Doporučení ESHRE pro léčbu párů s opakovanou těhotenskou ztrátou

ESHRE (Evropská společnost pro lidskou reprodukci a embryologii) vydala revidované doporučení pro odborníky věnující se párům, kterým se opakovaně nedaří mít zdravého potomka. Tato publikace představuje názory ESHRE, které byly formulovány po pečlivém zvážení vědeckých důkazů dostupných v době přípravy tohoto materiálu. V případech, kdy neexistují vědecké důkazy v určitých aspektech, jsou publikované závěry konsenzem mezi odborníky, kteří se na vydání doporučení podíleli.

Cílem pokynů pro klinickou praxi je pomoci zdravotníkům v každodenních klinických rozhodnutích o vhodné a účinné péči o své pacienty. Uplatnění uvedených doporučení však nezaručuje, že pár s opakovanou těhotenskou ztrátou dosáhne naplnění svého úsilí mít potomka.

Dřívější doporučení ESHRE založené na důkazech pro vyšetřování a léčbu opakovaných potratů byly zveřejněny v roce 2006 (Special Interest Group, SIG) (Jauniaux et al., 2006). Skupina pro definování hlavních směrů (GDG) byla složena z (předchozích) členů skupiny SIG ve spolupráci s přizvanými odborníky i z negynekologických oborů přidáním odborníků v oborů. Členové skupiny pro vypracování doporučení jsou uvedeny v příloze 1.

OBLAST POUŽITÍ

Celkovým cílem tohoto doporučení je poskytnout poskytovatelům zdravotní péče nejlepší dostupné důkazy pro vyšetřování a léčbu žen s opakující se těhotenskou ztrátou. Opakovaná ztráta těhotenství (RPL) je definována jako ztráta dvou nebo více těhotenství. Nezahrnuje mimoděložní těhotenství a molární těhotenství.

Doporučení poskytuje přehled léčebných postupů pro RPL, které jsou založené na důkazech. Obsahuje též doporučení ohledně vyšetření, které by mohly pomoci při identifikaci původu ztrát těhotenství a možných terapeutických postupů. Kromě toho jsou popsána i doporučení týkající se organizace péče o páry, které se potýkají s RPL.

Doporučení se vydává pro odborníky, kteří mají v péči páry s touto problematikou

a rozhodují o péči o páry s opakovanou těhotenskou ztrátou. Tito odborníci jsou jak vysoce kvalifikovaní lékaři, tak i ostatní zdravotnický personál

Tato směrnice je důležitá pro evropské poskytovatele zdravotní péče pro páry s opakující se ztrátou těhotenství. V budoucnu bude vydáno doporučení i pro samotné pacienty.

Doporučení má více jak 150 stránek. V jednotlivých kapitolách jsou podrobně uvedené poznatky založené na důkazech a vždy je uvedeno, jak silnou má ta, která část evidenci, která vyšetření se doporučují určitě a která nejsou podložená vědeckými důkazy o jejich smysluplnosti.

V úvodu je uvedená definice problému a je vyzdviženo, že problém se týká nejenom žen, ale i mužů. Problematika opakované těhotenské ztráty je psychicky velmi zatěžující pro ženu, ale i muže a mnohdy se páry nakonec vzdají dalších léčebných procedur. Dle doporučení je zapotřebí ujednotit definici: Repeated Pregnancy Lost (RPL)- opakovaná těhotenská ztráta je souhrnná diagnóza a mělo by se upřesnit, v jakém stadiu těhotenství ke ztrátě došlo. RPL je definovaná dvěma neúspěšnými graviditami, které zahrnují i chemickou graviditu, kdy ještě nebylo těhotenství prokázané ultrazvukem.

V jednotlivých kapitolách doporučení jsou podrobně analyzovány jednotlivé aspekty opakované těhotenské ztráty, doporučená vyšetření a i terapie.

Vzhledem k zaběhlým vyšetřovacím a léčebným postupům uplatňovaných v naší praxi uvádíme konstatování, která mají nejsilnější evidenci a jsou ve velké míře uplatňované v naší klinické praxi:

* ženy by se měly citlivě informovat, že nejmenší riziko opakované těhotenské ztráty(OTZ) je ve věku      20-35 let, naopak největší po 40 roce věku těhotné.

* v populaci se těhotenské ztráty pohybují kolem 5 % těhotenství

* stres v anamnéze je častý u OTZ, ale není evidence přímé spojitosti stresu a těhotenské ztráty

* mateřská obezita nebo významná podvýživa je spojená s porodnickými komplikacemi a může negativně ovlivnit šanci páru na porod živého potomka, a i na jejich všeobecné zdraví

* nadměrná konzumace alkoholu je možným důvodem OTZ a prokázaným rizikovým faktorem pro fetální alkoholový syndrom

* nedoporučuje se genetické vyšetření produktu ztraceného těhotenství, ale pokud je nutné, pak pouze pomocí array-CGH (komparativní hybridizace genomu)

-* doporučuje se vyšetření antifosfolipidových protilátek (LA s ACA [IgG a IgM]), ne trombofilních mutací u všech těchto žen, jen na základě anamnézy

* nedoporučuje se testování cytokinů ani NK buněk, ani anti-HLA protilátek

* doporučuje se vyšetřit TSH a antiTPO, v případě abnormálního nálezu T4

* vyšetření glykemie a inzulinu nalačno se též nedoporučuje, protože toto vyšetření nemá přínos pro prognózu další těhotenské ztráty

*9 nedoporučuje se rutinní vyšetřování AMH, ani vyšetřování kvality luteální fáze cyklu, ani stanovení testosteronu

* nedoporučuje se stanovení hladiny homocysteinu v plasmě ženy

* všechny ženy s touto diagnózou by měly mít vyšetření dělohy (anatomické podmínky)

Ostatní metody a postupy nemají dostatečnou evidenci účinnosti.

Oproti zavedené praxi – pro podávání progesteronu anebo HCG v prvním trimestru u žen, které již přišly o graviditu,ESHRE uvádí nedostatečnou evidenci.

Určitě se doporučuje prekoncepční podávání kyseliny listové k prevenci malformací, ale již není evidence pro prevenci předčasného porodu.

Žena s prokázanou poruchou štítné žlázy by měla mít léčbu vedoucí k euthyreoiidii již před koncepcí.

Dvouplášťové vady dělohy se nemají operovat.

Ženy se ztrátou gravidity v druhém trimestru by měly opakovaně podstoupit cervikometrii.

V léčbě OTZ se nedoporučuje žádná imunoterapie ani podávání kortikoidů.

Nedoporučuje se podávání miniheparinizace ani nízké dávky kys.acetylsalicylové, protože je prokázané, že tato léčba nezlepšuje výsledky OTZ

Zdroj:

www.eshre.eu

ESHRE RPL Guidline 28112017

tsk