Urgence a ostatní symptomy hyperaktivního měchýře v praxi ambulantního gynekologa

Urgentní sympozium společnosti Astellas,
Celostátní konference České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP a Sdružení soukromých gynekologů ČR,
Hradec Králové, 7. června 2008

V polední přestávce odborného programu kongresu uvítal velký sál královéhradeckého centra Aldis přes 300 gynekologů, kteří si přišli vyslechnout praktické zkušenosti svých kolegů o diagnóze, jež byla uznaná teprve na prahu třetího tisíciletí – hyperaktivním měchýři (OAB, OverActive Bladder).

Role moderátora se ujal Aleš Skřivánek. Hned v úvodním příspěvku nazvaném Role ambulantního gynekologa v managementu močové inkontinence připomněl skutečnost, která není neznámá, ale na níž se v praxi rádo zapomíná. Tím je stárnutí populace a současně i měnící se spektrum onemocnění a potíží, s nimiž přicházejí pacientky do ordinací ambulantních gynekologů. Některou z forem inkontinence trpí 20 % žen nad 40 let a 70 % seniorů nad 75 let. Jen nepatrná část pacientů své problémy řeší – ty odvážnější si dávají předepsat inkontinenční pomůcky. Přitom může ambulantní gynekolog nabídnout „ageing female“ účinnou léčbu tak frustrujícího syndromu, jakým hyperaktivní měchýř je. Pro ambulantní gynekology představuje inkontinence, hyperaktivní měchýř stejně jako osteoporóza a další choroby vyššího věku výzvu, jak si udržet klientelu i ve věku nad 60 let, která tvoří z celkového počtu pacientek jen nepatrný zlomek.

Praktický návod ve sdělení Současná strategie diagnostiky a léčby syndromu hyperaktivního měchýře představil Zdeněk Adamík. OAB je jednou z diagnóz označovaných jako symptomy dolních močových cest (LUTS, Lower Urinary Tract Symptoms). Ty se z urologického hlediska dělí na evakuační (retardace startu, slabý proud, terminální dribbling, postmikční dribbling a pocit neúplného vyprázdnění) a jímací (OAB a jiná inkontinence). Vedoucím příznakem OAB je urgence, což je patologický pocit, naprosto odlišný od normálního nucení na močení, který nutí postiženého zpravidla okamžitě vyhledat toaletu. Urgence přichází nepředvídatelně i při minimální náplni močového měchýře. Při urgenci může, ale nemusí – až u 50 % pacientů dojít k inkontinenci. Postižené netrápí samotná urgence, ale strach z nevypočitatelné urgence. K dalším příznakům patří frekvence močení vyšší než osmkrát za 24 hodin a nykturie (přerušení spánku kvůli nucení na močení).
Nejzávažnějším problémem OAB je jeho dopad na život postiženého. Nejenže vede výraznému zhoršení zdravotního stavu (je provázen dvojnásobným rizikem komorbidit v porovnání se stejně starou populací bez OAB), snižuje kvalitu života mnohdy až za únosnou mez. Postižení se vzdávají společenského života, třetina z nich má depresi, OAB znemožňuje sexuální aktivity, komplikuje partnerské vztahy.
I když vyvolávající příčinu zatím neznáme, víme, že v patofyziologii hrají primární roli muskarinové receptory M2 a M3 a urotel. Receptory se podílí jak na převodu impulzů z močových cest a urotelu do centrální nervové soustavy, tak i na „výkonné“ funkci, na jejímž konci je zvýšené napětí svaloviny močového měchýře. Samotný urotel má aktivní funkci v tom, že za určitých okolností uvolňuje ATP, která přímo dráždí nervová zakončení ve svalovině detrusoru.
Základní diagnostika a posléze i terapie patří do rukou lékařů prvního kontaktu, tedy praktiků a gynekologů. Teprve při diagnostických či terapeutických pochybnostech je vhodné pacienta odeslat na specializované (urologické, urogynekologické) pracoviště. Základem stanovení diagnózy je (jako u většiny onemocnění) anamnéza a její verifikace a objektivizace vyplněním mikční karty (mikčního deníku). Udává-li pacientka dvě urgence denně, může tento údaj vést k podezření na OAB. Pokud pak ve vyplněném mikčním deníku gynekolog zjistí, že po popsané urgenci vymočila žena 500 až 600 ml moči, je OAB prakticky vyloučen. V anamnéze pátráme po okolnostech úniku moče, přítomnosti nočního močení, neurologických poruchách, interních chorobách, medikaci...
Rutinní gynekologické vyšetření (se zaměřením na stav pánevního dna, ev. sonografii) je nutné doplnit o vyšetření moči (chemicky, močový sediment a kultivace). Na základě výsledků těchto vyšetření již může být stanovena diagnóza OAB a zvolena terapie první volby.
Na specializovaném pracovišti může být vyšetření doplněno o měření postmikčního rezidua, uroflowmetrii, kalibraci utretry či cystoskopii.
Terapie spočívá v úpravě životního stylu, tréninku močového měchýře, rehabilitaci a farmakoterapii. K méně používaným metodám náleží hormonální terapie, elektrostimulace, aplikace botulotoxinu, chirurgická léčba. Posledně jmenované metody jsou vyhrazeny specializovaným centrům.
Pacientka by měla být poučena o negativním vlivu ostrých jídel, umělých sladidel, glutamátu, sycených nápojů, kofeinu, alkoholu. Při obezitě je vhodná redukce hmotnosti.
Rehabilitace je velmi prospěšná. Optimální je fyzioterapie vedoucí k nápravě vadného držení a posílení osového a pánevního svalstva a především zevního svěrače uretry (Kegelovy cviky).
Trénink močového měchýře spočívá k zvládání urgencí, ve vědomém postupném prodlužování intervalů mezi mikcemi.
Farmakoterapií lze příznaky OAB, zejména urgence podstatně zmírnit. Používají se k tomu především anticholinergika, zkoušela se tricyklická antidepresiva (imipramin), sympatomimetika (efedrin, terbutalin), blokátory kalciových kanálů (nifedipin), analoga vasopresinu (desmopresin). Nejlepší zkušenosti máme v současnosti s anticholinergiky (oxybutinin, trospium, tolterodin, solifenacin, darifenacin). Jejich účinnost závisí do značné míry na compliance, která je u starších přípravků v důsledku jejich nižší selektivity zhoršena. Značná část pacientů je vysazuje pro suchost v ústech, rozostřené vidění, palpitace, obstipaci. Z pohledu selektivity jak orgánové, tak receptorové (M3 receptory v močovém měchýři) i účinnosti se jako lék první volby jeví solifenacin.
Závěrem primář Adamík shrnul, že symptomy dolních močových cest jsou vysoce frekventní a mají zásadní dopad na kvalitu života. Základní diagnostika a léčba OAB patří do rukou ambulantního gynekologa, urologa, praktického lékaře. Teprve v případě selhání terapie OAB první volby by se měla léčba přesunout do specializovaných center.

Příspěvek Přínos Solifenacinu v léčbě urgence a ostatních symptomů hyperaktivního měchýře přednesl ostravský urolog Jan Krhut. Nejprve zdůraznil, jak vážnou problematiku OAB představuje. Urgence, jako vedoucí příznak OAB, který ovlivňuje všechny ostatní, je naprosto nevypočitatelná a přichází vždy v nejméně vhodnou dobu. Urgence a strach z ní nutí nemocného radikálně změnit způsob chování, což má katastrofálně negativní dopad na kvalitu života. Někteří autoři hovoří o „společenské smrti“. Postižení zpočátku „mapují“ toalety a chodí jen tam, kde jsou nablízku, omezují příjem tekutin (zbytečně), později nevycházejí z bezpečí domova. A přitom podle „starých kriterií“ jsou mnozí z nich zdraví – netrpí inkontinencí. Prostě jen stihnout doběhnout na toaletu včas. Pro ně je zavedení diagnózy hyperaktivní měchýř možností začít znovu žít.
Podle J. Krhuta jsme ještě před deseti lety rozeznávali inkontinenci urgentní, stresovou, smíšenou, reflexní a paradoxní. V současnosti se nám (vyjma posledně dvou jmenovaných) problematika inkontinence rozpadá do mnoha dílčích – viz tabulka 1.

Tab. 1 Definice OAB a spektrum symptomů
Urgence spojená s inkontinencí nebo bez ní, obvykle doprovázená častým močením a nykturií.
OAB „suchý“
Urgence, obvykle s častým močením a/nebo nykturií
OAB „mokrý“
Urgence, obvykle s častým močením a/nebo nykturií plus inkontinence
OAB s predominantní složkou urgentní inkontinence
Urgence, obvykle s častým močením a/nebo nykturií plus smíšená inkontinence s urgentní predominantní složkou
OAB s predominantní složkou stresové inkontinence
Urgence, obvykle s častým močením a/nebo nykturií plus smíšená inkontinence s predominantní složkou stresové inkontinence
Stresová inkontinence
Močová inkontinence při námaze nebo výkonu nebo při kýchání a kašli

Z tabulky je patrné, že urgence je přítomna u většiny typů inkontinence. Zbývá tedy odpovědět jen na několik otázek: Jak urgenci definovat, diagnostikovat, měřit a léčit?
Urgence, jak již bylo uvedeno, je pocit náhlého neodolatelného pocitu nucení na močení, jde jednoznačně patologickou senzaci, zcela odlišnou od fyziologického pocitu nucení na močení.
Prim. Krhut z pohledu specializovaného urologa potvrdil, že diagnostika je možná již v ordinacích praktických lékařů a gynekologů. Zdůraznil praktický přínos vedení mikční karty nejen jako objektivního kritéria, ale i edukačního nástroje pacienta a monitorace úspěšnosti léčby. Ovšem v případě OAB nejde jen o objektivní data, ale především o pocity pacienta. K měření subjektivní zátěže je vypracováno několik dotazníků, z nichž se v ČR používají dva: Patient Perception of Intensity of Urgency Scale (PPIUS, Tab. 2) a Patient Perception of Bladder Condition (PPBC/PBC, Tab. 3).
 

Tab. 2
Patient Perception of Intensity of Urgency Scale (PPIUS)
0 Źádné nucení Necítil/a jsem potřebu vyprázdnit močový měchýř, ale vymočil/a jsem se z jiných důvodů
1 Mírné nucení Mohl/a jsem močení oddálit tak dlouho, jak bylo nutné bez obav z pomočení
2 Středně silné nucení Mohl/a jsem močení na krátkou chvíli oddálit bez obav z pomočení
3 Silné nucení
 Močení jsem nemohl/a oddálit, ale musel/a jsem spěchat na toaletu, abych se nepomočil/a
4 Urgentní únik moči Pomočil/a jsem se před příchodem na toaletu

Tab. 3
Patient Perception of Bladder Condition (PPBC/PBC).
Potíže s močovým měchýřem:
– nepůsobí mi vůbec žádné problémy
– působí mi jen velmi malé problémy
– působí mi nějaké malé problémy
– působí mi (nějaké) střední problémy
– působí mi závažné problémy
– působí mi spoustu závažných problémů

Tyto dotazníky byly použity v měření účinnosti terapie v klinických studiích jako jeden z hlavních cílů (SUNRISE, Solifenacin in the treatment of UrgeNcy symptoms of overactive bladder in a RISing dose, randomised, placebo controlled, double blind, Efficacy trial). Průměrný počet epizod urgence za 24 hodin (stupně 3 a 4 podle PPIUS) klesl při léčbě solifenacinem na polovinu (oproti výchozímu stavu), počet všech urgencí 1 – 4 klesl 2,5krát, přičemž výrazné zlepšení stavu bylo zaznamenáno hned v prvním týdnu terapie.
Další studie prokázala dlouhodobý efekt solifenacinu – zlepšení o 60 % v počtu urgencí bylo dosaženo po čtyřech týdnech léčby a terapeutický efekt pozvolna stoupal po celou dobu aplikace. V 52. týdnu bylo o 89 % urgencí méně oproti baseline. V průběhu léčby ubývalo pacientů s těžkými i středně těžkými potížemi (podle PBC).
V porovnání s tolterodinem dosáhl solifenacin výraznější terapeutický efekt jak ve snížení počtu urgencí, tak urgentních inkontinencí a inkontinencí vůbec. Při porovnávání orgánové a receptorové selektivity a v redukci počtů urgencí (solifenacin, tolterodin, oxybutinin, propiverin, trospium, darifenacin) vykázal optimální nejlepší výsledky z jmenovaných solifenacin.
V závěru Jan Krhut shrnul: Solifenacin (Vesicare®) je selektivní antagonista muskarinových receptorů s nejvyšší prokázanou afinitou k detruzoru a nabízí nejvyšší účinnost v léčbě urgencí. Léčba solifenacinem významně zvyšuje kvalitu života.
Jana Skoupá z České farmako-ekonomické společnosti spočítala, že šetřit se musí umět. Její prezentace Hyperaktivní měchýř srovnání nákladové efektivity dvou anticholinergik byla přesným důkazem toho, že nejlevnější lék neznamená nejlevnější léčbu.
Farmakoekonomika je interdisciplinární obor (součást zdravotní ekonomie – health economy), který spojuje metody farmakologické, klinické, ekonomické a epidemiologické. Jejím cílem je připravit podklady pro to, aby byly co nejracionálněji využity omezené zdroje ve zdravotnictví, a byla zaručena návratnost zdrojů nebo úspora v dlouhodobých ukazatelích. To znamená, že farmakoekonomika nepočítá krátkodobé úspory při volbě nejlevnějšího léčivého přípravku, ale pracuje s dalšími hledisky, která lze vyčíslit.
Příkladem je porovnání ekonomické efektivity léčby standardním (hrazeným) lékem (oxybutinin 15 mg v neretardované formě, cena za denní léčbu = 11,40 Kč) a moderním anticholinergikem (solifenacin, cena za denní léčbu = 33,00 Kč (5 mg).
Farmakoekonomická studie vyčíslila náklady na jednoho úspěšně léčeného pacienta (12 týdnů). V případě oxybutinu to bylo 5 503 Kč, u solifenacinu 5 645 Kč.
Při zohlednění rizika některých doprovodných onemocnění se dostáváme k ještě zajímavějším výsledkům (Tab. 4) a to i přestože ve výpočtu nebyly zohledněny všechny vážné komorbidity, například fraktury. Ty nebylo možno do studie zahrnout pro nedostatek informací o charakteru fraktury (lokalizace, léčba, komplikace).

Tab.4
 OXY IR SOLIFENACIN
CE – medikace 5 503 Kč 5 646 Kč
CE – komorbidity (UTI, deprese) 1 060 Kč 770 Kč
CE – pomůcky (pleny, vložky) 1 500 Kč 840 Kč
CELKEM 8 063 Kč 7 255 Kč
Diff/pacienta a období  -808 Kč

Závěrem Jana Skoupá uvedla, že nižší cena (úhrada) denní dávky léku neznamená vždy úsporu nákladů. Solifenacin vs. oxybutinin IR představuje srovnatelné náklady na pacienta, který dosáhne kontinence. Při zohlednění výskytu a léčby komorbidit a nákladů na inkontinenční pomůcky solifenacin dokonce náklady šetří.

-gyns-