinu odpovídající 10% normálu.

Při podezření na větší FMT sledujeme stav plodu ultrazvukem (placenta, akce srdeční, srdeční kinetika, množství vody plodové) a kardiotokograficky. V případě abnormálního ultrazvukového nálezu a sinusoidální ctg křivky je vhodné buď těhotenství ukončit nebo provést intrauterinní resuscitaci pomocí intraumbilikální transfuze.

Traumatická FMT se může vyskytnout jako komplikace invazivních diagnostických výkonů (amniocentéza, biopsie choria, punkce pupečníku), při pokusu o obrat plodu, při manuálním odlučování lůžka či indukovaném potratu. Ve všech případech je indikováno podání anti-D globulinu a Kleihauer Betke test.

Podání transfuze matce

V dnešní době by již neměla být podána krevní transfuze nekompatibliní v AB0 a Rh systému, ale nadále bývá zdrojem senzibilizace atypickými antigeny (např. Kell)

Chybné podání Rh pozitivní krve Rh negativní ženě v reprodukčním věku vyžaduje okamžitou výměnnou transfuzi (1,5 objemu) a podání anti-D globulinu v dostatečné dávce.

Rh pozitivní plod

Profylaktické podávání imunoglobulinu má smysl jen u těhotných, které jsou Rh negativní a jejichž plod je Rh pozitivní. Tuto podmínku lze snadno splnit po porodu. Antenatálně lze Rh pozitivitu či negativitu plodu buď odhadovat či stanovit přímo. Různě spolehlivý odhad lze učinit na základě znalosti krevní skupiny obou rodičů. Je-li skutečný otec Rh negativní (a tedy homozygot pro d antigen) nemůže jeho dítě být Rh pozitivní. Zde lze se souhlasem matky od imunoprofylaxe upustit. V ostatních případech je imunoprofylaxe vždy indikována. Lze uvažovat o heterozygocii otce pro D antigen, či tlumícím vlivu inkompatibility matky a plodu v AB0 systému na rozvoj imunizace, ale i v těchto případech je anti-D profylaxe indikována.
 

Tabulka 5 Přibližný odhad rizika Rh alloimunizace
Faktor	Risiko (%)
1. Otec Rh negativní, plod Rh negativní	0
2. Otec Rh pozitivní homozygot, AB0 kompatibilní	16
3. Otec Rh pozitivní homozygot, AB0 inkompatibilní, krevní skupina v systému AB0 neznáma	7
4. Plod Rh pozitivní, AB0 inkompatibilní	1,5-2
5. Otec Rh pozitivní heterozygot, AB0 kompatibilní	8
6. Otec Rh pozitivní heterozygot, AB0 inkompatibilní, skupina systému AB0 a Rh dítěte neznámo	3,5

Klinická efektivita prevence

Není pochyb o účinnosti anti-D profylaxe podáváním anti-D globulinu. Účinnost tohoto postupu lze doložit řadou publikovaných studií počínaje první polovinou 60. let. Selhání profylaxe, i když málo časté, se vyskytuje zejména v souvislosti s pozdní aplikací imunoglobulinu či předchozí neprokázanou senzibilizací.

Předpokládá se, že 0,71 - 1,9 případů Rh senzibilizace nastane před porodem, jako důsledek fetomaternální transfuze ve III. trimestru. Toto zbytkové riziko alloimunizace lze snížit podáním 300m g anti-D globulinu ve 28. týdnu gravidity nesenzibilizovaným těhotným, u nichž je předpoklad, že plod může zdědit Rh pozitivitu po otci. Tento postup je v řadě zemí rutinní (USA, Kanada aj.) a vedl ke snížení výskytu senzibilizace na 0,1% Selhání léčebné profylaxe je vzácné (cca 0,26%) a vysvětluje se předchozí nerozpoznanou senzibilizací těhotné ve probíhající graviditě. Protilátky v době vyšetření mohou být tak nízké, že nejsou při screeningu detekovány. Druhou možností je manifestace tzv. syndromu babičky.

Bezpečnost prevence

Pro matku

Prakticky nejsou referovány mateřské komplikace podávání anti-D globulinu v předporodní i postnatální periodě. V současnosti je imunoglobulin vyráběn z krve dárců s vysokou hladinou anti-D protilátek po přirozené expozici D antigenu. Technologie přípravy produktu prakticky vylučuje riziko přenosu virových partikulí (HIV, CMV atd.).

Pro plod

Nejčastějším rizikem podávání anti-D globulinu pro plod je možnost vyvolání fetální hemolytické anémie prakticky stejným mechanismem jako u senzibilizované pacientky. Imunoglobulin prochází fetoplacentární membránou a po navázání na membrány erytrocytů je může destruovat. V praxi je většinou terapeutická dávka imunoglobulinu nízká vzhledem k počtu erytrocytů plodu a riziko iatrogenního poškození nízké. Reakce plodu na jednorázové podání imunoglobulinu je velmi rozdílná a hůře předvídatelná než při konstantním působení imunoglobulinu v senzibilizovaném těhotenství. Plod je velice dobře vybaven k odpovědi a kompenzaci hemolytické anémie. Vzácně může nastat situace, kdy je potřeba pokrýt anti-D globulinem masivní fetomaternální krvácení (>75 ml fetální krve) a vysoká dávka imunoglobulinu může potencovat preexistující fetální anémii. Doporučuje se v tomto případě provést diagnostickou kordocentézu k vyloučení anémie před podáním imunoglobulinu.

Existuje teoretické riziko paradoxního zvětšení senzibilizace matky jako následek protilátkami indukovaného “navýšení” produkce protilátek. Tento efekt je způsoben výsledkem pozitivní zpětné vazby mezi produkcí linie plazmatických buněk a pasivními G protilátkami. V případě nutnosti aplikace imunoglobulinu v těhotenství se doporučuje opakovat dávku každých 12 týdnů jako prevenci vzniku fenoménu “navýšení” produkce protilátek.

Ekonomické zdůvodnění prevence

V současnosti stojí jedna dávka anti-D globulinu, tj. u nás 250 m g, cca 1000 Kč. Při cca 100 000 porodech ročně a očekávaných 15% Rh negativních matek je předpoklad 15 000 rodiček, z nichž však jen část bude mít Rh pozitivního novorozence. Při podávání anti D profylaxe podle současného doporučení (viz výše) odhadujeme spotřebu na cca 10 000 ampulí á 250 m g (10 milionů Kč). Pokud by se podávala profylaxe i ve 28. týdnu stoupla by spotřeba cca o 15 000 ampulí á 250 m g na cca celkem 25 000 ampulí (25 milionů korun). Pokud nebereme v úvahu lidské utrpení spojené s péčí o postiženého novorozence, domníváme se, že částku 10 - 25 milionů ročně v přepočtu na celkový počet narozených dětí, lze považovat za přiměřenou a ekonomicky akceptovatelnou (cca 250 Kč na jedno těhotenství).
 
 

Alloimunizace plodu: diagnostika a léčba

Fetální hematologie

Fyziologická referenční rozmezí koncentrace hemoglobinu, počtu erytrocytů, retikulocytů a erytroblastů byla stanovena pomocí punkce pupečníku prováděné mezi 17. a 40. týdnem gravidity . Průměrná koncentrace hemoglobinu a počet erytrocytů lineárně vzrůstají s gestačním týdnem od 110 g/L a 2,5 x 10¹²/L v 17. týdnu do 155 g/L a 4,5 x 10¹²/L ve 40. týdnu gravidity. Počet erytroblastů se exponenciálně snižuje z průměru 83/100 leukocytů v 17. týdnu do 4/100 leukocytů ve 40. týdnu. Počet retikulocytů klesá lineárně z průměru 10/100 erytrocytů na 4/100 erytrocytů ve 40. týdnu. Během vývoje embrya a plodu se postupně střídají hlavní hematopoetické orgány - žloutkový váček, játra, slezina a kostní dřeň. Jaterní perioda má hlavní význam mezi 10. a 24. gestačním týdnem. Ovšem i za fyziologických podmínek přetrvává jistá reziduální erytropoeza v játrech až do časného novorozeneckého období. Dramatické změny nastávají ve fetální erytropoeze za podmínek alloimunizace. Při lehké a střední anémii se zvyšuje počet retikulocytů v periferní krvi bez zvýšení přítomnosti erytroblastů. Tento nález odpovídá stimulaci intramedulární erytropoezy. Při těžké anémii je výsledkem masivní extramedulární erytropoezy erytroblastóza. Závažnost fetální anémie při Rh alloimunizaci závisí na množství mateřských protilátek vázaných na fetální erytrocyty a stupni hemolýzy, ale i na rychlosti tvorby nových červených krvinek. Střetává se zde několik protichůdných tlaků - jednak destrukce erytrocytů v retikuloendotelovém systému, stimulace erytropoezy těžkou anémií a současně též dřeňový útlum po započetí léčby intraumbilikální transfuzí 0 neg krve. Útlum přirozené krvetvorby plodu je klíčový pro rychlost jejího postnatálního obnovení. Protrahované poporodní dřeňové útlumy jsou pozorovány hlavně u novorozenců léčených opakovanými doplňovacími transfuzemi, kdy nejnižší hematokrit byl na (nebo již pod) hranicí rozvoje hydropsu. Anemizace po porodu se prohlubuje s perzistencí protilátek a tedy zkrácením doby života nových erytrocytů a též destrukcí jejich prekursorů. Pro vznik hydropsu je podstatný vliv těžké hypoproteinémie a portální hypertenze při vystupňované extramedulární erytropoeze v játrech plodu. Plody a novorozenci z alloimunizovaných těhotenství mají též výraznou leukopenii ve všech složkách bílé řady. Při lehké a střední anémii bývá přítomna trombocytóza, ale při těžké anémii naopak trombocytopenie. Sérový erytropoetin anemických plodů bývá obvykle iniciálně zvýšen, ale později dochází k normalizaci hodnot. Odpověď na hypoxický stimul závisí na mnoha faktorech - stáří gravidity, citlivosti prekursorů a hlavně na probíhající transfuzní léčbě.

Patogeneza

Alloimunizace je většinou proces pomalý a plod má dostatek času na kompenzatorní odpověď. Tato odpověď plodu bývá však většinou rychlá a je schopna udržet hladinu hemoglobinu dostatečně vysokou. Kompenzatorní odpověď plodu může adekvátně vyústit ve zvýšenou intramedulární hemopoezu bez pozorovatelných změn na plodu. Po porodu vede takový stav k neonatální hyperbilirubinémii. Druhou možností kompenzatorní odpovědi je inadekvátní reakce vedoucí k rozvoji extramedulární hemopoezy s následnou hepatosplenomegalií. Výsledkem portální hypertenze a jaterní dysfunkce je transudace tekutiny do peritoneální dutiny (ascites). Z další progrese onemocnění rezultuje hypoalbuminémie (útlak a poškození hepatocytů), změna onkotického tlaku a hydrops plodu. Vzácně plod nestačí rozvinout kompenzatorní odpověď a záhy zmírá pro těžkou anémii a hypoxemii. Vztahy mezi množstvím cirkulujícího hemoglobinu, oxygenací tkání a funkcí orgánů jsou komplexní a komplikované. Plody jsou schopny adaptace na jednu pětinu normální hladiny hemoglobinu a zachovat si normální pohybovou aktivitu, růst a vylučováním ledvinami (tedy normální množství vody plodové). Klesne-li množství hemoglobinu na 10% a méně jsou již vždy přítomné změny v biofyzikálním profilu. Mechanizmus smrti plodu nebývá obvykle výsledkem anémie samotné, ale spíše následkem rozvoje kompenzatorní odpovědi. Intravaskulární objem klesá, velké množství tekutiny je v dutině břišní, pleurální a perikardiální, a proto klesá srdeční výdej plodu. Srdce je dilatované, na ultrazvuku je patrná špatná kontraktilita a zhoršuje se průtok umbilikální arterií. Selhávání srdce vyúsťuje v pulzující nebo reverzní tok v umbilikální véně, který je dobře patrný při intraumbilikální transfuzi obleněním nebo obrácením turbulentního proudu krve.
 
 

Diagnostické metody

Klasifikace tíže onemocnění a prognóza ohrožených plodů se v posledních 10 letech dramaticky změnily. Díky moderní perinatální medicíně je možno mnoho případů diagnostikovat a vyléčit. Kromě detekce (měření titru) mateřských protilátek a ultrasonografie je kordocentéza hlavní metodou diagnostiky. Vždy je nutno vážit přínos a rizika invazívní diagnostiky. Léčba alloimunizovaných těhotenství se v posledních letech koncentruje do velkých center fetální medicíny. Neexistuje dosud definitivní recept jak postupovat u jednotlivých případů. Každé imunizované těhotenství je jiné a reakce plodu na onemocnění a léčbu je vždy velmi individuální.

Posouzení mateřských faktorů

Přítomnost a množství mateřských protilátek

Můžeme konstatovat, že pokud nelze detekovat protilátky v mateřském oběhu, není riziko alloimunizace. V praxi je většina případů diagnostikována na podkladě screeningu těhotných na přítomnost typických a atypických protilátek. Titr >1/16 pro anti-D a >1/8 pro Kell je indikací pro další neinvazívní nebo invazívní sledování těhotné a plodu.

Jistá nebo pravděpodobná antigenní výbava otce

V dnešní době již je možno aplikovat metody molekulárně biologické. Je-li otec heterozygot Rh pozitivní lze stanovit Rh status plodu z choriových klků pomocí PCR z amniocytů nebo později z fetální krve. Přínos časného stanovení Rh a selekce ohrožených plodů může být znevážen významným urychlením hemolýzy po první invazívní diagnostice. Kordocentéza jako první diagnostická metoda je indikována u matek s positivitou na anti-Kell protilátky i při nízkém titru. Anémii plodu s Kell alloimunizací lze pouze obtížně odhadnout při použití nepřímých metod.

Porodnická anamnesa matky

Je velmi důležitá hlavně pro strategii diagnostických a terapeutických výkonů. Znalost tíže a průběhu nemoci v minulých graviditách je rozhodující pro plánování prvního invazívního diagnostického výkonu. Zhruba lze doporučit začít invazívní diagnostiku o 2 týdny dříve než došlo k manifestaci onemocnění v minulé graviditě.

Nepřímá invazívní diagnostika: Amniocentéza

Měření bilirubinoidů ve vodě plodové

Kromě již zmíněné genové diagnostiky Rh statusu plodu z amniocytů lze využít dnes již klasické metody měření koncentrace bilirubinoidů ve vodě plodové. Klasická Lileyeho křivka byla využitelná k interpertaci nálezů od 28. týdne gravidity. Modifikace dle Bowmana umožňuje predikci tíže onemocnění již od 15. týdne gravidity. Dnes se používá stanovení bilirubinoidů pouze jako doplňková metoda ke kordocentéze k získání úplného obrazu ohroženého těhotenství nebo při nemožnosti provedení kordocentézy.

Nepřímé posouzení stupně ohrožení plodu: ultrazvuková diagnostika

Sériové ultrazvukové vyšetřování je nedílnou součástí managementu péče o alloimunizované těhotenství. Sledují se morfologické odchylky plodu (pupečníku, placenty), množství vody plodové, biofyzikální profil a změny Dopplerovských vyšetření průtoků umbilikální arterie a vény. Ultrazvukem lze odhadnout patologický stav plodu a také sledovat efekt probíhající léčby.

Ultrazvukové známky fetální anémie

Rozvoj extramedulární erytropoezy lze dobře detekovat nálezem hepatosplenomegalie se změnami echogenity obou orgánů. V extrémním případě vyplňují játra a slezina prakticky celou dutinu břišní a střeva jsou utlačena do malého prostoru. Ascites různého stupně jako následek portální hypertenze se nejlépe zobrazí v příčných rovinách plodu. Iniciálně je patrný v pánvi plodu okolo močového měchýře. Při další progresi onemocnění lze zobrazit prosáknutí podkoží plodu a výpotek v pleurální a perikardiální dutině jako následek hypoalbuminémie. Výpotek v perikardu patří mezi časné známky vážné fetální anémie. Edém placenty a zvětšení její tloušťky jde ruku v ruce s homogenizací její struktury. Pupečník zvětšuje svůj průměr. Edém podkoží je nejdříve patrný na končetinách plodu a později hlavně jako typické “halo” kolem hlavy plodu.

Přímé stanovení fetální anémie: Punkce pupečníku

Přístup k fetální cirkulaci se zdařil poprvé pomocí hysterotomie (Freda a Adamson, 1964). Později s vývojem optických vláken bylo možno vizualizovat a punktovat placentární (Valenti,1973, Hobbins a Mahoney, 1974) a pupečníkové cévy (Rodeck a Campbell, 1979) za asistence fetoskopu. Je popsána technika získání vzorku krve punkcí fetálních jater (Koresava, 1987), intrahepatické vény (Nicolini, 1990) a srdce (Antsaklis, 1992). Transabdominální ultrazvukem kontrolovaná punkce pupečníku je v současné době nejpoužívanější a nejbezpečnější metoda přístupu k fetální cirkulaci (Bang a spol., 1982, Daffos a spol., 1983). První původní práce o punkci pupečníku v České republice je z roku 1991 (Calda a spol.). Terminologie není jednotná a v anglosaské literatuře se používá pojmenování "cordocentesis, (percutaneus) fetal blood sampling či funipuncture". Česky těmto názvům odpovídají pojmy "kordocentéza, chordocentéza, odběr fetální krve či punkce pupečníku". Dnes je považována kordocentéza za metodu první volby v invazívní diagnostice plodu ohroženého alloimunizací. Její výhodou je možnost stanovení Rh faktoru plodu a krevního obrazu již od 18. týdne těhotenství. Vzácně jsou akustické poměry a lokalizace placenty tak nepříznivé, že kordocentézu nelze bezpečně provést. Tehdy musíme vystačit s posouzením nepřímých známek anémie v ultrazvukovém obrazu a interpretací hladiny bilirubinoidů ve vodě plodové (nomogram dle Lileye a Bowmanova křivka). Technicky velmi obtížné je provést kordocentézu při rozvinutém hydropsu plodu okolo 20. týdne gravidity. V této obtížné situaci je vhodné provést zároveň s diagnostikou první intraumbilikální transfuzi při jednom výkonu. Tento postup lze doporučit také vzhledem k možnosti rychlého vzestupu titru mateřských protilátek a urychlení hemolýzy po začátku invazívní diagnostiky .
 

1.	bilirubinoidy ve III. etáži, nebo na 80 % II. etáže
2.	fetální anémie: Hct <30, nebo progresivně klesající
3.	ultrazvukové známky ascitu (s hydropsem nebo bez)

Přímé měření koncentrace plodového hemoglobinu (stanovení hematokritu) je nejpřesnější metoda pro diagnostiku fetální anémie. V interpretaci výsledků je třeba vždy zohlednit gestační stáří plodu vzhledem k růstu koncentrace hemoglobinu s gestačním stářím - viz výše. Pro exaktní diagnostiku je nutno získat čistý vzorek fetální krve bez příměsi vody plodové.

Metody léčby anemického plodu

Nepřímá léčba

Intenzivní mateřská plazmaferéza

Smyslem plazmaferézy je snížit přímo množství cirkulujících protilátek v mateřském oběhu a potažmo tedy i u plodu. Množství vyměněné plasmy musí být vysoké (15 -20 l během týdne). Nejedná se o terapii první volby pro možné riziko úmrtí plodu během agresivní léčby. Metoda může být výjimečně použita jako doplněk invazívní diagnostiky a léčby plodu. My jsme tuto metodu zatím nepoužili.

Intravenózní serový imunní globulin

Další možnou metodou nepřímé léčby plodu je intravenózní podávání vysokých dávek nespecifického sérového imunoglobulinu. Mechanismus působení se vysvětluje snížením mateřské protilátkové produkce a předpokládá se blokování Fc receptoru na erytrocytech plodu. Podáváním vysokých dávek (2g /kg) lze zredukovat množství mateřských protilátek až na 50%. Terapie neodstraní nutnost podávání intraumbilikální transfuze, ale může pomoci odložit začátek invazivní léčby a změnšit celkový počet transfuzí.
 
 

Přímá fetální léčba: Intrauterinní transfuze

První úspěšná antenatální léčba hemolytické nemoci novorozence se zdařila v roce 1963, kdy Liley publikoval techniku intraperitoneální transfuze. Teprve v roce 1981 Rodeck a spol. popsali nový způsob, kdy aplikovali transfuzi do placentárních cév pomocí fetoskopu. V roce 1982 se dánské skupině (Bang) podařilo aplikovat intraumbilikálně transfuzi za asistence ultrazvuku. Osmdesátá léta byla ve světě ve znamení diskuzí o nejvhodnějším způsobu aplikace transfuze: zda intraperitoneálně, intraumbilikálně s kompletní výměnou fetální krve, intraumbilikálně bez výměny (doplňovací transfuze) či zda kombinovat intraumbilikální a intraperitoneální přístup.

Intraumbilikální transfuze

Způsob provedení

Příprava těhotné

Pacientka musí být dobře informovaná před započetím invazívní léčby. Vhodná je hospitalizace v době okolo výkonu. Některá pracoviště podávají peroperačně preventivně antibiotika. My antibiotika nepodáváme, ale při každé transfuzi odebíráme vzorek vody plodové též na cytologické a kultivační vyšetření. Pro výkon je, zejména ve III. trimestru, vhodnější poloha částečně na boku abychom zamezili syndromu dolní duté žíly. Lokální anestézii nepoužíváme.

Příprava výkonu

Podávání transfuze je nejvhodnější do oblasti úponu pupečníku na placentu pro možnost bezpečného uložení hrotu jehly v lumen umbilikální vény (arterie). Při nedostupnosti úponu je možné punktovat volnou kličku pupečníku, ovšem taková punkce je velmi labilní, a vyžaduje neustálou kontrolu možného paravazálního podání krve. V nejvyšší nouzi při nemožnosti intraumbilikálního přístupu u hydropického plodu lze podat transfuzi intrakardiálně. Pro diagnostické i terapeutické výkony používáme jehly s mandrénem 22 gauge t.j. o průměru 0,7 mm. O bezpečném zavedení hrotu do lumen pupečníkových cév se lze přesvědčit několika způsoby. 1. lze opakovaně snadno odebrat čistý vzorek fetální krve, 2. lze sledovat turbulenci po instilaci malého množství fyziologického roztoku. Kurarizaci plodu pro zamezení jeho pohybů někdy provedeme při punkci volné kličky. Matku i personál poučíme o vymizení pohybů plodu 1-3 hodiny po výkonu. Je diskutován možný vliv preparátů na frekvenci fetálního srdce.

Vlastní podání transfuze

Na počátku a konci transfuze odebíráme vzorky fetální krve (výjimečně i během výkonu). Rutinně vyšetřujeme krevní obraz a diferenciální počet, krevní skupinu a přímý Coombs, hladinu bilirubinu, sodíku, draslíku, chloru a krevní plyny. Na počátku nákladné léčby je vhodné stanovit karyotyp plodu z fetálních lymfocytů k vyloučení ev. chromozomální vady. Závěrečný vzorek po transfuzi nesmí být kontaminován krví z konzervy. Nejvhodnější koncentrace 0 negativní erymasy pro transfuzi je Hct 75 - 85. Krev musí být ozářena dávkou 25 Gy a filtrovaná leukocytárním filtrem. Během podávání transfuze je třeba stále kontrolovat echogenní turbulenci u hrotu jehly (pozor: turbulence je slabá při obleněném nebo reversním toku v umbilikální véně hydropického plodu). Při výpočtu množství potřebné transfundované krve vycházíme z předpokládaného fetoplacentárního objemu (dle gestačního stáří a biometrie), počátečního hematokritu plodu a konzervy. U hydropického plodu vypočítané množství snížíme pro alteraci kardiovaskulárního systému a raději výkon opakujeme v kratším intervalu. V tomto případě podáváme transfuzi pomaleji za permanentní kontroly velikosti srdce a kontraktility myokardu.

Opakování transfuze

Počet potřebných transfuzí u jednoho plodu během gravidity je různý. Každý plod reaguje individuálně, a proto nelze připravit jednotný návod pro strategii léčby. Po počátečním urychlení hemolýzy se předpokládá postupné její zpomalení jak dochází k výměně erytrocytů. Má-li plod ještě smíšenou krev kalkulujeme přibližný pokles hematokritu o 2 % denně. Později je s dospělou darovanou krví pokles asi o 1 % denně. Transfuze suprimuje fetální krvetvorbu, ale neovlivňuje erytrocytární destrukci. Vlivů na hemolýzu na jedné straně a erytropoezu plodu na straně druhé je ovšem více, a proto se může někdy hemolýza stupňovat i po několika transfuzích. Hydropické plody tolerují pouze opakované malé množství transfundované erymasy (10 - 70 % kalkulovaného objemu dle stupně hydropsu).

Monitorování plodu během a bezprostředně po transfuzi

Během transfuze se obvykle provádí intermitentní vizuální kontrola frekvence ozev plodu. Kardiotokografické vyšetření má své místo v diagnostice fetálního ohrožení v období životaschopnosti plodu hlavně v období těsně po výkonu k odhalení akutní hypoxie plodu. Po úspěšné transfuzní léčbě u těžce anemického a tedy chronicky hypoxického plodu většinou pozorujeme s úpravou hematokritu i obnovení pohybů a zvýšení variability CTG záznamu (t.j. úprava silentní nebo již sinusoidální křivky). V nižších gestačních týdnech (t.j. před 30. týdnem gravidity) je ovšem nález snížené variability možný i u fyziologicky probíhajícího těhotenství.

Kdy podat poslední transfuzi

V této otázce není mezi perinatologickými centry shoda. Pro plánování ev. předčasného ukončení těhotenství musíme počítat s vyšší nezralostí (RDS), poporodní anemizací, hyperbilirubinémií, leukopenií a koagulopatií. Přetrvávající dřeňový útlum pro perzistující protilátky a prenatální poškození dřeně vyžaduje někdy dlouhodobou transfuzní léčbu novorozence. Tam, kde nám to průběh Rh alloimunisace a výsledky léčby dovolí, snažíme se prodloužit těhotenství až do doby, kdy plod není ohrožen prematuritou .

Komplikace

Velice častou komplikací bývá přechodná těžká bradykardie plodu na začátku výkonu, která se obvykle spontánně upravuje. Je způsobena nejspíše lokálním spazmem umbilikální vény. Někdy může dojít k akutní srdeční zástavě plodu vyžadující provést pokus o resuscitaci plodu in utero. Komplikacím při syndromu dolní duté žíly předcházíme polohováním pacientky před začátkem výkonu. V literatuře jsou popsány případy trombosy umbilikální vény nebo akutní tamponády pupečníku po paravazálním podání a také embolizace trombu do oběhu plodu. K embolizaci do mozku plodu může dojít cestou foramen ovale a ductus arteriosus. Podávání vysoce koncentrované erymasy vyžaduje exaktní intraumbilikální přístup za přísných aseptických kautel. Léčba hydropického plodu s trombocytopenií je ohrožena vyšším rizikem fetomaternálního krvácení po výkonu. Existuje též potenciální riziko iatrogenní vzduchové embolizace plodu.

Stav novorozenců po porodu

Jsou popsány případy vzniku hydrocefalu, porencefalitických cyst a hemiparézy novorozence jako následek embolisace při intraumbilikální transfuzi. Větší studie ovšem neprokázaly riziko dlouhodobých neurologických změn v souvislosti s podáváním transfuze. Vyskytnou-li se neurologické změny, jsou způsobeny spíše těžkým základním onemocnění než samotnou transfuzní léčbou. Naprostá většina odléčených hydropických plodů má normální postnatální neurologický vývoj.

Naše výsledky

Dosud jsme pro vzestup titru nepravidelných protilátek nad 1:8 mezi 20-36. týdnem gravidity provedli 134 punkce pupečníku. Dle délky těhotenství jsme odebrali 2 - 3 ml fetální krve a 20 ml vody plodové ke stanovení hladiny bilirubinoidů a protilátek. Ze vzorku krve jsme vyšetřili: krevní skupinu a Rh, přímý Coombsův test, protilátky proti erytrocytům, pH krve, krevní obraz i diferenciální počet a hladinu celkového bilirubinu. Vyšetření fetální krve bylo provedeno v hematologické laboratoři FN 2 s FP (přednosta doc. MUDr. J. Kvasnička CSc.) na přístroji Coulter Counter 890, fetální krev byla identifikována na základě stanovení fetálního hemoglobinu dle Kleihauer-Betke, krevní skupiny a hematologických indexů. Údaje o stavu novorozenců jsme získali z neonatologické jednotky intenzivní péče (prim. MUDr. R. Plavka) II. gyn. por. kliniky l. lékařské fakulty UK. Naše výsledky z let 1991 - 1996 viz. tabulka.
 

počet kordocentéz pro suspektní alloimunizaci	134
počet transfuzí pro alloimunizaci Rh a Kell	57 (20 plodů)
počet transfuzí pro alloimunní trombocytopenii	2 (2 plody, gemini)
iniciální hematokrit	4 - 32
průměrná porodní hmotnost	2750 (660 - 3500) g
průměrný gestační týden při porodu	36 (27 - 38)
perinatální úmrtí	3

Intraumbilikální transfuzi jsme aplikovali v 54 případech pro Rh inkompatibilitu, ve 2 případech pro inkompatibilitu v Kell systému, dále jsme 2x podali intraumbilikální transfuzi trombocytárního náplavu u těžké alloimunní trombocytopenie u dvojčat a jednou jsme transfuzí léčili hydropický plod s pozitivitou na Parvovirus B 19. Transfuzi jsme opakovali nejvýše 7x. Všichni přeživší novorozenci byli propuštěni v dobrém stavu a jejich neuropsychický vývoj je normální. Ve 2 případech se podařilo zvládnout hydrops plodu a porodit císařským řezem ve 33. resp. 34. týdnu gravidity. U obou těchto novorozenců byl hlavním neonatologickým problémem do 1/2 roku věku protrahovaný dřeňový útlum a hemolýza vyžadující opakované krevní převody a léčbu imunoglobuliny.

Naše komplikace diagnostiky a léčby

Ve 2 případech, kdy plod byl již na počátku terapie těžce hydropický, došlo k intrauterinnímu úmrtí, jeden novorozenec zemřel po porodu na kardiopulmonální selhání při těžkém hydropsu komplikovaném preeklampsií matky s chronickou placentární insuficiencí. 1x jsme diagnostikovali po 4 intraumbilikálních transfuzích kultivačně a později i klinicky těžkou intraamniální infekci rezistentním nozokomiálním kmenem Acinetobacter calcoaceticus. Porodili jsme císařským řezem ve 30. týdnu gravidity hocha 1320 g, u kterého se rozvinula časná novorozenecká sepse. Intenzivní neonatologickou péčí se podařilo zvládnout vážný stav a novorozence propustit domů v dobrém stavu.

Souhrn

V oblasti erytrocytární alloimunisace se podařilo nejen zlepšit diagnostiku a léčbu, ale zejména vytvořit účinný systém prevence. Profylaxi anti-D imunoglobulinem je vhodné provádět ještě před nebo nejpozději do 48 hodin po průniku cizího antigenu. Některé zprávy referují o účiné imunoprofylaxi až do 14 dnů po expozici antigenu. Antigen Rh skupiny je typický pro červené krvinky, ale lze ho detekovat i na povrchu buněk trofoblastu. K imunizaci ženy dochází nejčastěji fetomaternálním transportem antigenu v graviditě, během porodu nebo vzácně maternofetálně během porodu - tzv. syndrom babičky. Nekompatibilní transfuze matce je zdrojem imunizace atypickými antigeny nejčastěji v systému Kell. Narkomanky mohou být senzibilizovány opakovanými malými dávkami nekompatibilní krve při sdílení injekční jehly. Průkaz fetálních erytrocytů v mateřské cirkulaci lze provádět pomocí Kleihauer-Betke a Singerovým testem. Není korelace mezi absolutní hladinou protilátky a tíží onemocnění. Významnější je stanovení dynamiky růstu titru, které umožňuje provést predikci rozvoje hemolytické nemoci plodu (platí pro anti-D). Toto neplatí pro ostatní antigeny. Např. při alloimunizaci antigenem E je významné zvýšení titru protilátek při minimální nebo žádné odpovědi plodu a naopak při alloimunizaci Kell antigenem se může rozvinout závažná hemolytická nemoc již při nízkém titru (1/8). Závažnost fetální anemie při Rh alloimunizaci závisí na rychlosti extravaskulární hemolýzy v kompetici s urychlenou fetální erytropoesou. Pro vznik ascitu a hydropsu je podstatný vliv portální hypertense a těžké hypoproteinemie při vystupňované extramedulární erytropoeze v játrech plodu. Kompenzatorní odpověď plodu může být adekvátní (dostačující), inadekvátní (plod vyžaduje intrauterinní léčbu) nebo žádná s rychlou smrtí plodu in utero. Známá antigenní výbava otce napomůže plánování vhodných diagnostických postupů. Ultrazvuková diagnostika odhalí až známky těžké anemie plodu. Začít invazívní diagnostiku (kordocentéza) je vhodné při titru anti-D 1/16 a vyšším nebo o 2 týdny dříve než došlo k manifestaci onemocnění v minulé graviditě. Anemie plodu (Hct <30) je indikací pro podání intraumbilikální transfuze. Nejvhodnější koncentrace 0 negativní erymasy pro transfuzi je Hct 75 - 85. Krev musí být ozářena dávkou 25 Gy a filtrovaná leukocytárním filtrem. Základním předpokladem úspěšné léčby intraumbilikální transfuzí je soustředění rizikových těhotných do specializovaných perinatologických center s nepřetržitou operační pohotovostí a kvalitním neonatologickým týmem pro intenzívní péči o patologického novorozence.

Práce byla realizována za pomoci grantu IGA MZ ČR 3200-3

Seznam literatury

Manning, F.A., Fetal medicine: principles and practice, Appleton & Lange 1995

Bowman, J.M., Pollock, J.M., Penston L.E.: Fetomaternal transplacental hemorrhage during pregnancy and after delivery. Vox Sang 51, 1986, 117

Walker, W., et al.: Hemolytic disease of the newborn at the crossroads. Newcastle Med J., 29, 1966, 142

Gorman, J.G., New applications of Rh immune globulin: Effects on protocols. In: frigoletto, F.D., Jr, Jewet, J.F., Konugres, A.,A., eds Rh hemolytic Disease: New Strategies for Eradication. Boston,: Hall, 1982

Sampson, D., Mollison, P.L.: Effect on primary Rh immunization of delayed administration of anti-Rh. Immunology, 1975, 28, 349

Grossman, M., Cohen S.N.: Imunizace s.659 in: Stites, D.P., Terr, A.I.: Základní a klinická imunologie, Victoria Publishing 1994

Bowman, J.M.: Hemolytic disease of the newborn. In: Con H., F., Conn RB Jr., eds. Current Diagnosis 6, Philadelphia: Saunders, 1980.

Šimek, R., Suchopár, J. eds. Remedia Compendium, s.521, Praha: Panax, 1996.

Bowmann, J.M. The prevention of Rh isoimmunization. Transfusion Med. Rev. 2, 1988, 129

Clarke, C.A., Donohoe W.T.A., McConnell, R.B.et al.: Further experimental studies in the prevention of Rh hemolytic disease. Br Med J. 1,1963, s. 979

Bowman, J.M., Chown, B:, Lewis, M. et al.:Rh immune profylaxis during pregnancy: Antenatal profylaxis. Can Med Assoc J, 118, 1978, s. 623

Bowman, J.M., Pollock, J.M.: Failures of intravenous Rh immune globulin profylaxis: An analysis of the reasons for such failures. Transfusion Med Rev, 1, 1987, s.101

Nicolaides KH., Soothill PW, et al: Fetal haemoglobin measurement in the assestment of red cell isoimmunization. Lancet, 1, 1988, s.1073-1075

Daffos, F., Capella-Pavlovsky, M., Forestier, F.: Hematological values of 163 normal fetuses between 18 and 30 weeks of gestation. Am. J. Obstet. Gynecol., 153, 1985, 6, s.655-60.

Nicolaides KH.: Studies on fetal Physiology and Pathophysiology in rhesus disease. Seminars in Perinatology, 13, 1989, 4, s.328-337

Davies NP., Nicolaides KH.: Fetal leucocyte count in rhesus disease. Archives of Disease in Childhood, 67, 1992, s.404-406

Koenig JM., et al.: Neutropenia and thrombocytopenia in infants with Rh hemolytic disease. The Journal of Pediatrics, 4, 1989, s. 625-631

Dietra DM., et al.: Effects of intravascular, intrauterine transfusion on prenatal and postnatal hemolysis and erytropoiesis in severe fetal isoimmunization. The Journal of Pediatrics, 9, 1990, s.447-454

Hájek, Z.,Vaněk S., Kvasnička, J. a spol..: Detection of Rh/D antigens of the fetal erythrocytes in the first and second trimester of pregnancy .5th congress on early fetal diagnosis, Prague, Abstracts, 1990, s.170.

Harman, C.R.: Invasive techniques in the management of alloimmune anemia. In Harman C.R. ed. Invasive Fetal Testing and Treatment. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1995

Daffos,F., Capella-Pavlovsky, M., Forestier, F.: Fetal Blood Sampling Via the Umbilical Coord Using a Needle Quided by Ultrasound. Report of 66 Cases. Prenat. Diag., 3, 1983, s. 271-277.

Calda, P., Žižka, Z.: Kordocentesa - diagnostika ohrožení plodu. Sborník celostátní vědecké konference "Risikové těhotenství", Zlín 1991, s.301-304

Weiner, C.:Enhanced sensitization after cordocentesis [letter] Am J Obstet Gynecol 166, 1992,1309-10

Margulies, M., et al.: High-dose intravenous IgG the treatment of severe Rhesus alloimunisation. Vox Sang 1, 1991, 1153

Calda, P., Žižka Z., Plavka, R., Bendl, J.: Transabdominální intrauterinní intraumbilikální transfuse pod kontrolou ultrazvuku. První zkušenosti. Gynekolog, 2, 1993, 50–52.

Calda, P., Žižka, Z., Mašata, M., Bendl J.: Diagnostika a therapie plodu ohroženého Rh isoimunisací. Československá Gynekologie 58, 1993, 278–292.

Calda, P., Žižka, Z.., Plavka, R.: Naše zkušenosti s diagnostikou a léčbou isoimunisace plodu Gynekolog, 2, 1996, 68 - 69

Weiner, C.,P, Wenstrom, K.,D, Sipes, S.,L, Williamson, R.,A: Risk factors for cordocentesis and fetal intravascular transfusion. Am J Obstet Gynecol 165,1991,1020-5

Hájek, Z., et al.: Thromboembolization of Axillary Artery after Intrauterine Blood Transfusion-Case Report. J Matern Fetal Invest 6, 1996, 231-232