Rizika a benefity hormonální kontracepce založené na evidenci
V posledních letech klesá počet uživatelek bezpečné kontracepce. Hormonální preparáty jsou vzhledem k poplašným zprávám na internetu zatracovány nejenom u nás, ale i ve světě. V souladu s tímto jevem vzrůstá počet přerušení nežádoucích gravidit, které se zatím moc na statistikách neodrážejí.
Hormonální antikoncepce byla na trh uvedena v roce 1960, takže za 50 let její existence je již dostatek důkazů o jejích rizicích, ale i přínosech.
První významný pokles nastal začátkem Milénia, kdy se objevily zprávy o vyšším riziku tromboembolických komplikací u uživatelek preparátů s gestageny třetí generace /uživatelky v porovnání s neuživatelkami (relativní riziko [RR] of 3.5; 95%CI: 2.9-4.3) /.
Dalším významnou obavou žen je ohledně rizika karcinomu prsu.
V roce 1996 Pracovní skupina zabývající se hormonální terapií a výskytem karcinomu prsu analyzovala 54 studií a publikovala své výsledky, které poukazovaly na nepatrně vyšší riziko Ca prsu u současných uživatelek hormonální kontracepce v posledních 10 letech oproti neuživatelkám, ale toto riziko mizí během 10 let po vysazení hormonální kontracepce (RR 1.24; 95 %CI: 1.15-1.33). Příznivé je, že karcinomy zjištěné u uživatelek jsou ve valné části v raném stadiu a biologicky příznivější. Autoři analýzy konstatovaly, že ženy, které začaly užívat kontracepci před 20 rokem věku měly nepatrně vyšší relativní riziko, nicméně v absolutním měřítku velmi nízké riziko karcinomu prsu.
V tomto kontextu má velký význam prospektivní studie dánských autorů, která byla publikována v New England Journal of Medicine.
Dánsko je země, kde hormonální kontracepci užívá ještě i současné době více, jak 40 % žen. Dánské registry jsou velmi podrobné a pečlivě vedené, takže analýzou dat o 1,8 milionu žen ve věku 15-49 let od roku 1995-2012 bylo možné zpracovat údaje o výskytu karcinomu prsu a jednotlivých druhů antikoncepce i z hlediska obsahu estrogenů a typu a dávky progestinů. Průměrný follow up byl 11 let.
V této kohortě bylo 11517 ženám diagnostikován karcinom prsu. Ve srovnání s ženami, které nikdy neužívaly hormonální kontracepci bylo upravené RR pro uživatelky 1.2 (95 %CI: 1.14-1.26). Toto průměrné riziko se dalo ještě rozčlenit následovně: nejmenší upravené RR (adjRR of 1.18 (95 %CI: 1.10-1.25) měly ženy, které užívaly hormonální antikoncepci 1-5 let, největší adjRR 1.38 (95 %CI: 1.26-1.51) shledaly u žen užívající kontracepci více, než 10 let.
Toto riziko však během 10 let po vysazení klesá téměř na stejné riziko, jako u žen, které tyto preparáty nikdy neužívaly. Mezi uživatelkami jakékoliv hormonální metody a perorální hormonální kontracepce riziko Ca prsu bylo po 10 letech od vysazené téměř stejné 1.08 (95 %CI: 0.97-1.20) versus 1.05 (95 %CI: 0.96-1.16). Zajímavé bylo zjištění, že residuální riziko klesalo po 10 letech od vysazení nejméně u žen, které měly hormonální kontracepci 1-5 let (1.33 (95 %CI: 1.11-1.59) to 1.30 (95 %CI: 1.06-1.58).
Zajímavé bylo zjištění, že 10 let po vysazení bylo RR karcinomu prsu stejné u žen s různými typy perorální kontracepce v anamnéze a mezi ženami, které měly intrauterinní systém s levonorgestrelem.
Tak, jako v publikaci pracovní skupiny z roku 1996 i zde byl předpoklad, že ženy, které žačnou užívat hormonální kontracepci před 20 rokem života a berou jí delší dobu, mají vyšší riziko, že onemocní Ca prsu. Absolutně to však znamená 2 karcinomy na 100 000 žen navíc ve věkové skupině do 35 let. Rizikové faktory jako kouření, BMI a věk prvního porodu neovlivnily riziko onemocnění. Nedostatkem této studie však je, že autoři nemohly analyzovat další rizikové faktory jako věk menarche, kojení, pití alkoholu a pohybovou aktivitu.
I když bylo shledáno vyšší relativní riziko výskytu Ca prsu, absolutní riziko je velmi malé- 1 karcinom prsu navíc na 7690 uživatelek ročně.
Často se opomíjí argumentovat prokázanými benefity při užívání hormonální kontracepce. Tyto příznivé vedlejší účinky jsou jednoznačně prokázané mnohými studiemi.
Ženy, které kdykoliv v minulosti po jakoukoliv dobu užívaly hormonální preparáty mají signifikantně nižší riziko výskytu karcinomu střev, endometria a ovarií, ale i ostatních malignit. Výjimku tvoří ca hrdla děložního, důvody již byly mnohokrát publikovány.
Dalšími nespornými benefity je léčba akné, dysmenorey, prevence endometriózy, metrorrhagie, hirsutizmu a syndromu polycystických ovarií.
Vzhledem k tomu, že karcinom prsu, se významněji vyskytuje po 40. roku života ženy, je vhodné provést individuální poradenství a změnou antikoncepce na nehormonální po 35. roku věku eliminovat riziko tromboembolizmu a CMP.
Jiná je situace u žen s rodinným výskytem karcinomu prsu. Vždy je zapotřebí se ženou probrat její požadavky, seznámit jí s riziky s přínosy jednotlivých metod, aby se sama mohla rozhodnout pro ni nejvíce vyhovující bezpečnou metodu kontracepce.
U zdravých žen s negativní anamnézou na TEN je dnes možné podávat i hormonální preparáty až do menopauzy. V období perimenopauzy je s výhodou nitroděložní systém s levonorgestrelem, gestagenem první generace, který má prokazatelný vliv na zmírnění menometrorrhagie a růst některých myomů, čímž se žena může vyvarovat jinak nezbytné operace.
Zdroj:
- Risks and benefits of hormonal contraception Charles J. Lockwood, MD, MHCM http://www.contemporaryobgyn.net May 10, 2018.
- Contemporary hormonal contraception and the risk of breast cancer. Mørch LS, Skovlund CW, Hannaford PC, Iversen L, Fielding S, Lidegaard N Engl J Med. 2017 Dec 7;377(23):2228-2239
- Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet. 1996 Jun 22;347(9017):1713-27.
tsk
