Vítejte naGynstart page

    Domů
    Obchod
    Vložit inzerát
    Napište nám

reklama

 Přidej akci do kalendáře  Pošli příspěvek  Přidej nový odkaz  Registrace
 Zprávy
  Prolaps pupečníku za porodu
  Konec rakoviny děl.hrdla?
  Sirup proti kašli zabíjel
  Valproát u mužů - SUKL
  Master (MSc) Programme London

další zprávy ...
 Akční nabídka

Retraktor - boční vaginální nevodivý
Cena: 1210 ,- Kč
 Inzeráty
  USG SIEMENS Acuson NX3

další inzeráty ...
 Abnormální nidaci plodového vejce v jizvě po císařském řezu lze nejlépe diagnostikovat:
sériovým stanovením hladin hCG v krvi
vaginálním UZ vyšetřením mezi 6-7 týdnem gravidity
MRI malé pánve s kontrastní látkou
vaginálním UZ vyšetřením ve 12-13+6 týdnu gravidit


[ Výsledky | Ankety ]

Hlasujících: 213 | Komentáře: 0
 Termíny v graviditě
Zadej den PM:

Zadej UZ dle výběru:
mm:
Měřeno dne:


  Podrobnější výpočty

  Nastavte si Gynstart jako domovskou stránku
 SAMOOBSLUHA:
  Přidej akci do kalendáře
  Pošli příspěvek
  Přidej nový odkaz
  Statistika přístupů
  Registrace
 Partneři:
 
 
 
 
 Sonoembryologie
Sonoembryologie Moderní gynekologie a porodnictví, vol. 7, číslo 2, únor 1998

Sonoembryologie

Ladislav Krofta, Pavel Calda

Proč vyšetřovat ultrazvukem v I. trimestru?

Ultrazvukové vyšetření v I.trimestru rozhodujícím způsobem zlepšilo možnost sledování ranného těhotenství. Vedle klinických a biochemických možností sledování v I.trimestru nám sonografie může dát odpověď na následující otázky:
 
- došlo k implantaci ?
- proběhla implantace v děloze ?
- jedná se o vitální nitroděložní těhotenství ?
- ve které části dělohy k implantaci došlo ?
- odpovídá vývoj plodu délce sekundární amenorrhoei ?
- o jak staré těhotenství se jedná ?
- odpovídá morfologie plodového vejce normě ?

Zavedení transvaginální sonografie s použitím vysokofrekvenčních sond (5-10 MHz) podstatným způsobem zlepšilo kvalitu zobrazení a umožnilo podstatně lépe a dříve diagnostikovat a sledovat ranné těhotenství než tomu bylo při použití transabdominálních sond. Další výhodou je, že u transvaginální sonografie odpadá podmínka plného močového měchýře k dobré vizualizaci poměrů v malé pánvi. Zavedení sondy těsně k vyšetřovanému orgánu umožní vyšetření i obézních pacientek a dělohy v retroverzi-flexi. Jistou nevýhodou transvaginální sonografie je limitovaná hloubka vizualizace v závislosti na použité frekvenci, takže vzdálenější patologické útvary (např. myomy nasedající na fundus děložní) nemusí být transvaginálním vyšetřením dostupné.

Nejsou informace, které by svědčily o teratogenním či mutagenním vlivu diagnostického použití ultrazvuku. Užití ultrazvuku v I.trimestru je považováno za bezpečné, ale přesto je žádoucí vyšetřovat co nejkratší dobu s co nejnižší zvukovou intenzitou (cave intenzita při použití pulzního doppleru).

Časný sonografický doklad nitroděložního těhotenství

Gestačníváček

Nejdříve lze vaginální sondou diagnostikovat nitroděložní těhotenství ve fázi choriové dutinky, resp. gestačního váčku 17.den po koncepci, tj. poté, co se nedostavilo očekávané menstruační krvácení . V té době dosahuje průměru 2-3 mm. Gestační váček v dutině děložní by se měl spolehlivě zobrazit po 32-36 dnech od poslední menstruace .Choriová dutinka se zobrazuje jako kulatá až oválná struktura s hyperechogenním lemem, který odpovídá trofoblastu, umístěná excentricky ve vysoké sliznici dutiny děložní. Z biochemických parametrů lze k časné detekci těhotenství vedle transvaginální sonografie použít stanovení hladiny beta-podjednotky HCG ( lidský choriový gonadotropin (human chorionic gonadotropin)). Jeho sekrece buňkami syncytiotrofoblastu začíná velice záhy po nidaci. HCG lze prokázat ještě před ukončením procesu nidace již 8. den po ovulaci.

32-36. den od poslední menstruace, kdy bychom měli transvaginální sonografií gestační váček v dutině děložní zobrazit, dosahuje hodnota beta podjednotky HCG průměrnou hodnotu 914 +/- 106 IU/l (vztaženo na Second International Standard - SIS). Za fysiologických podmínek dosahuje gestační váček v 5. týdnu těhotenství průměru 5-6 mm což odpovídá hodnotám beta HCG 800 - 1000 IU/l (SIS). Vedle HCG koreluje s prosperující intrauterinní graviditou hladina SP-1. Velikost gestačního váčku se nadále zvětšuje o 1 mm za den .

U fysiologického nitroděložního těhotenství je doba za kterou se hladina beta podjednotky HCG zdvojnásobí 2 dny. U abnormálního průběhu je tento interval delší.(Tabulka 1: Křivka znázorňující nárůst průměru choriové dutinky v průběhu I.trimestru)

Žloutkový váček

V důsledku tvorby extraembryonální coelomové dutiny se z primárního žloutkového váčku formuje ke konci IV. týdne sekundární žloutkový váček. Během organogeneze a před vytvořením placentární cirkulace je žloutkový váček orgánem výměny mezi matkou a embryem. Plní funkci nutritivní, metabolickou, endokrinní, imunologickou, vylučovací a hematopoetickou.

Žloutkový váček se při transvaginálním vyšetření na začátku šestého týdne gestace zobrazuje jako první struktura uvnitř choriové dutinky. Jeho průměr je v tomto období 3-4 mm. Je kulatý, dobře ohraničený, obsah je anechogenní. Transabdominální sondou se v tomto týdnu gestace žloutkový váček nezobrazí. Průkazem žloutkového váčku, který je embryonálního původu lze vyloučit afetální vejce. Žloutkový váček se až do ukončeného 10. týdne kontinuálně zvětšuje a jeho průměr je v tomto období 5,5 -6 mm. S růstem gestačního váčku a expanzí amniální dutinky se žloutkový váček jako extra-embryonální struktura postupně vzdaluje od embrya. Ohledně dalšího osudu žloutkového váčku bylo několik teorií. Některé vysvětlovali jeho zánik v důsledku mechanické komprese mezi amniální a choriovou dutinou ke konci 12. týdne gestace. Poslední práce (21) s použitím barevné dopplerovské sonografie, prokazují pokles vaskularizace žloutkového váčku po 9. týdnu gestace s jeho následnou degenerací. V tomto období je exocoelomový prostor ještě dostatečně prostorný než aby se pokles vaskularizace dal vysvětlit mechanickou kompresí.

V některých starších publikacích nebyl zjištěn vztah mezi odchylkami žloutkového váčku a dalším průběhem těhotenství . Novější studievšak prokazují souvislost mezi přítomností, velikostí a počtem žloutkových váčků a výsledkem těhotenství. Nepřítomnost váčku může být indikátorem abnormálního těhotenství, končícího úmrtím embrya . V případech missed abortion, kde je patrný embryonální pól je možno pozorovat odchylky ve tvaru a velikosti váčku. Může být větší a jeho stěna tenčí než u normálního těhotenství. Tento stav by mohl být zapříčiněn nevyužitím nutritivních sekretů embryem. Rempen pozoroval ve svém souboru 256 fysiologických těhotenství pouze 6 případů, kdy byl průměr žloutkového váčku pod 6 mm a u 7 z 29 patologických gravidit, které končily spontánním abortem byl průměr váčku větší než 7 mm. Je-li průměr žloutkového váčku větší než 7 mm je pravděpodobnost vývojové vady a následného abortu vyšší. Při nápadně malém průměru žloutkového váčku je riziko vývojové vady rovněž vyšší.

Jako patologii je tedy třeba hodnotit stavy spojené s odchylným tvarem a zvýšeným počtem žloutkových váčků. Mezi 7-10. týdnem gestace může být váček lokalizován příliš blízko hlavičky embryonálního pólu, což může být příčinou v falešnému podezření na encefalokélu.

Otázkou zůstává, jaká je výpovědní hodnota sonografického nálezu prokazujícího defektní vývoj žloutkového váčku. Dle dnešních zkušeností a znalostí je v takových to případech namístě zvýšené sledování takovéto gravidity a je nutno brát tuto odchylku, jako možné znamení patologického těhotenství.

Embryonální základ - embryonální pól

S použitím transvaginální sonografie je možné embryo zobrazit v 6. týdnu těhotenství. V tomto období je jeho délka přibližně 2 mm. Embryonální pól se zobrazuje jako rovná echogenní linie v těsné blízkosti žloutkového váčku. Zároveň lze v tomto časovém období prokázat srdeční akci, kterou můžeme v M-modu potvrdit. V některých případech se nedaří zcela spolehlivě zobrazit embryonální pól, ale v těsné blízkosti žloutkového váčku je zcela zřetelná aktivita embryonálního srdce.

Srdeční aktivitu lze prokázat od 37. dne gestace (graviditas hebdominis 5+2), to odpovídá hodnotě CRL 1,5 - 3 mm. Při délce embrya 5 mm lze embryonální pól zřetelně odlišit od žloutkového váčku a za fysiologického stavu by měla být prokazatelná srdeční aktivita. Průměr gestačního váčku je v tomto období 15 - 20 mm. Mezi 6-9. týdnem gestace dochází k rychlému nárůstu akce srdeční z 113 na 167 úderů za minutu. Po 10.týdnu dochází k mírnému poklesu frekvence . (Obrázek 1)

Obrázek 1 Změny akce srdeční plodu v I. trimestru

Při porovnávání skupiny fysiologických gravidit a skupiny těhotenství které skončily spontánním potratem se ve druhé skupině dařilo prokázat nástup srdeční aktivity později než u normálního těhotenství . Fetální bradykardie v I. trimestru může být časným indikátorem negativního průběhu gravidity.

Embryo roste přibližně 1 mm za den. Při hodnotě CRL 12 mm (graviditas hebdominis 7+3) lze diferencovat na embryonálním pólu hlavičku a trup. Diferenciace nervového systému je dominantní fenomén ve vývoji embrya. Obvykle již před 7. týdnem gestace lze rozlišit dutinku odpovídající rhombencefalu. Označuje se také jako “single ventricle” a představuje dominantní strukturu mozku během embryonální periody. Blaas et al. popsal vývoj embryonálního zadního mozku mezi 7.-12. týdnem gestace. Rhombencefalon byl vždy prokazatelný od 7. týdne gestace. U embryí s hodnotou CRL do 16. mm je vzestup délky rhombencefalické dutiny větší než nárůst CRL. Při délce CRL mezi 16-24 mm je tomu naopak. Cerebellum je možno poprvé zobrazit v 9. týdnu gestace a u všech embryí po 10. týdnu a třech dnech. Další intrakraniální struktury detekovatelné po 7. týdnu gestace jsou:diencefalon, třetí komora, hemisféry, postranní komory a mesencefalon s aqueductus Sylvii. Po 9. týdnu gestace by měly být všechny tyto struktury zobrazitelné a změřitelné.

Během 9. týdne se pohybuje hodnota CRL kolem 20 mm a dochází ke změnám zevnějšku embrya. Horní a dolní končetinové pupeny jsou lépe zřetelné. V tangenciálním řezu vedeným dorzální částí trupu se zobrazuje páteřní kanál jako dvě paralelně probíhající echogenní linie. Při dlouhodobém pozorování lze zachytit pohyby embrya. Amnion, které obklopuje embryo se zobrazuje jako echogenní linie. V medio-sagitálním řezu je možné posoudit přední i zadní kontury trupu. Zhodnocení ventrální kontury trupu je vhodnější až po 12. týdnu, kdy se uzavírá fysiologická umbilikální hernie.

Od 10. týdne se intrakraniálně nápadně zobrazují postranní komory vyplněné chorioideálním plexem. V sagitálním řezu se zobrazuje falx cerebri rozdělující hemisféry. Během 10-11. týdne, kdy se hodnota CRL pohybuje kolem 40 mm nabývá embryo lidskou podobu. Zřetelně rozeznáme hlavu, trup a pohyby končetin. Dlouhé kosti končetin jsou vidět po 12. týdnu gestace. Zobrazuje se žaludek, močový měchýř a někdy i ledviny. Chorioideální plexus vyplňuje z jedné třetiny postranní komoru. Lze rozlišit maxilu a mandibulu. Parto se zobrazuje až po uzávěru jeho zadní části mezi 12.-14. týdnem. Další znaky viditelné ve 12. týdnu jsou prsty ruky a nohy. Intrakraniálně uložené struktury jako cerebellum a jádra thalamu jsou vidět lépe než předtím.

Ve 13. týdnu se lépe zobrazují některé detaily, jako například prsty nohou. Intrakraniálně je lépe vidět falx cerebri. Chorioideální plexus ustupuje v předních rohů postranních komor.

Kolem 14. týdne gestace lze zobrazit čtyřkomorový obraz srdeční a tím je umožněna časná detekce některých vývojových srdečních vad.

Amniální dutina

Se obdobně jako žloutkový váček zobrazuje uvnitř choriové dutinky jako tenkostěnná prstenčitá struktura. Transvaginálně ji lze prokázat od 6. týdne gestace a zprvu těsně obklopuje celé embryo. Do konce 6. týdne dosahuje průměru 1 cm a v 7. týdnu se průměr amniální dutiny ztrojnásobí . Do 13. týdne gestace se prostor mezi amniální a choriovou dutinkou označuje jako extraembryonální célom, a oddělení amnia od choria se říká chorioamniální disociace. Amniální membrána která má tloušťku 0.02 - 0.05 mm se zobrazuje na základě rozdílné echogenity mezi obsahem amniální dutiny a extraembryonálního célomu. Příčina rozdílné echogenity amniální tekutiny a extraembryonálního célomu není známa a vysvětluje se odlišným složením obou tekutin.

Biometrie v I.trimestru

První sonografická struktura, kterou lze využít k určení délky gestace je gestační váček. Průměr gestačního váčku v období, kdy jej lze nejdříve zobrazit je 2-3 mm. Gestační váček může mít oválný tvar, dále může být deformován děložní kontrakcí, naplněným močovým měchýřem nebo tlakem sondy. Z tohoto důvodu se doporučuje při určení průměru gestačního váčku použít aritmetický průměr z naměřeného průměru podélného, transverzálního a předozadního. Určení délky gestace s použitím průměru gestačního váčku je méně přesné než měřením CRL. Je nutno počítat s odchylkou plus/minus 12-14 dnů.

V případě, že se v gestačním váčku zobrazuje embryonální pól, lze k určení délky gestace využít měření podélné osy embrya. Měření vzdálenosti mezi embryonálním temenem a kostrčí je nejčastějším parametrem užívaným k určení délky gestace v I. trimestru je. Tento biometrický parametr se označuje zkratkou CRL (Crown-Rumph Length, temenokostrční vzdálenost) a poprvé byl publikován Robinsonem v roce 1973 . Pro optimální měření je nutné zobrazení embrya v podélné ose. Do 7. týdne gestace není měření CRL úplně přesné z toho důvodu, že nelze přesně odlišit horní a dolní konec embryonálního pólu. Chyby při měření CRL vznikají jsou-li do měření zavzaty i dolní končetiny nebo žloutkový váček. Nepřesné hodnoty získáváme je-li embryo příliš zakroucené a vzdálenost mezi temenem a kostrčí neodpovídá největší vzdálenosti. Po 12. týdnu gestace, kdy dochází k prohloubení fetálního zahnutí je vhodnější měřit biparietální průměr, který lze změřit již od 9-10.týdne. Exalto doporučuje měření nejdelší osy místo CRL. Pederson pozoroval na souboru těhotných diabetiček s patologickým průběhem těhotenství v I. trimestru, výrazně nižší hodnoty CRL. Takže lze usuzovat na možný vztah mezi malformací a odchylnými hodnotami CRL . Při neznámém termínu P.M. a nepravidelném menstruačním cyklu je kombinace měření CRL a BPD nejspolehlivější metodou k určení délky gestace.

Mnohočetné těhotenství

Incidence mnohočetných těhotenství má v důsledku metod fertilizace in vitro a indukce ovulace stoupající tendenci. S použitím transvaginální sonografie lze zodpovědět otázky ohledně vitality a počtu plodových vajec výrazně dříve a s větší přesností než při vyšetření transabdominální sondou. Četnost živě narozených dvojčat se udává v poměru 1:80. Přitom podíl dvojčat v časném těhotenství je podstatně vyšší 1:60. Proces zmizení jednoho z dvojčat za současného pokračování těhotenství druhého dvojčete se v angloamerickém písemnictví označuje jako “vanishing twin”. Incidence tohoto fenoménu v I. trimestru není známa a jediným klinickým symptomem tohoto stavu bývá krvácení v I.trimestru. Braat a kol. uvádí, že pouze 40% dvojčat diagnostikovaných v I. trimestru se narodí živých. Rozlišení, zda se jedná o dvojčata monozygotní či bizygotní, je v časné fázi gravidity podstatně snazší než například ve druhém nebo až třetím trimestru. V tomto období můžeme lépe rozeznat strukturu a počet choriových dutinek a amniálních membrán. Silnou choriovou vrstvu můžeme v I. trimestru snáze diagnostikovat, než později kdy je chorion laeve tenčí. Tato informace má pro sledování hlavně jednovaječných dvojčat, která jsou spojena s většími komplikacemi důležitý praktický význam. V souvislosti s úspěšnou terapií sterilních pacientek se vyskytují těhotenství se čtyřmi a více embryi častěji než v minulosti. V takovýchto případech se transvaginální a transabdominální sonografie navzájem doplňují, neboť u většího počtu embryí není vždy možné pro nízký dosah vaginální sondy zobrazit všechny embryonální základy. Berkovitz a Evans doporučují v čtyř a více četných gravidit provést selektivní fetocidu a tím snížit riziko matky a zvýšit šanci na přežití u zbylých plodů. I když po technické stránce s sebou selektivní fetocida nepřináší závažnější problémy jsou s tímto výkonem spojeny závažné otázky forenzní a etické. Obdobně jako ve II. trimestru použijeme v I. trimestru intrakardiální aplikaci KCl.

Narušený průběh těhotenství v I. trimestru

Afetální vejce,”blighted ovum” “Windei

V případě afetálního vejce se jedná o těžkou, nejčastěji chromozomálně podmíněnou, poruchu založení plodového vejce. Při vyšetření vaginální sondou se v dutině děložní zobrazuje choriová dutinka, která je prázdná bez možnosti zobrazení jiných struktur. V případě, ze se daří zobrazit žloutkový váček, nejedná se již o afetální plodové vejce. Typickým znakem je zpomalený růst choriové dutinky, který je menší než 1 mm za den (průměrná hodnota 0,2 mm za den. Vždy je před stanovením této diagnosy provést kontrolní vyšetření v časovém odstupu.

Onemocnění trofoblastu - Mola

V případě kompletní moly je sonografický obraz poměrně typický a lehce diagnostikovatelný. Choriová dutinka je vyplněna drobnými dutinkami s anechogenním obsahem bez přítomnosti embryonálního pólu nebo plodové vody. Obraz bývá poměrně homogenní, někdy může být narušen objemnou dutinkou nebo krvácením. U 2% případů se jedná o inkompletní molu a je přítomen embryonální základ. U 40 -50% těhotenství s parciální molou jsou přítomny theca - luteiní cysty s průměrem větším než 5 cm. Mola partialis je vždy indikaci ke karyotypizaci. V případě průkazu triploidie je prognóza pro plod vždy infaustní a zároveň je zvýšené riziko pro matku - preeklampsie, krvácení, odloučení lůžka.

Abortus imminens et incipiens

Krvácení představuje nejčastější komplikaci těhotenství v I. trimestru. Sonograficky se jedná v 50% o intaktní intrauterinní těhotenství, ve 20-25% o afetální vejce, ve 25-30% o tzv. missed abortion, zamlklý potrat. V 1-3% jde o extrauterinní graviditu a v 1-3% o molu. Riziko abortu při krvácení v I. trimestru je 50%. O hrozícím potratu (abortus imminens) hovoříme v případě vaginálního krvácení, při uzavřeném hrdle, bez odchodu tkáně před 20. týdnem těhotenství. Často jsou přidruženy bolesti podbřišku a zad. U 10% všech gravidit se vyskytuje tato symptomatika a přes všechna opatření dochází u poloviny těchto případů ke spontánnímu potratu. Pro ultrazvukovou diagnostiku hrozícího potratu je vhodné sledování choriové i amniální dutiny jejich tvaru, velikosti a charakteru okrajů, důležitý je jejich vzájemný poměr. Všímáme si embryonálního základu, jeho velikosti v porovnání s ostatními strukturami plodového vejce a známek vitality. Pro další osud těhotenství je nepříznivý průkaz sub- nebo intrachoriálního hematomu. Jako zamlklý potrat (missed abortion) označujeme stav, kdy se zobrazuje embryonální pól bez akce srdeční. Sonografický obraz může být v tomto případě zcela nenápadný. Častým nálezem u zamlklého potratu je nápadně malá amniální tekutina množství amniální tekutiny muže být natolik snížené, že amniální membrána těsně pokrývá embryonální základ a může tak imitovat v dorzální oblasti trupu šíjový edém. K úbytku amniální tekutiny dochází v tomto případě relativně časně a následně pozorujeme deformaci amniální i choriové dutiny s přesunem celé choriové dutinky do oblasti cervixu.

V případě abortus incipiens dochází k dilataci cervikálního kanálu doprovázeného silným krvácením. Ultrazvukovým vyšetřením se v této fázi potratu zobrazí ještě nepotracené části embryonální tkáně jako nepravidelný obsah v dilatované dutině děložní. V opačném případě i poměrně velké sonograficky lehce detekovatelné intra- nebo subchoriální hematomy nemusí vést k potratu. I velké nahromadění krve mezi deciduou a choriem se může organizovat a resorbovat nebo vyprázdnit formou krvácení z rodidel bez ovlivnění dalšího průběhu těhotenství. Rovněž větší nahromadění krve při okraji chorion frondosum (krvácení z okrajového sinu) jsou příznivější s ohledem na další průběh těhotenství než u krvácení lokalizovaného přímo pod chorion frondosum.

Spolehlivým znamením neodvratitelného potratu je kompletní odloučení vrstvy choria. Další ultrazvuková známka vyskytující se v souvislosti s počínajícím potratem je ztráta pravidelného kulatého tvaru amniální dutinky a rozostření jejích okrajů při sub- nebo intrachoriálním krvácení.

Mimoděložní těhotenství

V případě ultrazvukové diagnostiky mimoděložního těhotenství je transvaginální sonografie metodou první volby, která rozlišovací schopností v oblasti malé pánve předči sonografii transabdominální. Rempemuse podařilo lokalizovat 19 z 21 ektopických gravidit, Funk a Fendel 13 ze 16. Hodnoty beta jednotky HCG se u těchto případů pohybovaly nad hranicí 1000 IU/l. V souladu s těmito výsledky lze transvaginální sonografií diagnostikovat 80 - 95% ektopických těhotenství . Rein doporučuje rutinně provádět u všech těhotných v co možno nejranější fázi těhotenství transvaginální sonografii. S časnou diagnostikou mimoděložního těhotenství souvisí i podstatně nižší riziko pro matku a šance orgán šetřící operativní intervence je vyšší. Zvláštní pozornost je třeba věnovat rizikovým pacientkám s GEU a pánevním zánětem v anamnese, po In-vitro fertilizaci, po embryonálním transferu pro tubární sterilitu.

Vysokou úspěšnost transvaginální sonografie oproti transabdominální při včasné diagnostice intaktní ektopické gravidity prokázal Popp a kol. ve své prospektivní multicentrické studii. S podezřením na GEU bylo mezi 5-7. týdnem těhotenství vyšetřeno 349 žen, z toho se jednalo 226x o intrauterinní a 119x o extrauterinní těhotenství.

Ultrazvuková detekce vývojových vad v I. trimestru

Pro vysokou rozlišovací schopnost vysokofrekvenčních transvaginálních sond, je vhodné jejich použití při detekci některých vývojových vad již v I. trimestru. Transvaginální sonografie umožňuje zobrazení a zhodnocení orgánů krátce po jejich vzniku v embryonální periodě.

Nejčastější vývojovou vadou diagnostikovatelnou transvaginální sonografií (za výhodných akustických podmínek i transabdominálně) v I. trimestru představuje hygroma coli a šíjový edém. Přítomnosti šíjového edému se přikládá vysoký klinický význam. V 65% je tento marker spojen s chromozomální aberací. U Turnerova syndromu se tento nález vysvětluje porušenými lymfatickými drahami do véna jugularis interna. Další možné vysvětlení je nahromaděním tekutiny u změn kolagenu se kterými se setkáváme u trizomie 21. Vzácně se v souvislosti s šíjovým projasněním vyskytuje ageneze corpus callosum nebo Frynsův syndrom. Nálezu by mělo následovat některé z prenatálně diagnostických invazivních vyšetření za účelem stanovení karyotypu plodu. V případě vyloučení chromozomální aberace jsou nutné pravidelné sonografické kontroly. U 20% plodů s šíjovým projasněním dochází k jeho spontánní regresi a těhotenství končí porodem zdravého plodu.

Vývojové vady neurální trubice je možno podle typu detekovat od 12. týdne těhotenství. Vznikají jako následek poruchy uzávěru ve 3-4. týdnu gravidity a incidence je 1-2 na 1000 těhotenství. Anencefalii je možné vyloučit již ve 12. týdnu těhotenství. Poruchu uzávěru kaudálního oddílu - spinu bifidu, lze nejdříve sonograficky prokázat až kolem 16. týdne. Pro vysoké riziko recidivy 3-4%, je u párů s takto postiženým dítětem v anamnéze na místě ultrazvukové vyšetření na konci I. trimestru a v 16. týdnu s následnou amniocentézou a stanovením AFP a AChE v plodové vodě.

Opatrnost je na místě v případě hodnocení suspektních intrakraniálních nálezů. Rhombencefalon lze prokázat jako cystickou strukturu mezi 8-10.týdnem, ze které se po 11. týdnu vyvíjí IV. komora a je tedy fysiologická.

Defekt břišní stěny lze s jistotou diagnostikovat až po 12. týdnu. Mezi 7.- 11. týdnem je prolaps primitivního střeva do oblasti pupečníku hodnocen jako fysiologická pupečníková kýla. Po 12. týdnu je možno případné podezření na gastroschízu či omfalokélu spolehlivě potvrdit.

S použitím transvaginální sonografie lze v 11. týdnu u fysiologického těhotenství v 98% prokázat fetální ledviny. Močový měchýř se daří zobrazit v 50% po 12. týdnu. V ojedinělých případech je možné prokázat megacystis již před 15. týdnem. Kontrolní vyšetření se zaměřením na hodnocení množství plodové vody nám podá informaci ohledně renálních funkcí. Při časné obstrukci s následným nedostatkem plodové vody je třeba očekávat vetší renální postižení s plicní hypoplázií. V případě nálezu megacystis je pro její vysokou asociaci s trisomií 18 indikovaná karyotypizace. Transvaginální sonografie umožňuje nejenom časný průkaz ledvin, ale zároveň možnost hodnocení jejich morfologie. V případě izolované hydronefrózy je riziko menší než v souvislosti s cystickou degenerací renálního parenchymu.

U mnohočetného těhotenství, které je spojeno se zvýšeným rizikem může sonografie zachytit i velice vzácné vady, jako je například akranius acardius nebo siamská dvojčata.

Tabulka 1 Podmínky pro správné měření CRL
 
embryo (fetus) se musí zobrazit v nejdelší možné podélné ose
třeba vyčkat fáze, kda se embryo (fétus) napřímí, případně vy provokovat poklepem pohybovou aktivitu plodu 
maximální možné zvětšení obrazu
měřící body umístit do místa zevního ohraničení trupu a hlavičky 
končetiny a žloutkový vážek nesmí být zavzaty do měření
pro případ, že plod zůstane zatočený připočteme k naměřené hodnotě 5% z celkové délky

Literatura
 
1.  Degenhardt, F., Bohmer, S., Laabs, A.: Vaginalsonographische Ermittlung des Fruchtsackquerschnittes in der Fruhschwangers-chaft. Z.Geburtshilfe Perinatol 193, 1989, s. 68. 
2.  Fossum, G., Davajan, V., Kletzky, O.: Early detection of pregnanci with transvaginal ultrasound.Fertil.Steril 49, 1988, s. 788.
3.  Speroff, L., Gloss, R., Kase, N.: Clinical Cynaecologic Endocrinology and Infertility. Baltimore: William and Wilkins 1989, s. 329-345.
4.  Robinson, H: ”Gestational sac” volumes as determined by sonar in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 82, s. 100.
5.  Nyberg, D., Mack, L., Laing, F., Pattern, R.: Distinguishing normal from abnormal gestational sac growth in early pregnanci. J Ultrasound Med 6, 1987, s. 23.
6.  Mantoni, M., Pederson, J.: Ultrasound demonstratiun of the human yolk sac.J Clin Ultrasound 7, 1979, s. 459-464.
7.  Crooji, M., Westhuis, M., Shoemaker, J.: Ultrasonographic measurement of the yolk sac.Br J Obstet Gynaecol 89, 1982, s. 931-934.
8.  Levi, C., Lyons, E., Lindsay, D.: Early diagnosis of non-viable pregnancy with endovaginal ultrasound. Radiology 167,1988, s. 383-387.
9.  Lindsay, D., Lovett, I., Lyons, E.: Yolk sac diameter and shape at endovaginal ultrasound: predictors of pregnancy outcome in the first trimester.Radiology 183,1992, s. 115-119
10.  Levi, C., Lyons, E., Zheng, X.: Endovaginal US: demonstration of cardiac activiti in embryos of less than 5 mm in crown-rump length.Radiology 176, 1990, s. 71-76
11.  Ferrazzi, E., Brambati, B., Lanzani, A.: The yolk sac in early pregnanci failure.Am j Obstet gynecol 158,1988, s. 137-141
12.  Rempen, A.: Der embryonale Dottersack bei gestorter Fruhschwangerschaft.Geburtshilfe Frauenheild 48. 1988, s. 804
13.  Van Heeswijk, M., Niijhuis, J., Hollanders, H.: Fetal hart rate in early pregnancy.Early Hum Invest 22, 1990, s. 151-154.
14.  Zimmer, E., Chao, C., Santos, R.: Amniotic sac, fetal heart area, fetal curvature and other morphometrics using first trimester vaginal ultrasonography and color Doppler imaging.J Ultrasound Med 13, 1994, s. 685-691
15.  Tezuka, N., Sato, S., Kanasugi, H., Hiroi, H.: Embryonic heart rates: development in early first trimester and clinikal evauati-on.Gynecol Obstet Invest 32. 1991, s. 210-215. 
16.  Schats, R., Jansen, C., Wladimiroff, J.: Embryonic hart activity: apperance and development in early human pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 97, 1990, s. 989-993.
17.  Blaas, H., Eik-Nes, S., Kiserud, T., Hellevik, L.: Early development of the hindbrain: a longitudinal ultrasound study from 7 to 12 weeks of gestation.Ultrasound Obstet Gynecol 5, 1995, s. 151-158.
18.  Yeh, H., Rabinowitz, J.: Amniotic sac development : ultrasound features of early pregnancy-the double bleb sign.Radiologi 166, 1988, s. 97.
19.  Robinson, H.: Sonar measurement of the fetal crown-rump length as a means of assessing maturiti in the first trimester of pregnan-ci. BMJ 4, 1973, s. 28-30.
20.  Exalto, N.: Normal morphologic development /Abstr./ International Symposium of Transvaginal Ultrasonography 1989. Nov 2-4. Rotterdam.
21.  Pederson, J.: Ultrasound studies on fetal crown -rump length in early normal and diabetic pregnancy.Dan Med Bull 33, 1986, s. 296.
22.  Drugan, A., Johnson, M., Isada, N.: The smaller than expected first-trimester fetus is at incraesed risk for chromosome anomali-es.Am J Obstet Gynecol 167, 1992, s. 1525
23.  Braat, D., Exalto, N., Bernardus, R.: Twin pregnanci : case reports illustrating variations in transfusion syndrome.Eur J Gynecol Report 19, 1986, s. 383
24.  Evans, M., Fletcher, J., Zakor, I.: Selective first trimester termination in octuplet and quadruplet pregnancies: clinical and ethical issues.Obstet Gynecol 71, 1988, s. 289.
25.  Funk, A., Fendel, H.: Ultraschallechographische Darstellbarkeit und Messund der Amnionhohle und des Dottersacks in der fruhen Schwangerschaft.Z Geburtshilfe Perinatol 192, 1988, s 59
26.  Holzgreve, W., Miny, P., Gerlach, B.: Benefits of placental biopsies for rapid karyotyping in the second and third trimesters in high risk pregnancies.Am J Obstet Gynecol 162, 1990, s. 1188
27.  Rempen, A: Vaginal sonography in ectopic pregnanci.A prospective evaluation.J Ultrasound Med 7, 1988, s. 381.
28.  Funk, A., Fendel, H.: Verbesserte Diagnostik der extrauteringraviditat durch die Endosonographie.Z.Geburtshilfe Perinatol 192, 1988, s. 49.
29.  Mesrogli, M., Degenhardt, F., Maas, D.: Tubargraviditaten: early pregnancy factor, Progesterone, beta - HCG und Vaginalsono-graphie als differentialdiagnostische Parameter.Z Geburtshilfe Perinatol 192, 1988, s. 130. 
30.  Rein, M., DiSalvo, D., Friedman, A.: Heterotopic pregnanci associated with in vitro fertilization and embryo transfer: a possible role for routine vaginal ultrasound.Fertil Steril 51, 1989, s. 1057.
31.  Shapiro, B., Cullen, M., Taylor, K., DeCherney, A.: Transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnanci.Fertil Steril 50, 1988, s. 425.


 Kompendium/Prenatální diagnostika a zobrazovací metody/: Sonoembryologie
Napsáno dne Tuesday, 12. November 2002 @ 19:13:51 CET
"Kompendium/Prenatální diagnostika a zobrazovací metody/: Sonoembryologie" | 0
  
Za obsah komentáře zodpovídá jeho autor.