Analgezie během těhotenství a kojení

Všichni se setkáváme se skutečností, že jakmile má těhotná nebo kojící matka bolesti a navštíví praktického lékaře nebo jiného specialistu, většinou je odkázána na svého gynekologa, aby jí předepsal analgetika. I my máme často obavy z předepisování analgetik, abychom nepoškodili plod anebo novorozence.

Královská společnost gynekologů a porodníků publikovala doporučení, které je stručné a praktické.

Odpovídající léčba bolesti je velmi důležitá v prevenci depresí a strachu, aby nedošlo k poškození plodu a kojence a aby žena byla schopná se o své dítě náležitě starat. Předpis odpovídajícího analgetika také zabrání zneužívání bylinných preparátů a volně prodejných léků, které mohou negativně ovlivnit stav ženy i dítěte. Velmi významným faktorem je tlumení bolestí hlavně po operativním porodu, kdy imobilizace ženy kvůli bolestem nese riziko tromboembolické komplikace, pneumonie a také odmítání kojení.

Paracetamol – není plně známý mechanizmus jeho účinku, nicméně je široce používán pro svůj dobrý bezpečnostní profil a málo nežádoucích účinků. Je slabým inhibitorem syntézy prostaglandinů a zdá se, že je selektivním inhibitorem cyclooxygenázy 2 (COX 2).

Po perorálním podání nastupuje analgetický účinek do 40 minu, po iv. podání do 5 minut.

Jde o lék první volby při mírné anebo střední bolesti a může se podávat v kterémkoliv trimestru a během laktace (některé studie naznačily spojitost mezi antenatálním podáváním a rozvojem astmatu a problémy v chování u dětí, jejichž matky dlouhodobě užívaly tuto látku v graviditě. V roce 2015 FDA vydala bezpečnostní prohlášení, že zmíněné studie měly značné nedostatky a že v současné době nebyla prokázána souvislost s výskytem vážných vrozených vad. Nicméně je ženy třeba upozornit na to, že mnoho volně prodejných léků na nachlazení a kašel obsahuje paracetamol, takže by měly mít na paměti dodržování dávkování a nebrat kombinace léků současně.

Nesteroidní analgetika (NSAID)- izoenzymy COX1 a 2 metabolizují kyselinu arachidonovou na prostaglandiny, které jsou mediátory bolesti a zánětu. NSAID inhibují periferně účinek COX enzymů, a tak ulevují od bolesti.

Podávání v prvním trimestru se nedoporučuje pro nedostatek údajů ohledně účinku, ale nelze vyloučit spojitost mezi vyšším rizikem abortu a podáváním NSAID.Nicméně, pokud je podávání klinicky nezbytné např pro neefektivitu ostatních analgetik (např. u těžké migrény, ankylózní spondylytidy), doporučuje se podávat co nejnižší efektivní dávka co nejkratší dobu.

PO 30. týdnu gravidity se podávání výše uvedených preparátů nedoporučuje, protože mohou způsobovat novorozeneckou pulmonální hypertenzi a předčasný uzávěr ductus aretriozus. Během těhotenství snižuje průtok krve ledvinami plodu a tvorbu fetální moči a tím i oligohydramnion.

Informace ohledně NSAID a kojení jsou též velmi limitované, nicméně ibuprofen a diclofenac jsou hojně kojícími ženami užívány bez významných vedlejších účinků. Do mléka se vylučuje pouze zanedbatelné množství ibuprofenu. Diclofenak je možné jednorázově podat rektálně po porodu. Dlouhodobé podávání však může způsobit zvýšení rizika pro kardiovaskulární onemocnění. Je třeba mít na paměti, že nesteroidní antirevmatika snižují renální funkce, působí na trombocyty a mohou způsobit exacerbaci astmatického záchvatu u astmatiků. Mohou též způsobit žaludeční podráždění až vředovou chorobu.

Kontraindikace jejich podávání je v případě signifikantní hemoragie a u hypovolemie, u žen s preeklampsií a zhoršenými renálními funkcemi, u žen se závažným astmatem, který se objevil po NSAID ale i o acylpyrinu, u žen s anamnézou vředové choroby.

Gabapentin je lék užívaný na chronickou neuropatickou nemoc a jako antikonvulzivum. Při chronickém užívání je doporučená kyselina listová prekoncepčně a během prvního trimestru. Nejsou údaje o spojitosti gabapentinu a vyššího rizika abortu a výskytu vrozených vad plodu. Při podávání kolem porodu je zapotřebí informovat neonatology.

Kodein, dihydrokodein – vzhledem k různým individuálním schopnostem metabolizovat kodein na morfin je jeho analgetické využití velmi neefektivní. Při kojení je dítě ohrožené účinkem morfinu a musí být monitorováno na dechovou depresi. Dihydrokodein je nezávislý na individuální genetické výbavě a tím je metabolizován na dihydromorfin, který má větší analgetický efekt. I zde však platí kontraindikace u kojících.

Tramadol se užívá na tlumení bolesti střední intenzity. Působí monoaminoergicky a opioidně. Z toho vyplývají i jeho nežádoucí účinky – dechová deprese, konstipace a psychiatrické symptomy.

Více jak 10% běžné populace lék netoleruje. Existuje pouze velmi omezené množství dat ohledně výskytu tramadolu a jeho metabolitů v mateřském mléce, nicméně prokázaná hladina byla max2% z matčiny dávky, což je pod hranicí 10 %, které jsou doporučené jako hranice pro výskyt léků v mateřském mléce. Podle současných doporučení může být s opatrností podáván i kojícím, pokud jsou na dlouhodobé= léčbě. I tak má být podávána nejnižší účinná látka co nejkratší potřebnou dobu.

Morfin – aplikuje se při střední až těžké bolesti a má analgetický a sedativní účinek. Váže se na opioidní receptory v CNS, které aktivuje. Parenterální podání je účinné během 15-20 min, zatímco po perorálním podání je nástup účinku za 30 a je poloviční intenzity. Bylo referováno několik případů s NTD po podávání v prvním trimestru, nicméně nejsou k dispozici prokazatelná data o toxicitě během, gravidity a v postnatálním období, aplikaci lze doporučit. Podávání v těhotenství může vést ke konstipaci, nauzey a zvracení. Dlouhodobé užívání v graviditě vede k abstinenčním příznakům u novorozence a při podávání kolem porodu může vést k depresi dýchání novorozence.Pokud žena trpí akutní silnou bolestí kolem termínu porodu a potřebuje silnou analgezii, lze morfium doporučit. Je nutné na tento fakt upozornit neonatology.

Analgezie je velmi důležitou součástí jakékoliv léčby a také v období gravidity a peripartálně. Farmaka by se měla používat co nejkratší nutnou dobu a v nejmenší účinné dávce. První volbou je paracetamol, pak NSAID, derivát kodeinu a tramadol. Opiáty lze použít, ale pouze při silné bolesti.

Celé stanovisko je volně přístupné na https://doi.org/10.1111/1471-0528.15510

Zdroj:

Antenatal and Postnatal Analgesia - Scientific Impact Paper No. 59

DL Bisson, SD Newell, C Laxton on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

First published: 12 December 2018  https://doi.org/10.1111/1471-0528.15510    

tsk