Stanovisko České endokrinologické společnosti (ČES) k návrhu VZP v kategorizační komisi Ministerstva zdravotnictví na úpravu úhrady estrogenních přípravků
VZP reagovala na předchozí doporučení odborných zástupců ČSL JEP sjednotit úhrady vysokodávkovaných i nízkodávkovaných estrogenů návrhem na jednotnou úhradu všech estrogenních přípravků, bez ohledu na způsob aplikace a bez ohledu na kombinaci s gestageny ve výši do 4,50 Kč na den. Při této úhradě dle dnešního stavu zůstane plně hrazen jediný estrogenní perorální přípravek – Oestrofeminal (směs konjugovaných estrogenů) v množství 0,6 a 1,25 mg (nikoliv 0,3 mg) a jediná náplasťová forma – Estrahexal 25.
K tomuto návrhu máme tyto připomínky a doporučení:
1) K plné úhradě by měly být ponechány alespoň nejlacinější estrogenně – gestagenní přípravky, tj. kombinované přípravky estrogenu s medroxyprogesteronem a estrogenu s levonorgestrelem, současná úhrada 4,82 Kč.
Důvody pro to jsou jednak ekonomické, jednak odborné.
Ekonomický důvod: Pokud bude lékař předepisovat nemocné odděleně čistý estrogenní přípravek s úhradou 4,50 Kč a k tomu plně hrazený gestagen – medroxyprogesteron, úhrada 3,52 Kč, pak průměrná denní úhrada placená VZP v cyklu bude 4,50 + 3,52 Kč, tedy 8,02 Kč (pozn: gestagen se podává sice jen 14 dnů v cyklu, ale v dávce 10 mg denně). Budou-li plně hrazeny kombinované přípravky, je možno úhradou stanovenou na 4,98 Kč (tedy o 3,04 Kč denně méně než při současné preskripci obou přípravků) ponechat plně hrazenou kombinaci estradiolu a levonorgesterolu (Klimonorm, Cyclomenorette) i estradiolu a medroxyprogesteronu (Divina).
Odborný důvod: Konjugované estrogeny jsou určeny pro krátkodobou léčbu klimakterických obtíží. Nejsou určeny pro delší dobu trvající terapii hypogonadálních stavů. Je to proto, že jsou jednak málo účinné (kupř. v Oestrofeminalu tvoří 75-85% složení velmi slabě účinný estron), jednak bylo prokázáno při déle trvajícím použití konjugovaných estrogenů zvýšené riziko kardiovaskulární aterosklerózy (kupř. studie HERS), které je vysvětlováno nepříznivým zásahem především konjugovaných estrogenů do koagulačních dějů (kupř. Davison S, Davis SR: Hormone replacement therapy: current controversies. Clin. Endocrinol. (2003): 58, 249-261).
2) K plné úhradě by měla být dostupný nejen alespoň jeden přípravek perorálních estrogenů, ale i jeden přípravek podávaný mimo perorální cestu. Je to proto, že perorální přípravky metabolizované v játrech nejsou vhodné pro podávání u nemocných (i s léčenou) hypertenzí, cholelitiázou, tam, kde perorální přípravky indukují vzestup jaterních enzymů či tam, kde působí gastrointestinální obtíže, u nemocných i s léčenou hypertriglyceridémií.. Většině nemocných nemohou stačit náplastě Estrahexal 25. Doporučujeme proto ponechat alespoň plné hrazení nejlacinějších gelů s úhradou 5,57 Kč.Vzhledem k tomu dopor., aby zamýšlená jednotná úhrada estrogenních přípravků byla zvýšena z 4,50 Kč na 5,57 Kč.
3) Při estrogenní léčbě dospívajících a mladistvých je indikováno použití přirozeného estradiolu. Ten je používán rovněž u mladých dívek a žen s primárním či sekundárním hypogonadismem (kupř. Turnerův syndrom, primární ovariální insuficience, stavy po operacích hypofýzy apod.). Aby tento přípravek byl finančně dostupný, dopor. stanovit zvláštní úhradu, která by byla vyšší než výše navrhovaná jednotná úhrada estrogenních přípravků. Současně však doporučujeme, aby v této indikaci bylo zpřísněno P dané diagnosou:
Současné P:
a) Substituční léčba žen po předčasné menopause
b) Léčba postmenopauzálního vegetativního a estrogen deficitního syndromu.
Navrhované P:
a) Substituční léčba hypogonadismu žen po předčasné menopause
b) Hormonální korekce v dětské a dorostové gynekologii.
Za výbor ČES ČLS JEP
Prof. MUDr Josef Marek, DrSc
předseda ČES a zástupce ČES
v kategorizační komisi MZd ČR
20-4-2004