INVAZIVNÍ METODY PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKY: AMNIOCENTÉZA, BIOPSIE CHORIA A PUNKCE PUPEČNÍKU

Zdeněk Žižka, Pavel Calda

Úvod

V posledním desetiletí jsme svědky obrovského pokroku hlavně laboratorních metod prenatální diagnostiky (DNA diagnostika). Počet dědičných chorob, které lze dnes prenatálně vyšetřit, neustálné vzrůstá, ale tato možnost zároveň přináší obrovské etické a společenské problémy. Společenská poptávka po porodu zdravého “perfektního” dítěte stimuluje vědu i klinickou praxi prenatální diagnostiky. Existuje široká škála prenatálních vyšetření, která pokrývají prakticky období celého těhotenství. Z hlediska plodu je můžeme rozdělit na neinvazívní (vyšetření z krve matky, ultrazvukové vyšetření) a invazívní (ultrazvukem asistované metody, embryo- a fetoskopie). Je snaha omezovat invazivitu i vzhledem k matce tj. minimalizovat emocionální trauma, pracovní neschopnost a eventuální těhotenské ztráty v souvislosti s invazívní prenatální diagnostikou. Celosvětově se hledají postupy, které by byly co nejméně invazívní a podaly žádanou informaci o plodu již v nejranějších stadiích těhotenství či ihned po vzniku vady. Dosud nezbytné invazívní metody musí splňovat podmínku vysoké bezpečnosti pro matku i plod. Dominantní postavení v prenatální péči má zatím ultrazvuková diagnostika. Rozvinuly se ultrazvukem asistované metody invazívní prenatální diagnostiky: amniocentéza, odběr choria resp. placentocentéza, odběr vzorků fetálních tkání a punkce pupečníku.

Nejčastější indikace k invazívní prenatální diagnostice

Genetická indikace

Genetik indikuje prenatální invazívní diagnostiku většinou na základě znalosti rodinné, osobní, porodnické a sociální (pracovní) anamnézy. Další vyšetření jsou indikována pro patologický ultrazvukový screening t.j. po zjištění strukturální anomálie plodu nebo ultrazvukových markerů chromozomální aberace.
 

Tabulka 1 Strukturální vady s vysokým rizikem chromozomální aberace

VCC

Hygroma cysticum

Duodenální atrézie

Obličejové rozštěpy

Holoprosencefalie

Hydrops plodu

Mnohočetné malformace plodu

Defekt neurální trubice

Omfalokéla

Ultrazvukové markery chromozomálních aberací

Většina plodů s chromozomálními abnormalitami má vnější nebo vnitřní morfologické změny, které lze rozpoznat při cíleném ultrazvukovém vyšetření. Tyto změny mohou být buď vysloveně patologické (strukturální vady, např. VCC, omfalokela), nebo se jedná o markery, odchylky, provázející určitou chromozomální aberaci (oligohydramnion, kratší femur apod.). Ve studii 2086 plodů, u kterých byl stanoven prenatálně karyotyp pro přítomnost ultrazvukových markerů nebo růstové retardace byly zjištěny chromozomální změny ve 301 případech (14%). Ultrazvukové markery vedly k diagnose trisomie 18 ve spojení s hlavou tvaru jahody, cystami chorioideálního plexu, rozštěpem rtu, mikrognatií, srdečními defekty, exomphalem, malformacemi rukou a nohou a růstovou retardací. Druhá nejčastější se vyskytla trisomie 21, provázená edémem šíje, makroglosií, atriventrikulárním septálním defektem, mírnou hydronefrózou a klinodaktilií. Třetí byla triploidie provázená časným rozvojem těžké asymetrické růstové retardace, ventrikulomegalie, syndaktilie a vzácně molárně změněnou placentou. Turnerův syndrom byl provázen šíjovým cystickým hygromem, generalizovaným edémem, brachycefalií, hypotrofií a srdečními defekty. Trisomie 13 byla provázena holoprozencefalií, rozštěpem rtu, srdečními vadami, hydronefrózou, polydaktilií, překrývajícími se prsty a pedes equinovares. K nověji studovaným markerům patří: měření cisterny magny, frontothalamického rozměru, zjištění "hlavy ve tvaru jahody" (oploštění occiputu a zúžení frontální partie hlavy dobře patrné v suboccipitobregmatickém pohledu), zvýšení echogenity střevního obsahu a zkrácení humeru při trisomii 21. Je snaha přesunout ultrazvukový screening chromosomálních aberací do prvého trimestru. Přítomnost fetálního šíjového projasnění v 1. trimestru je spojena s více jak desetinásobnou pravděpodobností chromozomální aberace, riziko výskytu stoupá se zvětšováním projasnění.

Tabulka 2 Ultrazvukový screening chromozomálních aberací v I. trimestru gravidity
 

šíjové ztluštění >3 mm u trisomie 21 (senzitivita 75%, falešná pozitivita < 5%)

- vyžaduje zkušeného ultrasonografistu, velmi dobré technické vybavení (vaginální sondu)

Screeningové programy

V posledním desetiletí došlo souběžně s aplikací biochemického screeningu (AFP, HCG, Estriol) chromozomálních aberací a rozštěpů neurální trubice (stěny břišní) ve II. trimestru gravidity k nárůstu invazívních vyšetření z této indikace. Regionální význam pro určitou populaci nebo zeměpisnou oblast mají lokální screeningové programy pro určitá typická vrozená onemocnění.

Tabulka 3 Screeningové programy regionálního významu
 

onemocnění	populace	frekvence nosičů	výskyt homozygocie
srpkovitá anémie	američtí černoši	0,080	1/600
Tay-Sachs	Aškenázští Židé	0,032	1/3600
b -thalasemie	Italové, Řekové	0,032	1/3600
a -thalasemie	Číňané, JV Ázie	0,040	1/2500
cystická fibróza	severní Evropa	0,040	1/2500

Infekce matky a plodu

Infekční postižení matky a plodu bývá způsobeno heterogenní skupinou virů bakterií a prvoků. Infekce ovlivňuje plodové vejce přímo ascenzí z genitálního traktu, hematogenně nebo druhotně po toxickém ovlivnění matky. Poškození těhotenství (plodu) je závislé jednak na infekčním agens a hlavně též na stadiu těhotenství v době působení noxy. Těhotenství může vyústit v potrat, předčasný porod, perinatální úmrtí, malformaci plodu, hypotrofii plodu a chronickou nebo asymptomatickou infekci novorozence. Diagnostika infekce matky a hlavně plodu je obtížná. Péče o těhotnou vyžaduje zvážení klinických symptomů, imunitní odpovědi matky a plodu, známého vlivu infekce na plod a účinku probíhající léčby. Izolace mikroorganismu a serologická diagnostika se musí hodnotit vždy v souvislosti s epidemiologickou a osobní anamnézou. Pro adekvátní serologickou diagnostiku je vhodné znát titry protilátek před graviditou nebo v období časného těhotenství. Přítomnost protilátek před koncepcí působí často jako ochrana plodu před teratogenním vlivem většiny mikroorganizmů. Stabilní titry IgG a současně negativní IgM značí většinou starší infekci, rostoucí IgG s perzistujícími IgM naopak primoinfekci s vyšším teratogenním rizikem pro plod. Vyhodnocení sérokonverze musí vždy provést odborník infekcionista (!! např. pozitivní IgM pro Toxoplazmózu při nepoškozeném těhotenství apod.). Přímé stanovení infekčního agens a imunitní odpovědi plodu je možné hlavně pomocí kordocentézy (vody plodové u CMV), ale zkušenosti s hodnocením nálezů jsou prozatím omezené. Považujme tedy výsledky invazívních technik v této oblasti pouze za kamínek do mozaiky diagnostické a terapeutické rozvahy. Aplikace těchto vyšetření musí být obezřetná také v případě přítomné virémie matky (např. HIV), a tedy riziku infikování plodu.

Specifické infekce

Rubeola byla popsána poprvé v anglické literatuře v roce 1815 Mantonem ale vztah infekce ke vrozeným vadám plodu byl prokázán teprve v roce 1941 oftalmologem Greggem na vrozené kataraktě a VCC. Prodělané onemocnění nebo imunizace s pozitívními protilátkami významně snižuje riziko postižení plodu, ale reaktivace onemocnění je možná. Pokud matka onemocní poprvé v graviditě je riziko vad vysoké. Terapie imunoglobuliny v graviditě není doporučena. Očkování živou vakcínou se v těhotenství neprovádí (po očkování by žena neměla 3 měsíce otěhotnět). Kordocentéza (IgM, RNA hybridizace) je doporučena v případě primoinfekce u žen odmítajících eventuální ukončení těhotenství pro riziko VV nebo v případě infekce po 12. týdnu těhotenství a normálním UZ nálezu.

Cytomegalovirus ze skupiny herpesvirů je velice častá infekce plodu a novorozence. V průmyslových zemích jsou přítomny protilátky ve 40-6O% u střední vrstvy obyvatelstva a v 8O% v nižších příjmových skupinách. Pouze 5% vrozeně infikovaných novorozenců má některé typické známky CMV postižení: hepatosplenomegalii, mikrocefalii, petechie, kalcifikace v mozku, hypotrofii, chorioretinitidu a další. Pokud prokážeme sérologicky primární infekci během těhotenství lze doporučit amniocentézu a kordocentézu. Jsou referovány případy korelace pozitívního nálezu CMV z vody plodové a vrozené infekce. Typickými laboratorními změnami ve fetální krvi jsou vyšší specifické IgM, atypická lymfocytóza, trombocytopenie, zvýšené transaminázy a hyperbilirubinémie. Naneštěstí tato laboratorní stanovení pouze detekují přítomnost infekce a odpověď na ni, ale neinformují nás o jejím klinickém dopadu na plod a novorozence. T.č. není známa farmakologická léčba infekce CMV během těhotenství. Rutinní screening těhotných na přítomnost protilátek není doporučen. Pouze u žen s vyšším rizikem nákazy CMV (např. zdravotní sestry, lékařky) je vhodné zjistit antigenní status před plánovaným těhotenstvím. Séronegatívní ženy by se měly adekvátními hygienickými opatřeními vyvarovat infekce CMV během gravidity. U těchto žen je vhodné provést vyšetření protilátek v prvním a opakovat ve druhém trimestru gravidity.

Virus Herpes simplex (HSV) je velice častou genitální infekcí žen v produktívním věku. Přítomnost protilátek proti HSV typu II je udávána u 30% těhotných žen. Souvislost mezi přítomností infekce a vrozenými vadami plodu není exaktně prokázána. Předpokádá se po primární infekci v těhotenství zvýšení rizika spontánního potratu, předčasného porodu nebo IUGR. Ženám, které prodělaly první symptomatickou infekci v I. trimestru těhotenství, lze doporučit stanovení protilátek a pečlivé ultrazvukové a porodnické sledování.

Varicella zoster virus (VZV) může způsobit postižení plodu u žen séronegatívních během 10 dnů po expozici. Pokud se zjistí během této doby séropozitivita, je žena považována za imunní. Typický syndrom vrozené varicelly zahrnuje: mikroftalmii, kataraktu, Hornerův syndrom, rudimentární prsty, mikrocefalii, muskulární atrofii a hypoplastické končetiny. Vnímavost plodu k infekci a možnost vzniku typického syndromu je popisována do 20. týdne gravidity. Zjištění specifických IgM protilátek z fetální krve je vždy nutno doplnit podrobným UZ vyšetřením ke zjištění ev. přítomných malformací. Terapie specifickým imunoglobulinem je vhodná pro novorozence s vrozenou varicellou.

Parvovirus B19 (PV) je DNA virus ze skupiny Parvoviridae. Ke své replikaci potřebuje buňky v S fázi - například erytroblasty. Virus byl identifikován v roce 1975 a považuje se za příčinu erythema infectiosum, páté nemoci, aplastické krize osob s chronickou hemolytickou anémií, hydropsu plodu a časných abortů. Promořenost populace kolísá mezi 40 až 60%. Ženy s pozitívními IgG a negatívními IgM prodělaly infekci dříve a nejsou ohroženy PV těhotenskými komplikacemi. IgM pozitívní ženy mají riziko vyšší. Těmto ženám je doporučeno UZ sledování nejméně každé 2 týdny. Z fetální krve lze stanovit hematokrit, elektronmikroskopicky detekovat PV partikule nebo využít metody PCR. Před eventuální léčbou intraumbilikální transfůzí je nutno prokázat anémii plodu a vyloučit jiné příčiny fetálního hydropsu. Vzhledem k vysoké incidenci infekce je vhodné urychleně vyšetřit všechny neimunní hydropsy na ev. přítomnost těžké anémie při PV infekci a zahájit transfůzní léčbu.

Toxoplasma gondii způsobuje parazitární infekci postihující placentu a plod. Preexistující mateřské protilátky mohou ochránit plod. Riziko fetální infekce je v prvním trimestru 15%, ve druhém 30% a ve třetím trimestru 60% při nepřítomnosti léčby. Těžké poškození plodu je ovšem typické po sérokonverzi v prvním trimestru (11% infekcí v tomto období je těžkých). Naprostá většina neléčených infekcí ve druhém a třetím trimestru je asymptomatických s výjimkou chorioretinitidy a možnosti pozdějšího oslepnutí. Kromě serologických metod lze vyšetřovat fetální krev ve 2O. týdnu těhotenství. Stanovují se specifické a celkové IgM protilátky a zakládá se kultura T gondii. Vyšetření není zcela specifické a navíc kultivace trvá 4-6 týdnů. Rychlejší diagnostiku umožňuje detekce antigenu T. gondii pomocí PCR. Rutinní screening primární toxoplazmózy v těhotenství je aplikován pouze v některých zemích.

Indikace k biopsii kůže jater a svalu plodu

Intrauterinní odběr kůže jater a svalu se dnes provádí pouze v případě, že vyšetření choriových klků nebo amniocytů je nedostatečné ke stanovení diagnózy. Možnosti DNA analýzy dramaticky snížily potřebu výše uvedených procedur. Výkony byly prováděny dříve pod kontrolou fetoskopu, nyní spíše pod ultrazvukem speciální bioptickou jehlou. Genodermatózy jsou těžká a relativně častá vrozená onemocnění. Biopsií kůže lze diagnostikovat tyto choroby: ichtyózu, ichtyoziformní erytrodermii, bulózní epidermolýzu, anhidrotickou ektodermální dysplázii a Sjögren-Larssonův syndrom. Odběr fetální kůže je nejvhodnější provádět v 17. až 20. týdnu těhotenství. Riziko potratu po fetoskopickém odběru je okolo 5%, odběry pod ultrazvukovou kontrolou mají riziko menší, ale na definitívní zhodnocení je zatím popsáno málo případů. Biopsie jater a vyšetření abnormality jaterních enzymů se provádí u některých vzácných vrozených poruch metabolizmu, není li DNA analýza možná nebo informativní. Výkon pod kontrolou ultrazvuku má podobná rizika a omezení jako biopsie kůže. Biopsie svalu plodu se provádí při riziku Duchennovy muskulární dystrofie, není-li DNA informativita možná. Odběr se provádí při analgosedaci matky (plodu) z gluteální oblasti plodu za kontinuální kontroly ultrazvukem.

Přehled metod invazívní prenatální diagnostiky

Odběr choria se nejčastěji provádí mezi 9.-12. týdnem těhotenství (Canadian Collaborative CVS-Amniocentesis clinical trial group), časná amniocentéza mezi 11.-14.týdnem (Hanson a spol.) klasická amniocentéza v 15.-18. týdnu (National registry for amniocentesis study group), placentocentéza ve II. a III. trimestru a punkce pupečníku po 18. týdnu těhotenství. Jsou zprávy o experimentech s coelocentézou. Endoskopickými metodami jsou embryo- a fetoskopie. Embryoskopie je metodou experimentální. Fetoskopie byla klinickou metodou 80. let, ale jako endoskopická metoda s vyšším rizikem pro plod zůstala metodou volby jen v přísně vymezených indikacích. Ovšem při současném dynamickém rozvoji endoskopických vyšetřovacích metod v mnoha oblastech medicíny můžeme, spolu s vývojem ultratenkých fetoskopů, očekávat její možnou renesanci. Odběr vzorku fetálních tkání (jaterní biopsie, biopsie kůže pro elektronmikroskopickou diagnostiku genodermatos, punkce močového měchýře, dutiny hrudní plodu apod.) se dnes provádí nejčastěji pod kontrolou ultrazvuku. Biopsie jater, kůže a svalu jsou indikovány v případě, že DNA analýza není informativní nebo možná.

Nové nebo experimentální metody prenatální diagnostiky

Další diagnostickou možností, která je zatím v úrovni experimentu, je preimplantační DNA diagnostika v programu fertilisace in vitro. Obvykle se vyšetřuje jedna buňka blastomery ve fázi osmibuněčného embrya metodou FISH nebo PCR. Lze zjistit pohlaví, kontaminaci cizorodou DNA v laboratoři a cíleně chromozomální nebo monogenní vady. Počet stanovení je omezen množstvím využitelné DNA. Úskalím této metody je možná přítomnost mozaiky v buňkách embrya a též eventuální přítomnost vícejaderných buněk, která ještě nemusí znamenat patologii embrya v jeho dalším vývoji. Etické problémy této metody vedly v některých zemích (t.č. Francie, Německo) k pozastavení programu preimplantačních vyšetření embrya. Velkým příslibem pro nedalekou budoucnost je identifikace jaderných fetálních erytrocytů v mateřském oběhu s izolací fetální DNA. Využívají se technologie PCR (polymerase chain reaction) pro identifikaci fetálních buněk a FISH (Fluorescence in-situ hybridization) pro diagnostiku chromozomálních aneuploidií a genových poruch. Jednotlivé neinvazívní i invazívní metody prenatální diagnostiky se liší mírou rizika pro plod a spolehlivostí výsledku. Zatím neexistuje jediná univerzálně použitelná metoda prenatální diagnostiky, ale jednotlivé postupy se navzájem vhodně doplňují. Indikace metody by se měla řídit přísně individuálně, s ohledem na stadium těhotenství, při zvážení všech rizik pro plod a těhotnou ženu.

Amniocentéza

Během posledních 20 let se stala amniocentéza ve II. trimestru těhotenství rutinní metodou k vyloučení chromozomálních abnormalit u plodu. Randomizované studie udávají zvýšení rizika potratu v souvislosti s amniocentézou o 0.5-1 %. U dvojčat je riziko poněkud vyšší související pravděpodobně s obecně vyšším rizikem spontánního potratu. Odběr se provádí jehlou o síle 0.9 mm, délky 12 cm (např. TSK SUPRA), mandrén není podmínkou. První mililitr se pro kultivaci nepoužije, pro nebezpečí kontaminace mateřskými buňkami. Výkon se provádí za sterilních kautel, většinou bez anestézie či sedace matky. Doporučuje se punktovat mimo placentu, umožňují-li to anatomické poměry. Pokud se dodržují doporučení týkající se techniky odběru, je riziko kontaminace mateřskými buňkami velmi nízké. Hlavním nedostatkem amniocentézy je nutnost kultivace buněk trvající 14 i více dní. Existuje sice technika selektivního sběru mitotických buněk v kultuře (cytogenetická diagnosa do 5 dnů), ale oproti klasické kultivaci buněk, není tato metoda běžně dostupná. Amniocentéza se provádí ve 2. trimestru a eventuální indukovaný potrat v pokročilém stadiu těhotenství je častěji provázen komplikacemi (krvácení, infekce, riziko ruptury děložní atd.) a vždy je spojen s těžkou emocionální zátěží pacientky (cítí pohyby plodu, potrat plodu na hranici životaschopnosti). Amniocyty jsou stále častěji využívány také pro molekulárně biologickou analýzu DNA (PCR, FISH) - např. Duchennova muskulární dystrofie, vrozené vady metabolizmu, skeletální dysplázie, cystická fibróza, hemofilie A/B, typizace RhD a další možnosti.

Amniocentéza u vícečetného těhotenství

má svá specifika. Obecně platí, že plody z vícečetné gravidity mají vyšší riziko aneuploidie (trisomie 21), než by odpovídalo prostému věkovému riziku. Riziko spontánního potratu je také vyšší. U dizygotických dvojčat nebývá problém odebrat plodovou vodu odděleně z obou amniálních dutin. Metylénová modř k označení punktované dutiny je pro prokázané riziko vzniku jejunální atresie u plodu kontraindikována. Lze použít indigokarmín, je-li k dispozici, ale od použití barviva se spíše upouští. Četnost dizygotických dvojčat vzrůstá s věkem matky a připočteme-li gravidity po IVF máme možnost většinou punktovat 2 amniální dutiny. Pro monozygotické dvojčecí gravidity zvolíme ve 2. trimestru punkci pupečníku (viz dále).

Amniocentéza ve II. trimestru je standardní metodou v diagnostice fetálních genetických poruch. Biochemickými metodami lze stanovovat hladiny alfafetoproteinu (AFP) a acetylcholinesterasy (ACHE) ve vodě plodové, které pomáhají v diagnostice otevřených rozštěpů neurální trubice a defektů stěny břišní. Význam amniocentézy pro diagnostiku rizika RDS (L/S index) a tíže postižení plodu při Rh alloimunizaci (bilirubinoidy) v posledních letech ustoupil do pozadí. Kultivační, cytologické a elektronmikroskopické vyšetření vody plodové se využívá pro doplnění diagnostiky specifické a nespecifické infekce plodového vejce.

Časná amniocentéza

Časná amniocentéza byla navržena jako alternativa CVS v roce 1986. Dodnes neexistuje přesná definice hranice mezi "konvenční" a časnou amniocentézou, ale většinou je odběr vody plodové před 15. týdnem těhotenství považován za "časný". První studie hodnotící časnou amniocentézu byly přijaty převážně kriticky. Časné amniocentéze bylo vytýkáno vyšší riziko potratu a eventuální poškození plodu (porušení amnia v období amniochoriální disociace) a problematické klinické vyhodnocení v té době rychle se měnících hladin alfafetoproteinu a acetylcholinesterázy. Byly obavy o získání dostatečného množství vody plodové, protože v I. trimestru těhotenství je amniální vak ve vztahu k choriové dutině malý. K získání maxima buněk byly navrženy různé způsoby filtrace amniální tekutiny. Dle sdělení dánských autorů se podařilo se snížit množství potřebné vody plodové až na minimální množství 3 ml a zkrátit též dobu kultivace. Novější, randomizované studie přispěly k zlepšení názoru na technickou proveditelnost a bezpečnost časné amniocentézy. Zdá se, že bezpečnost této metody kolísá signifikantně ve vztahu k délce těhotenství (před a po 13. týdnu gestace). Například Stripparo a kol. udává ve své studii 14,8% před a 1,8% fetálních ztrát po 13.týdnu gravidity. Většina autorů doposud publikovala povzbuzující zkušenosti s cytogenetickým zpracováním vzorků z časné amniocentézy, ale také byl zaznamenán zvýšený výskyt mozaicismu. Autoři se shodují, že na úspěchu časné amniocentézy má významný podíl zkušenost operatéra. Vyhodnocením více než 5000 provedených časných amniocentéz nebylo potvrzeno předpokládané vyšší riziko hypoplazie plic (RDS) novorozenců a ortopedických komplikací u dětí. Při cíleném hledání chromozomální aberace na nekultivovaných amniocytech je pomocí FISH (fluorescence in-situ hybridization) se specifickou DNA sondou umožněno provést diagnostiku do 1 až 2 dní po odběru. Touto rychlostí lze již konkurovat i CVS.

Coelocentéza

je jistou modifikací časné amniocentézy, kdy se vaginálně punktuje extraamniální prostor. Odpadá nebezpečí porušení amnia, ale metoda je zatím ve fázi klinických experimentů. Poslední větší sestava je z roku 1995, kdy britští autoři provedli u 58 žen před interrupcí v 7-10. týdnu gravidity experimentální coleocentézu a prokázali možnost spolehlivé genové diagnostiky na příkladu srpkovité anémie.

Biopsie choria (CVS - Chorionic Villus Sampling)

Z původně více jak 10 navrhovaných technik CVS se v prvém trimestru v širší míře uplatnily pouze dvě. Pro odběr transcervikální používá většina center katetr původně navržený Wardem. Katetr byl během doby doplněn o proužek zvyšující jeho echogenitu při odběru. Transabdominální technika byla poprvé použita v Dánsku Smidt-Jensenem a Hahnemanem. Randomisovaná klinická studie (Brambatti a spol.) srovnávající transabdominální a transcervikální přístup, nezjistila signifikantní rozdíl mezi bezpečností a účinností obou přístupů. Na rozdíl od této studie, Smidt-Jensen a spol. prokázali vyšší riziko ve skupině s transcervikálním přístupem než ve skupině s transabdominálním přístupem. Jahoda a spol. zjistili, že fetální ztráty při použití transabdominální i transcervikální techniky z věkové indikace činí 5,8 až 6,2 procenta, ale klesnou na 2.4% pokud se výkon provádí po 12. týdnu. Stejní autoři statisticky přesvědčivě doložili vliv erudice operatéra na počet fetálních ztrát po CVS (platí obdobně pro AMC). Rozhodnutí o provedení CVS transcervikálně nebo transabdominálně se řídí možností vizualizace a lokalizace choria, a také zvyklostmi a tradicí pracoviště.

Srovnání bezpečnosti CVS a amniocentézy

Ve studii, která hodnotila 1000 odběrů choria a 1000 amniocentéz se zjistilo, že po CVS se narodilo 958 a po amniocentéze 957 dětí. Byly publikovány dvě randomizované a jedna kontrolovaná studie, které porovnávají bezpečnost CVS a amniocentézy. Randomizovaná kanadská a kontrolovaná americká studie nezjistily významný rozdíl ve fetálních ztrátách, evropská studie ukázala signifikantně více živě narozených dětí ve skupině s amniocentézou. V této studii participovalo 31 center, která ovšem přispěla extrémně odlišnými počty případů s použitím různých odběrových a cytogenetických technik. Počet opakování odběru u jedné pacientky byl podstatně vyšší než ve skupině s amniocentézou. Velkou pozornost vzbudila zpráva, že CVS může způsobit vážné redukční deformity končetin plodu . Tato práce vycházela z rozboru 539 odběrů choria. Vyhodnocením 3500 případů toto podezření nebylo potvrzeno. Ve  studii, publikované v roce 1994, a opírající se o data z WHO-CVS registru z 19 center, bylo vyhodnoceno 138000 dětí narozených po CVS. Byly zjištěny 72 děti s redukčními deformitami končetin a statisticky nebylo prokázáno zvýšené riziko oproti kontrolní skupině dětí bez CVS.

Placentární mozaicismus

Na základě zpráv o falešně negativních výsledcích po přímém chromozomálním vyšetření se doporučuje simultánní dlouhodobá kultivace (tab. č. 2). Nález chromozomální mozaiky je pozorován mnohem častěji po CVS než po amniocentéze (1% oproti 0,25%). Obtížná interpretace cytogenetického nálezu a nutnost sledování dalšího průběhu těhotenství po CVS lze považovat za nevýhodu této techniky. Mozaika postihující placentu i plod pochází z mutace v prvním či druhém postzygotickém dělení, takže jsou postiženy všechny buňky plodového vejce. Omezený placentární mozaicismus je situace způsobená dichotomií mezi chromozomální konstitucí placentární a fetální tkáně. Přičinou jsou mutace trofoblastických nebo extraembryonálních mezodermálních progenitorových buněk. Řada studií dokazuje, že chromozomální aberace vyšetřené pomocí CVS jsou častěji omezené pouze na placentu a plodové obaly. Nejčastěji jsou diagnostikovány různé autozomální aneuploidie, méně často polyploidie, monozomie sex chromozomu nebo strukturální abnormality (např. marker chromozom). Placentární mozaicismus se dává do souvislosti s těhotenskými ztrátami a těžkou hypotrofizací plodu na podkladě placentární insuficience (kontrolní karyotyp z vody plodové nebo fetální krve je normální) . Pro experimentální i klinické studie je zajímavé zjištění souvislosti těžké hypotrofizace s uniparentální dizomií pro 16. chromozom plodu a současně trizomií 16 v placentě. Tyto nálezy je nutno velmi opatrně klinicky hodnotit a doplnit vždy vyšetřením amniocytů a fetálních lymfocytů. Některé typy placentární mozaiky jsou klinicky nevýznamné a těhotenství končí porodem eutrofického zdravého novorozence.
 

Tabulka 6 CVS - porovnání techniky přímého zpracování a dlouhodobé kultivace buněk (dle Simoni et al. 1990)

Přímé zpracování s nebo bez krátkodobé kultivace 24-48 hod. (analyzovaná tkáň cytotrofoblast - buňky v metafázi)

Výhody: výsledek za několik hodin, vysoká spolehlivost, potřeba minimálního množství materiálu, výsledek není ovlivněn kontaminací mateřskými buňkami

Nevýhody: kvalita proužkování chromozomů neumožňuje vždy vyloučit přítomnost malé chromozomální aberace,

Dlouhodobá kultivace(analyzovaná tkáň mezenchym)

Výhody: kvalitní proužkování chromozomů, dostupnost buněk i pro jiné vyšetření

Nevýhody: ovlivnění kontaminací mateřskými buňkami, minimální potřebné množství 5 mg tkáně, výsledek vyšetření za delší dobu, časté selháhí kultivace

Pozdní CVS (placentocentéza)

Ve II. a III. trimestru těhotenství je alternativní rychlou metodou cytogenetické a DNA diagnostiky placentocentéza. Platí pro ni stejné limitace týkající se možnosti výskytu mozaiky, jako u CVS. Do 20. týdne těhotenství je metodou prvé volby při potřebě rychlé karyotypisace, po 20. týdnu záleží na zvyklostech a zázemí pracoviště, zda dává přednost zpracování klků (špatná kvalita chromozomů z přímého zpracování) či lymfocytů z fetální krve. Technické provedení je snadné při placentě lokalisované na přední stěně nebo v hranách, kdy je dobrá vizualizace placenty a dosažitelnost transabdominálním přístupem. Transvaginální přístup se v II. a III. trimestru nepoužívá. Není-li placenta dosažitelná je nutno pro rychlou karyotypizaci použít fetální krev.

CVS u vícečetného těhotenství

má některé výhody oproti amniocentéze ze stejné indikace. Vzhledem k rychlejší diagnostice se nezmění příliš topografie děložní dutiny a je snadnější následně identifikovat poškozený plod. Časnější stanovení diagnosy umožní provést v indikovaném případě bezpečnější selektivní fetocidu. Provádění CVS u vícečetného těhotenství vyžaduje ovšem kvalitní ultrazvukový přístroj a dokonalou orientaci operatéra při výkonu. Ve studii porovnávající riziko CVS v 10.-12. týdnu a amniocentézy v 16.-18. týdnu u dvojčecí gravidity neprokázali autoři rozdíl mezi oběma metodami. Nevýhodou metody je, že se nemusí vždy podařit identifikovat choriální tkáň patřící k jednotlivým plodům.

Odběr fetální krve

Transabdominální ultrazvukem kontrolovaná punkce pupečníku je v současné době nejpoužívanější a nejbezpečnější metoda přístupu k fetální cirkulaci (Bang a spol., 1982, Daffos a spol., 1983). Po nahražení fetoskopického odběru krve ultrazvukem kontrolovanou punkcí pupečníku (kordocentézou), se riziko této metody zdá být srovnatelné s rizikem amniocentézy .

Komplikace punkce pupečníku

Možnou komplikací je předčasné zahájení děložní činnosti, ale hlavním problémem jsou komplikace fetální. Nejčastější bezprostřední komplikací po výkonu bývá přechodná bradykardie plodu. Její příčina může být v kompresi pupečníku hematomem nebo se uvažuje o vagové odpovědi na spazmus cév a přechodnou změnu hemodynamiky uteroplacentárního řečiště. Asi v 1% případů bradykardie přetrvává a je nutno operačně ukončit těhotenství v období životaschopnosti plodu. Závažnou komplikací je fetomaternální hemorhagie. Při lokalizaci placenty na přední stěně může dojít k vzniku retroplacentárního hematomu nebo krvácení z placenty intraamniálně v místě vpichu. Při této lokalizaci placenty je vždy vhodnější punktovat úpon pupečníku a omezit tedy možnost poranění placenty pohyby jehly. Protrahované krvácení z místa vpichu na pupečníku je časté při napunktování umbilikální arterie. Jeho výskyt klesá se zmenšujícím se kalibrem punkční jehly. Sami používáme jehly 22 gauge. Další závažnou komplikací může být rozvoj chorioamniitis, způsobující potrat nebo předčasný porod komplikovaný časnou adnátní sepsí. Infekce - nejčastěji nozokomiální - bývá zavlečena opakovanými vpichy na nedostatečně dezinfikované kůži nebo dojde k progresi preexistující intraamniální infekce. Riziko fetální ztráty je závislé na indikaci k provedení výkonu. Při punkci pupečníku prováděné při normálním ultrazvukovém nálezu je riziko okolo 1%. U plodů se strukturálními vadami, neimunním hydropsem nebo těžce hypotrofických riziko vážné komplikace významně vzrůstá. Punkce pupečníku je tedy výkonem patřícím do centra s neonatologickou JIP schopného kdykoli ukončit těhotenství i těžce nezralého plodu.

Tabulka 7 Nejčastější komplikace punkce pupečníku
 

Kordocentéza a fetální ztráty
Příčiny	%
Chorioamniitis	0,27
Odtok vody plodové	0,22
Neznámá příčina	0,22
Těžká bradykardie	0,18
Protrahované krvácení z pupečníku	0,16
Trombóza pupečníku	0,05
Celkem	0,11

Punkce pupečníku je využívána kromě stanovení fetálního karyotypu i k řešení množství dalších diagnostických situací (Tabulka 8 Indikace k punkci pupečníku.).
 

	%
Stanovení karyotypu. (Neúspěšná amniocentéza, ověření amniocentézy, pozdní záchyt positivity biochemického screeningu, chromozomální mozaika, časová tíseň), ultrazvukové markery chromozomálních aberací, strukturální malformace	40
Erytrocytární alloimunizace	23
Infekce. (Toxoplasmosis, Rubeola, CMV, Herpes simplex, Varicella, Parvovirus B19, Syfilis)	8
Neimunní hydrops plodu	7
ASTRUP plodu	6
Diagnostika dysproporcionálních dvojčat (twin-twin transf. sy)	5
Alloimunní trombocytopenie	4
Idiopatická trombocytopenie v těhotenství	3
Dědičné imunodeficience	2
Hematologické choroby - koagulopatie	1
Hemoglobinopatie	1
Ostatní - vrozené metabolické poruchy, fetální tyreopatie aj.	0,5

Karyotypizace

Stanovení karyotypu z lymfocytů fetální krve je rutinní metodou ve většině cytogenetických laboratoří a výsledky jsou k dispozici během 48-72 hodin. Za předpokladu, že je prokázán fetální původ krve, je diagnostická spolehlivost velmi vysoká. Proto se odběr fetální krve používá jako kontrola nálezu mozaiky při CVS a amniocentéze. Dle našich pozorování (nepublikovaná data) může nastat problém při karyotypizaci hypotrofického chronicky hypoxického plodu s významnou normoblastózou. V krvi takto postiženého plodu je málo lymfocytů schopných stimulace a diagnostika je tedy znemožněna. Porovnání počtu punkcí pupečníku a amniocentéz z genetické indikace v posledních 4 letech na naší klinice (Tabulka 9 Počet amniocentéz a punkcí pupečníku z genetické indikace na II. gyn.por.klinice.

Tabulka 9 Počet amniocentéz a punkcí pupečníku z genetické indikace na II. gyn.por.klinice v letech 1993-1996
 

Rok	amniocentézy z genetické indikace	punkce pupečníku z genetické indikace
1993	346	53
1994	343	57
1995	405	73
1996	479	86

Indikace ke karyotypizaci z fetální krve

Neúspěšná amniocentéza (ověření amniocentézy)

Pozdní záchyt pozitivity biochemického screeningu (časová tíseň)

Chromozomální mozaika Zjistíme-li při cytogenetické analýze ve vzorcích z AMC, CVS, resp. placentární biopsie, vedle normálních mitoz přítomnost dvou či více aberantních mitoz, je nutné ověřit, zda se jedná o skutečnou mozaiku plodu nebo jde o častěji se vyskytující pseudomozaicizmus způsobený např. kontaminací mateřskými buňkami nebo diskrepance cytogenetických nálezů z placenty, choria a plodu či kultivační artefakty. Tuto situaci lze nejspolehlivěji a nejrychleji vyřešit stanovením karyotypu z fetální krve.

Ultrazvukové markery chromozomálních aberací a malformace plodu Při nálezu některého z ultrazvukových markerů či malformace plodu kdykoliv po 18. týdnu těhotenství lze pomocí punkce pupečníku získat fetální krev ke stanovení fetálního karyotypu. Výhodou tohoto postupu je rychlost (pacientka prožívá stres z obav o zdraví plodu) a spolehlivost.

Stanovení karyotypu u dvojčat Pokud není spolehlivá možnost získání vzorku plodové vody nebo placenty od každého z dvojčat, je indikována punkce pupečníku. Punktujeme-li pupečník blízko úponu na břišní stěnu plodu můžeme identifikovat původ fetální krve od každého z dvojčat. Economides referoval o diagnostice trizomie 18 u monozygotických dvojčat pomocí punkce pupečníku.

Těžká Rh alloimunizace

Rh alloimunizace není sice typickým stavem provázeným chromozomálními aberacemi, ale před velmi náročnou a nákladnou dlouhodobou terapií plodu je žádoucí na začátku léčby intraumbilikální transfusí znát karyotyp plodu. Sipes a spol. zjistili, že plody s chromozomálními aberacemi mají větší střední objem erytrocytů. Doporučují proto při náhodném nálezu vyššího středního objemu erytrocytů při punkci pupečníku doplnit vyšetření o karyotypizaci.

Fetální infekce

Plod může být poškozen následkem bakteriálního virového nebo parazitárního onemocnění těhotné v závislosti na fázi těhotenství a průběhu infekce (viz výše). Antenatální diagnostika onemocnění plodu byla bez možnosti přímého vyšetření fetální krve velmi omezená. Z vody plodové se většinou průkaz infekčního agens nepodaří. Teprve stanovení specifických IgM protilátek a techniky DNA (RNA) diagnostiky z fetální krve umožňují spolehlivější diagnostiku. Mateřská infekce nemusí mít nutně za následek infekci a poškození plodu. Protilátky třídy IgG prostupují, na rozdíl od protilátek IgM, placentární bariéru. Plod produkuje IgM protilátky od 15. týdne gravidity, ale před 19.-20. týdnem gravidity se jejich spolehlivé zjištění většinou nezdaří. Nález IgM protilátek ve fetální krvi může být známkou fetální infekce. Skutečné stanovení infekčního agens je možné pouze technikami DNA (RNA) hybridizace. Pozitivita IgM nemusí ještě znamenat postižení plodu. Riziko vzniku kongenitálních anomálií je různé (Tabulka 10). Jsou popsány též případy postižení plodu s negativními IgM. Riziko při nálezu pozitivních IgM protilátek by mělo být potvrzeno detekcí virové DNA (RNA-Rubeola) nebo příslušného antigenu pomocí PCR (Varicella, Toxoplasma), přímým průkazem infekčního agens (Toxoplasma ve fetální krvi) a ultrazvukovým nálezem. Vyšetření fetální krve získané punkcí pupečníku může napomoci k prenatální diagnostice rubeoly, toxoplazmózy, cytomegalovirové infekce, varicelly, parvovirózy B 19, boreliózy a někdy kongenitální infekce HIV .

Tabulka 10 Riziko materno-fetálního přenosu infekce a riziko vrozených vad
 

Infekce	Stáří gravidity	Riziko přenosu	Riziko vrozených vad
Toxoplasmosis	<6 týdnů	1%
	6-12 týdnů	4%
	13-24 týdnů	20%	6%-1.5%
	>24 týdnů	20-80%
Rubeola	<8 týdnů	90%	90%
	9-12 týdnů	70%	80%
	13-16 týdnů	55%	18%
	>22 týdnů	<25%0%
CMV	Primoinfekce	25-50%	10-15%
	Rekurence	10%
Herpes simplex	Orolab. Forma	?	nízké
	Genitální forma-primoinfekce	?	pravděpodobné
Varicella	Primoinfekce	20%	4-5%
	Rekurence	?	žádné riziko
HIV		20-60%	?
Parvovirus B19		50%	6-12%
Syfilis	0-16 týdnů	2%	?
	17-42 týdnů	0%

Vrozené hematologické choroby

Hematologické choroby ohrožují plod antenatálně, v průběhu porodu a po narození. V našich podmínkách se nejčastěji setkáváme s požadavkem na prenatální diagnostiku hemofilie. Hemofilie A/B může být stanovena ze vzorku choriových klků pomocí analýzy DNA. Negativní nález je dle literárních údajů vhodné ověřit ve II.trimestru vyšetřením fetální krve. Pokud není rodina informativní pro DNA vyšetření, nebo DNA informativita není včas ověřena a rodina přichází po I. trimestru, zůstává možnost zjištění aktivity faktoru VIII ve fetální krvi získané punkcí pupečníku. Včasná prenatální diagnostika hematologického onemocnění plodu, pokud nedojde k ukončení gravidity, umožní porodníkovi zvolit nejšetrnější způsob vedení porodu. Vzhledem k nebezpečí vzniku kefalhematomu v případě prokázané hemofilie plodu je žádoucí zabránit protrahovanému porodu, vyvarovat se použití skalpových elektrod, vakuumextraktoru či forcepsu.

Vrozené poruchy imunity

LAD syndrom

Pomocí punkce pupečníku lze antenatálně diagnostikovat i syndrom deficience leukocytárních integrinů, nazývaný LAD syndrom (leukocyte adhesion deficiency). Jde o vzácné autozomálně recesivní dědičné onemocnění, popsané a na molekulární úrovni definované teprve nedávno . Molekulární podstata může být heterogenní, ve většině případů jde o mutaci genu kódujícího společnou ß podjednotku (CD 18) tří leukocytárních povrchových glykoproteinů (LFA-1, resp. CD11a/CD18, Mo-1 resp.CD11b/CD18, p150,95 resp. CD11c/CD 18) patřících do skupiny adhezních molekul integrinového typu. Klinický obraz připomíná agranulocytózu. Ve skutečnosti je při tomto onemocnění počet granulocytů zvýšen, ale jedná se granulocyty dysfunkční, které nejsou schopny adherovat a tudíž ani vycestovat do místa zánětu a efektivně pohltit a usmrtit patogenní mikroorganismy. Syndrom se projevuje od narození omfalitidou, recidivujícími povrchovými infekcemi kůže a sliznic s malou tvorbou hnisu, malou tendencí k hojení, chronickými gingivostomatitidami s defektním vývojem chrupu a dalšími infekčními komplikacemi.

Pro postiženou rodinu je velmi aktuální možnost prenatální diagnostiky LAD syndromu v dalších těhotenstvích. V případě, že se antenatálně onemocnění u plodu neprokáže, lze zásadně ovlivnit velmi nepříznivou prognózu nemocného sourozence pomocí transplantace kmenových multipotentních fetálních buněk získaných za porodu z pupečníku plodu. Na naší klinice je budováno centrum pro odběry fetální krve pro pozdější léčbu kmenovými buňkami.

Vrozené poruchy metabolizmu

V současnosti je popsáno přes 300 vrozených metabolických poruch u nichž byl definován enzymatický defekt. Defekt může být detekován na 3 stupních: na úrovni DNA, bílkoviny či metabolitu. V současné době je možno některé z vrozených metabolických poruch diagnostikovat analýzou choriálních klků (CVS), vody plodové (amniocentéza) a ve výjimečných případech vyšetřením fetální krve (punkce pupečníku).

Poruchy štítné žlázy plodu

Neonatální screening kongenitální hypotyreozy umožňuje zkrátit dobu mezi porodem a zahájením léčby. V době, kdy není ještě onemocnění diagnostikováno, může dojít k poškození centrálního nervového systému. Ultrazvukový nález tumoru na přední straně krku plodu, spojený eventuálně s polyhydramniem, je indikací nejen ke karyotypizaci, ale i stanovení TSH a T4 ve fetální krvi. Intrauterinní terapie T4 suprimuje fetální TSH a dojde ke zmenšení strumy. Přesné stanovení hladiny TSH ve vodě plodové lze použít jako marker fetálního hypotyreoidizmu. Objevily se zprávy o léčbě hypotyreozy plodu intraamniálním podáváním Thyroxinu. Ženy, které prodělaly strumektomii pro hypertyreozu a jsou během následného těhotenství eutyreoidní, nepřestávají produkovat tyreoideu stimulující imunoglobuliny (IgS), které pasivně procházejí placentou a mohou vyvolat u plodu nadměrnou tvorbu tyreoglobulinů. Plody těchto matek mohou být ohroženy tyreotoxikózou, která může vést k předčasnému porodu, hypotrofizaci a intrauterinnímu exitu plodu. Punkce pupečníku umožňuje jak diagnostiku, tak terapii (propylthiouracilem) těchto stavů.

Chronicky hypoxický plod a punkce pupečníku

Mnoho badatelů se v posledních letech zabývalo možností diagnostikovat ohrožení plodu chronickou hypoxií vyšetřením jeho krevních plynů. Korelovali výsledky s biofyzikálním profilem, NST testem, oxytocinovým testem, průtoky umbilikální arterií a různými cévami plodu. Závěry nejsou jednoznačné, a proto izolované stanovení acidobazické rovnováhy plodu pro diagnostiku chronické hypoxie hypotrofického plodu nelze zatím doporučit. Byly popsány změny v produkci hormonů štítné žlázy u anemických a hypotrofických plodů. Sledovány byly tyto hormony: TSH, celkový a volný Thyroxin a Triiodothyronin. Chronicky hypoxické plody měly vyšší TSH a nižší hormony štítné žlázy. Zvýšení TSH se vysvětluje zpětnovazební stimulací při hypoxické supresi thyreoidey nebo zvýšenou perfuzí mozku při centralizaci oběhu hypotrofického plodu .

Intraumbilikální aplikace látek

Do cévního řečiště plodu se v současnosti nejčastěji aplikuje krevní transfuze. Přímá intraumbilikální aplikace léků je sice v literatuře popsána, ale neprovádí se často. Gembruch popisuje léčbu fetální tachykardie provázené neimunním hydropsem plodu pomocí antiarytmik. Výše se zmiňujeme o intrauterinní terapii strumy. Při potřebě relaxace plodu (např. pro intraumbilikální transfuzi) se aplikují intraumbilikálně myorelaxancia.

Kombinace metod invazívní prenatální diagnostiky

Občas je vhodné zkombinovat více metod prenatální diagnostiky. Často se provádí placentocentéza spolu s amniocentézou při jednom výkonu pro rychlou karyotypizaci ve II. trimestru a současně založení dlouhodobé kultivace amniocytů a biochemické vyšetření vody plodové. Někdy je nutno amniocentézou doplnit vodu plodovou při anhydramniu a vytvořit tak podmínky pro provedení punkce pupečníku za účelem diagnostiky. Při opakovaných kordocentézách (např. při Rh alloimunizaci) je vždy vhodné odebrat současně vzorek vody plodové k cytologickému vyšetření, aerobní a anaerobní kultivaci. Při diagnostice stavu dysproporcionálních dvojčat (twin-to-twin transfusion syndrome) bývá vhodné před provedením punkce pupečníku provést odlehčovací amniocentézu při polyhydramniu jednoho z plodů.

Souhrn

Prenatální vyšetření můžeme rozdělit na neinvazívní (vyšetření z krve matky, ultrazvukové vyšetření) a invazívní (ultrazvukem asistované metody, embryo- a fetoskopie). Genetik indikuje prenatální invazívní diagnostiku nejčastěji na základě znalosti rodinné, osobní, porodnické a sociální (pracovní) anamnézy. Další vyšetření jsou indikována pro patologický ultrazvukový screening t.j. po zjištění strukturální anomálie plodu nebo ultrazvukových markerů chromozomální aberace. V posledním desetiletí došlo souběžně s aplikací biochemického screeningu chromozomálních aberací a rozštěpů neurální trubice (stěny břišní) ve II. trimestru gravidity k nárůstu invazívních vyšetření z této indikace. Další indikační skupinou jsou infekční komplikace matky a plodu. Perinatální infekci způsobuje heterogenní skupina virů bakterií a prvoků. Infekce ovlivňuje plodové vejce přímo ascenzí z genitálního traktu, hematogenně nebo druhotně po toxickém ovlivnění matky. Přímé stanovení infekčního agens a imunitní odpovědi plodu je možné hlavně z fetální krve získané kordocentézou (vody plodové u CMV), ale zkušenosti s hodnocením nálezů jsou prozatím omezené. Intrauterinní biopsie kůže, jater a svalu se dnes provádí pouze v případě, že DNA vyšetření choriových klků nebo amniocytů je nedostatečné ke stanovení diagnózy. Výkony se provádějí pod ultrazvukovou kontrolou speciální bioptickou jehlou. Během posledních desetiletí se stala amniocentéza ve II. trimestru standardní metodou v diagnostice fetálních genetických poruch. Časná amniocentéza provedená zkušeným operatérem mezi 13. a 15. týdnem těhotenství má srovnatelné riziko komplikací s “konvenční” amniocentézou. Využitím DNA analýzy amniocytů může časná amniocentéza konkurovat rychlostí CVS. Biopsie choria (CVS - Chorionic Villus Sampling) je bezpečná metoda provádí-li se po 12. týdnu těhotenství. Rozhodnutí o provedení CVS transcervikálně nebo transabdominálně se řídí možností vizualizace a lokalizace choria. Nález mozaiky je vždy nutno ověřit dlouhodobou kultivací amniocytů nebo nejlépe z fetálních lymfocytů. Punkce pupečníku pod kontrolou ultrazvuku (kordocentéza) je rutinní a bezpečnou metodou přístupu k fetální cirkulaci po 18. týdnu gravidity. Nejčastěji se využívá pro rychlou karyotypizaci a v diagnostice erytrocytární alloimunizace. Provádění invazívní prenatální diagnostiky a léčby vyžaduje nezbytnou míru organizace a síť center. Všechny výkony se musí perfektně dokumentovat za účelem vyhodnocení úspěšnosti, bezpečnosti metody a pro možnost spolupráce s domácími a zahraničními centry. Další podmínkou je evidence výsledku těhotenství a postnatálního vývoje novorozenců. Rodičům je třeba umožnit přístup k aktuálním informacím o možnostech diagnostiky a léčby vrozených poruch. Prevence dědičných onemocnění může mnoho rodin ochránit před zbytečným zklamáním. Prenatální diagnostika a terapie tvoří společně moderní směr zvaný fetální medicina. Tato specializace vyžaduje erudované odborníky nejen v problematice vlastní prenatální péče, ale i ultrazvukové diagnostiky, genetiky a návazných subspecializacích. Nezbytným předpokladem pro bezpečné provádění invazívních metod je erudovaný stabilní tým lékařů a asistentek s vynikajícím přístrojovým a materiálním vybavením. Samozřejmostí je široká mezioborová spolupráce mezi porodníky, neonatology, genetiky, molekulárními biology, kardiology, infekcionisty, dětskými chirurgy, biochemiky, imunology, hematology a dalšími odborníky.

Seznam literatury:

Fitzsimmons, J., et al.: Prenatal diagnosis, ELSEVIER SCIENCE PUBLISHING, 1993

Lynch, L, Daffos, F., et al.: Prenatal diagnosis of fetal cytomegalovirus infection, Am. J. Obstet. Gynecol. 165, 1991, s. 714-718.

Grose, C., et al.: Pathogenesis of congenital infection with three diverse viruses: Varicella-zoster virus, human parvovirus, HIV. Semin Perinatol. 13, 1989, s. 278-293.

Daffos, F., et al.: Prenatal management of 746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis. N Engl J Med. 318, 1988, s. 271-275.

Cadrin, Ch., Golbus, M., et al .: Fetal tissue sampling - indication, Techniques, complications, and experience with sampling of fetal skin, liver, and muscle, Fetal Medicine (spec. issue) in West J Med. 159, 1993, s. 269-272.

Canadian Collaborative CVS - Amniocentesis Clinical Trial Group.: Multicentre Randomized Clinical Trial of Chorion Villus Sampling and Amniocentesis, Lancet. 1989, s. 1 - 6.

Hanson, F. W., Tennant, F. R., Hune, S., et al.: Early amniocentesis: Outcome, risks and technical problems at > 12.8 weeks, Am. J. Obstet. Gynecol. 166, 1992, s. 1707-1711.

Goldberg, J.,D., Martin, M.,C.et al.: Preimplantation Diagnosis in Fetal Medicine (Special Issue) West. J. Med. 159, 1993, s.301-307.

Gänshirt D., Garritsen H.S.P., Holzgreve W.: Fetal cells in maternal blood, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 7, 1995, 103-108.

Tabor, A., Madsen, M., Obel, E., et al.: Randomized controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low risk women, Lancet, 1986, s. 1287-1293.

Holzgreve, W., et al.: Prenatal karyotyping : When, how and whom ? Ultrasound Obstet. Gynecol. 2, 1992, s. 64 - 69.

Crombach, G., et al.: Prenatal determination of fetal rhesus factor in amnionic cells using polymerase chain reaction, Geburtshilfe Frauenheilkd, 55 (10), 1995, s. 577-9

Pruggmayer, M.R.K., et al.: Genetic amniocentesis in twin pregnancies: results of a multicenter study of 529 cases, 2, 1992, s. 6-10.

Hanson, F. W., Zorn, E. M., Tennant, F. R., et al.: Amniocentesis before 15 week s gestation: Outcome, risks and technical problems, Am. J. Obstet. Gynecol. 156, 1987, s. 1524- 1531.

Byrne, D. L., Marks, K., Braude, P. R., Nicolaides, K. H.: Amnifiltration in the first trimester: feasibility, technical aspects and cytological outcome, Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1, 1991, 320-324.

Sundberg K, Smidt - Jensen S., et al.: Filtration and recirculation of early amniotic fluid. Evaluation of cell cultures from 100 cases, Prenat. Diagn., 13, 1993, s. 1101-1110.

Smidt-Jensen, S., Permin, M., Philip, J., et al.: Randomized comparison of amniocentesis and transabdominal and transcervical chorionic villus sampling, Lancet, 340, 1992, s. 1237- 1244.

Byrne, D., Marks, K., Azar, G., et al.: Randomized study of early amniocentesis versus chorionic villus sampling: A technical and cytogenetic comparison for 650 patients, Ultrasound Obstet. Gynecol. 1, 1991, s. 235-40.

Stripparo, L., Buscaglia, M., Longatti, L., et al.: Genetic amniocentesis 505 cases performed before the 16th week of gestation, Prenat. Diagn. 10, 1990, s. 359- 364.

Byrne, D., Azar, G., Nicolaides, K.: Why cell culture is successful after early amniocentesis, Fetal. Diagn. Ther. 6, 1991, s. 84- 86.

Smidt-Jensen, S., Sundberg, K.: Early amniocentesis, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 7, 1995, 117-121.

Jauniaux, E.: Coelocentesis, transvaginal puncture of early pregnancy fluid cavities, 2nd World Congress of Perinatal Medicine, Roma 1993.

Jurkovic, D., Jauniaux, E., Campbell, S., Mitchell, M., Lees C., Layton, M.: Detection of sickle gene by coelocentesis in early pregnancy: a new approach to prenatal diagnosis of single gene disorders. Hum. Reprod., 10, 1995, s. 1287-9

Ward, R. H. T., Modell, B., Petrou, M., et al.: Method of sampling chorionic villi in the first trimester of pregnancy under guidance of real time ultrasound, Br. Med. J. 286, 1983, s. 1542.

Smidt-Jensen, A., Hahnemann, N.: Transabdominal fine needle biopsy from chorionic villi in the first trimester, Prenat. Diagn. 4, 1984, s. 163.

Brambatti, B., Terzian, E., Tognoni, G.: Randomized clinical trial of transabdominal versus transcervical chorionic villus sampling methods, Prenat. Diagn. 11, 1991, s. 285-293.

Smidt-Jensen, S., Permin, M., Philip, J., et al.: Randomized comparison of amniocentesis and transabdominal and transcervical chorionic villus sampling, Lancet, 340, 1992, s. 1237- 1244.

Jahoda, M. G. F., Brandenburg, H., Reuss, A., et al.: Transcervical (TC) and Transabdominal (TA) CVS for prenatal diagnosis in Rotterdam: Experience with 3611 cases, Pranat. Diagn. 11, 1991, s. 559 - 561.

Young, S. R., Shipley, C. F., Wade, R. W., et al.: Single center comparison of results of 1000 prenatal diagnoses with chorionic villus sampling and 1000 diagnoses with amniocentesis, Am. J. Obstet. Gynecol. 165, 1991, s. 255- 263.

MRC working party of the evaluatién of chorion villus sampling.: Medical research council european trial of chorion villus sampling, Lancet, 337, 1991, s. 1491-1516.

Kalousek, D. K., Howard - Peebles, P. N., Barret, I. J., et al.: Confirmation of CVS mosaicism in term placentas and corelation with pregnancy outcome (Abstract), Am. J. Hum. Genet. 47 (suppl.), 1990, s. A 279.

Firth, H. V., Boyd, P. A., Chamberlain, P., et al.: Severe limb abnormalities after chorionic villus sampling at 56- 66 day s gestation, Lancet, 337, 1991, s. 762- 763.

Firth, H. V., Boyd, P. A., Chamberlain, P., et al.: Limb abnormalities and chorion villus sampling ( letter), Lancet, 338, 1991, s. 51.

Schloo, R., Miny, P., Holzgreve, W., et al.: Distal limb deficiency following chorionic villus sampling, Am. J. Med. Genet. 43, 1992, s. 404- 413.

Froster U.G., Jackson L.: Safety of CVS: results from an international registry, Am. J. Hum. Genet. 55, 1994, A3.

Miny, P., Hammer, P., Gerlach, B., et al.: Mosaicism and accuracy of prenatal cytogenetic diagnoses after chorionic villus sampling and placental biopsies, Prenat. Diagn. 11, 1991, s. 581- 589.

Kalousek, D. K., Dill, F. J.: Chromosomal mosaicism confined to the placenta in human conceptions, Science, 221, 1983, s. 665-667.

Kalousek, D. K., Dill, F. J.: Confined chromosomal mosaicism in prenatal diagnosis, Hum. Genet., 77, 1987, s. 163-167.

Kalousek, D., K., Howard- Peebles, P., N., Olson, S., B., et al.: Confirmation of CVS mosaicism in term placentae and high frequency of intrauterine growth retardation association with confined placental mosaicism. Prenat. Diagn. 11, 1991, s. 743-750.

Miny, P., Hammer, P., Gerlach, B. et al.: Mosaicism and accuracy of prenatal cytogenetic diagnoses after chorionic villus sampling and placental biopsies. Prenat. Diagn. 11, 1991, s. 581- 589.

Kalousek, D., K., et al.: Uniparental disomy for chromosome 16 in humans. Am. J. Hum. Genet., 52, 1993, s. 8-16.

Wapner, R.J., et al.: Prenatal diagnosis in twin gestations: a comparison between second-trimester amniocentesis and first-trimester chorionic villus sampling. Obstet. Gynecol., 82, 1993, s. 49-56.

Daffos,F., Capella-Pavlovsky, M., Forestier, F.: Fetal Blood Sampling Via the Umbilical Coord Using a Needle Quided by Ultrasound. Report of 66 Cases. Prenat. Diag., 3, 1983, s. 271-277.

Weiner, C., P. et al. : Risk factors for cordocentesis and fetal intravascular transfusion. Am. J. Obstet. Gynecol., 165, 1991, 4/1, s. 1020-1025.

Maxwell, D., J., Johnson, P., Hurley, P. et al.: Fetal blood sampling and pregnancy loss in relation to indication. Br. J. Obstet. Gynecol. 98, 1991, s. 892- 897.

Hickock, D., E., Mills, M.: Percutaneous umbilical blood sampling: results from a multicenter collaborative registry. Am. J. Obstet. Gynecol. 166, 1992, s. 1614-1618.

Nicolaides, K.,H., Rodeck, C., H.: Fetal blood sampling. Baill. Clin. Obstet. Gynecol. 1, 1987, s.623-648.

Ludomirsky, A.: Intrauterine fetal blood sampling - a multicenter registry: evaluation of 7462 procedures beetwen 1987-1991 (abstract). Am J Obstet Gynecol. 168, 1993, 318.

Nicolaides, K., H., Snijders, R., J., M., Gosden, R., J., M. et al.: Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosmal abnormalities. Lancet, 340, 1992, s. 704 - 707.

Economides, D.L., Nicolaides, K.H.: Diagnosis of trisomy 18 in monozygotic twins by cordocentesis. Am. J. Obstet. Gynecol., 160, 1989, 2, s. 385-389

Sipes, S., L. et al.: The association between fetal karyotype and mean corpuscular volume. Am. J. Obstet. Gynecol., 165, 1991, 5, s. 1371-1376.

Editorials. TORCH syndrome and TORCH sreening. Lancet, 335, 1990, 30, s. 1559-1561.

Morey, A., L. et al.: Parvovirus B19 infection and transient fetal hydrops. Lancet, 337, 1991, 23, s.496.

Recommendations and Protocols for Prenatal Diagnosis. Europ. Assoc. of Perinat. Med., Barcelona 1993. 61 s.

Daffos, F., Forestier F., Mandelbrot L. et al.: Prenatal diagnosis of HIV infection: two attempts using fetal blood sampling. J.Acquir.Immune.Defic.Syndr. 2,1989, str.205-7 Comment in: J.Acquir.Immune.Defic.Syndr. 3,1990; str.548

Hayward, A. R., Leonard, J., Wood, C. V. S. et al.: Delayed separation of the umbilical cord, widespread infections and defective neutrophil motility Lancet 1, 1979, s. 1099-1101.

Abramson, J. S., Mills, E. L., Sawyer, M. K. et al.: Recurrent infections and delayed separation of the umbilical cord in an infant with abnormal phagocytic cell locomotion and oxidative response during particle phagocytosis. J. Pediat., 99, 1981, s. 887-894.

Fischer, A., Seger, R., Durandy, A.: Deficiency of the adhesive protein complex lymphocyte function antigen 1, complement receptor type 3, glykoprotein p 150.95 in a girl with recurrent bacterial infections. Effects on phagocytic cells and lymphocyte functions. J. Clin. Invest., 76, 1985, s. 2385-2392.

Anderson, D. C., Springer, T. A.: Leukocyte adhesion deficiency: an inherited defect in the Mac-1, LFA-1 and gp 150.95 glycoproteins. Amer. Rev. Med., 38, 1987, s. 175-194.

Springer, T. A., Thomson, W. S., Miller, L. J. et al.: Inherited deficiency of the Mac-l, LFA-l, p 150.95 glycoprotein family and its molecular basis. J. Exp. Med., 160, 1984, s.1901-1908.

Fischer, A., Lisowska-Grospierre, B.: Leukocyte adhesion deficien cy: Molecular basis and functional consequences. Immunodeficiency Reviews, 1, 1988, s. 39-54.

Ross, G. D.: Clinical and laboratory features of patients with an inherited deficiency of neutrophil membrane complement receptor type 3 and the related membrane antigens LFA-1 and p 150.95. J.Clin. Immunol., 6, 1986, s. 107-113.

Bartůňková, J., Fischer, A., Kmínek, A.: Syndrom deficience membránových adhezivních glykoproteinů. Čs. Pediat., 47, 1992, s. 73-77. Publikaci o LAD sy dg a léčba u nás

Hare, J.Y., Ludomirsky, A.: Cordocentesis: direct acces to the circulation for evaluating fetal wellbeing and thyroid function. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 6, 1994, s. 440-444.