INVAZIVNÍ METODY PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKY: AMNIOCENTÉZA, BIOPSIE CHORIA A PUNKCE
PUPEČNÍKU
Moderní gynekologie a porodnictví,
vol. 7, číslo 2, únor 1998, s.21 - 42
INVAZIVNÍ
METODY PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKY: AMNIOCENTÉZA, BIOPSIE CHORIA A PUNKCE PUPEČNÍKU
Zdeněk Žižka, Pavel Calda
Úvod
V posledním desetiletí jsme svědky
obrovského pokroku hlavně laboratorních metod prenatální diagnostiky (DNA
diagnostika). Počet dědičných chorob, které lze dnes prenatálně vyšetřit,
neustálné vzrůstá, ale tato možnost zároveň přináší obrovské etické a společenské
problémy. Společenská poptávka po porodu zdravého “perfektního” dítěte
stimuluje vědu i klinickou praxi prenatální diagnostiky. Existuje široká
škála prenatálních vyšetření, která pokrývají prakticky období celého těhotenství.
Z hlediska plodu je můžeme rozdělit na neinvazívní (vyšetření z krve matky,
ultrazvukové vyšetření) a invazívní (ultrazvukem asistované metody, embryo-
a fetoskopie). Je snaha omezovat invazivitu i vzhledem k matce tj. minimalizovat
emocionální trauma, pracovní neschopnost a eventuální těhotenské ztráty
v souvislosti s invazívní prenatální diagnostikou. Celosvětově se hledají
postupy, které by byly co nejméně invazívní a podaly žádanou informaci
o plodu již v nejranějších stadiích těhotenství či ihned po vzniku vady.
Dosud nezbytné invazívní metody musí splňovat podmínku vysoké bezpečnosti
pro matku i plod. Dominantní postavení v prenatální péči má zatím ultrazvuková
diagnostika. Rozvinuly se ultrazvukem asistované metody invazívní prenatální
diagnostiky: amniocentéza, odběr choria resp. placentocentéza, odběr vzorků
fetálních tkání a punkce pupečníku.
Nejčastější
indikace k invazívní prenatální diagnostice
Genetická
indikace
Genetik indikuje prenatální invazívní
diagnostiku většinou na základě znalosti rodinné, osobní, porodnické a
sociální (pracovní) anamnézy. Další vyšetření jsou indikována pro patologický
ultrazvukový screening t.j. po zjištění strukturální anomálie plodu nebo
ultrazvukových markerů chromozomální aberace.
Tabulka 1 Strukturální
vady s vysokým rizikem chromozomální aberace |
VCC |
Hygroma cysticum |
Duodenální atrézie |
Obličejové rozštěpy |
Holoprosencefalie |
Hydrops plodu |
Mnohočetné malformace plodu |
Defekt neurální trubice |
Omfalokéla |
Ultrazvukové
markery chromozomálních aberací
Většina plodů s chromozomálními abnormalitami
má vnější nebo vnitřní morfologické změny, které lze rozpoznat při cíleném
ultrazvukovém vyšetření. Tyto změny mohou být buď vysloveně patologické
(strukturální vady, např. VCC, omfalokela), nebo se jedná o markery, odchylky,
provázející určitou chromozomální aberaci (oligohydramnion, kratší femur
apod.). Ve studii 2086 plodů, u kterých byl stanoven prenatálně karyotyp
pro přítomnost ultrazvukových markerů nebo růstové retardace byly zjištěny
chromozomální změny ve 301 případech (14%). Ultrazvukové markery vedly
k diagnose trisomie 18 ve spojení s hlavou tvaru jahody, cystami chorioideálního
plexu, rozštěpem rtu, mikrognatií, srdečními defekty, exomphalem, malformacemi
rukou a nohou a růstovou retardací. Druhá nejčastější se vyskytla trisomie
21, provázená edémem šíje, makroglosií, atriventrikulárním septálním defektem,
mírnou hydronefrózou a klinodaktilií. Třetí byla triploidie provázená časným
rozvojem těžké asymetrické růstové retardace, ventrikulomegalie, syndaktilie
a vzácně molárně změněnou placentou. Turnerův syndrom byl provázen šíjovým
cystickým hygromem, generalizovaným edémem, brachycefalií, hypotrofií a
srdečními defekty. Trisomie 13 byla provázena holoprozencefalií, rozštěpem
rtu, srdečními vadami, hydronefrózou, polydaktilií, překrývajícími se prsty
a pedes equinovares. K nověji studovaným markerům patří: měření cisterny
magny, frontothalamického rozměru, zjištění "hlavy ve tvaru jahody" (oploštění
occiputu a zúžení frontální partie hlavy dobře patrné v suboccipitobregmatickém
pohledu), zvýšení echogenity střevního obsahu a zkrácení humeru při trisomii
21. Je snaha přesunout ultrazvukový screening chromosomálních aberací do
prvého trimestru. Přítomnost fetálního šíjového projasnění v 1. trimestru
je spojena s více jak desetinásobnou pravděpodobností chromozomální aberace,
riziko výskytu stoupá se zvětšováním projasnění.
Tabulka 2 Ultrazvukový screening
chromozomálních aberací v I. trimestru gravidity
šíjové ztluštění >3 mm
u trisomie 21 (senzitivita 75%, falešná pozitivita < 5%) |
- vyžaduje zkušeného ultrasonografistu,
velmi dobré technické vybavení (vaginální sondu) |
Screeningové programy
V posledním desetiletí došlo souběžně
s aplikací biochemického screeningu (AFP, HCG, Estriol) chromozomálních
aberací a rozštěpů neurální trubice (stěny břišní) ve II. trimestru gravidity
k nárůstu invazívních vyšetření z této indikace. Regionální význam pro
určitou populaci nebo zeměpisnou oblast mají lokální screeningové programy
pro určitá typická vrozená onemocnění.
Tabulka 3 Screeningové programy
regionálního významu
onemocnění |
populace |
frekvence nosičů |
výskyt homozygocie |
srpkovitá anémie |
američtí černoši |
0,080 |
1/600 |
Tay-Sachs |
Aškenázští
Židé |
0,032 |
1/3600 |
b -thalasemie |
Italové, Řekové |
0,032 |
1/3600 |
a -thalasemie |
Číňané, JV
Ázie |
0,040 |
1/2500 |
cystická fibróza |
severní Evropa |
0,040 |
1/2500 |
Infekce
matky a plodu
Infekční postižení matky a plodu bývá
způsobeno heterogenní skupinou virů bakterií a prvoků. Infekce ovlivňuje
plodové vejce přímo ascenzí z genitálního traktu, hematogenně nebo druhotně
po toxickém ovlivnění matky. Poškození těhotenství (plodu) je závislé jednak
na infekčním agens a hlavně též na stadiu těhotenství v době působení noxy.
Těhotenství může vyústit v potrat, předčasný porod, perinatální úmrtí,
malformaci plodu, hypotrofii plodu a chronickou nebo asymptomatickou infekci
novorozence. Diagnostika infekce matky a hlavně plodu je obtížná. Péče
o těhotnou vyžaduje zvážení klinických symptomů, imunitní odpovědi matky
a plodu, známého vlivu infekce na plod a účinku probíhající léčby. Izolace
mikroorganismu a serologická diagnostika se musí hodnotit vždy v souvislosti
s epidemiologickou a osobní anamnézou. Pro adekvátní serologickou diagnostiku
je vhodné znát titry protilátek před graviditou nebo v období časného těhotenství.
Přítomnost protilátek před koncepcí působí často jako ochrana plodu před
teratogenním vlivem většiny mikroorganizmů. Stabilní titry IgG a současně
negativní IgM značí většinou starší infekci, rostoucí IgG s perzistujícími
IgM naopak primoinfekci s vyšším teratogenním rizikem pro plod. Vyhodnocení
sérokonverze musí vždy provést odborník infekcionista (!! např. pozitivní
IgM pro Toxoplazmózu při nepoškozeném těhotenství apod.). Přímé stanovení
infekčního agens a imunitní odpovědi plodu je možné hlavně pomocí kordocentézy
(vody plodové u CMV), ale zkušenosti s hodnocením nálezů jsou prozatím
omezené. Považujme tedy výsledky invazívních technik v této oblasti pouze
za kamínek do mozaiky diagnostické a terapeutické rozvahy. Aplikace těchto
vyšetření musí být obezřetná také v případě přítomné virémie matky (např.
HIV), a tedy riziku infikování plodu.
Specifické infekce
Rubeola byla popsána poprvé
v anglické literatuře v roce 1815 Mantonem ale vztah infekce ke vrozeným
vadám plodu byl prokázán teprve v roce 1941 oftalmologem Greggem na vrozené
kataraktě a VCC. Prodělané onemocnění nebo imunizace s pozitívními protilátkami
významně snižuje riziko postižení plodu, ale reaktivace onemocnění je možná.
Pokud matka onemocní poprvé v graviditě je riziko vad vysoké. Terapie imunoglobuliny
v graviditě není doporučena. Očkování živou vakcínou se v těhotenství neprovádí
(po očkování by žena neměla 3 měsíce otěhotnět). Kordocentéza (IgM, RNA
hybridizace) je doporučena v případě primoinfekce u žen odmítajících eventuální
ukončení těhotenství pro riziko VV nebo v případě infekce po 12. týdnu
těhotenství a normálním UZ nálezu.
Cytomegalovirus ze skupiny herpesvirů
je velice častá infekce plodu a novorozence. V průmyslových zemích jsou
přítomny protilátky ve 40-6O% u střední vrstvy obyvatelstva a v 8O% v nižších
příjmových skupinách. Pouze 5% vrozeně infikovaných novorozenců má některé
typické známky CMV postižení: hepatosplenomegalii, mikrocefalii, petechie,
kalcifikace v mozku, hypotrofii, chorioretinitidu a další. Pokud prokážeme
sérologicky primární infekci během těhotenství lze doporučit amniocentézu
a kordocentézu. Jsou referovány případy korelace pozitívního nálezu CMV
z vody plodové a vrozené infekce. Typickými laboratorními změnami ve fetální
krvi jsou vyšší specifické IgM, atypická lymfocytóza, trombocytopenie,
zvýšené transaminázy a hyperbilirubinémie. Naneštěstí tato laboratorní
stanovení pouze detekují přítomnost infekce a odpověď na ni, ale neinformují
nás o jejím klinickém dopadu na plod a novorozence. T.č. není známa farmakologická
léčba infekce CMV během těhotenství. Rutinní screening těhotných na přítomnost
protilátek není doporučen. Pouze u žen s vyšším rizikem nákazy CMV (např.
zdravotní sestry, lékařky) je vhodné zjistit antigenní status před plánovaným
těhotenstvím. Séronegatívní ženy by se měly adekvátními hygienickými opatřeními
vyvarovat infekce CMV během gravidity. U těchto žen je vhodné provést vyšetření
protilátek v prvním a opakovat ve druhém trimestru gravidity.
Virus Herpes simplex (HSV) je
velice častou genitální infekcí žen v produktívním věku. Přítomnost protilátek
proti HSV typu II je udávána u 30% těhotných žen. Souvislost mezi přítomností
infekce a vrozenými vadami plodu není exaktně prokázána. Předpokádá se
po primární infekci v těhotenství zvýšení rizika spontánního potratu, předčasného
porodu nebo IUGR. Ženám, které prodělaly první symptomatickou infekci v
I. trimestru těhotenství, lze doporučit stanovení protilátek a pečlivé
ultrazvukové a porodnické sledování.
Varicella zoster virus (VZV)
může způsobit postižení plodu u žen séronegatívních během 10 dnů po expozici.
Pokud se zjistí během této doby séropozitivita, je žena považována za imunní.
Typický syndrom vrozené varicelly zahrnuje: mikroftalmii, kataraktu, Hornerův
syndrom, rudimentární prsty, mikrocefalii, muskulární atrofii a hypoplastické
končetiny. Vnímavost plodu k infekci a možnost vzniku typického syndromu
je popisována do 20. týdne gravidity. Zjištění specifických IgM protilátek
z fetální krve je vždy nutno doplnit podrobným UZ vyšetřením ke zjištění
ev. přítomných malformací. Terapie specifickým imunoglobulinem je vhodná
pro novorozence s vrozenou varicellou.
Parvovirus B19 (PV) je DNA virus
ze skupiny Parvoviridae. Ke své replikaci potřebuje buňky v S fázi - například
erytroblasty. Virus byl identifikován v roce 1975 a považuje se za příčinu
erythema infectiosum, páté nemoci, aplastické krize osob s chronickou hemolytickou
anémií, hydropsu plodu a časných abortů. Promořenost populace kolísá mezi
40 až 60%. Ženy s pozitívními IgG a negatívními IgM prodělaly infekci dříve
a nejsou ohroženy PV těhotenskými komplikacemi. IgM pozitívní ženy mají
riziko vyšší. Těmto ženám je doporučeno UZ sledování nejméně každé 2 týdny.
Z fetální krve lze stanovit hematokrit, elektronmikroskopicky detekovat
PV partikule nebo využít metody PCR. Před eventuální léčbou intraumbilikální
transfůzí je nutno prokázat anémii plodu a vyloučit jiné příčiny fetálního
hydropsu. Vzhledem k vysoké incidenci infekce je vhodné urychleně vyšetřit
všechny neimunní hydropsy na ev. přítomnost těžké anémie při PV infekci
a zahájit transfůzní léčbu.
Toxoplasma gondii způsobuje
parazitární infekci postihující placentu a plod. Preexistující mateřské
protilátky mohou ochránit plod. Riziko fetální infekce je v prvním trimestru
15%, ve druhém 30% a ve třetím trimestru 60% při nepřítomnosti léčby. Těžké
poškození plodu je ovšem typické po sérokonverzi v prvním trimestru (11%
infekcí v tomto období je těžkých). Naprostá většina neléčených infekcí
ve druhém a třetím trimestru je asymptomatických s výjimkou chorioretinitidy
a možnosti pozdějšího oslepnutí. Kromě serologických metod lze vyšetřovat
fetální krev ve 2O. týdnu těhotenství. Stanovují se specifické a celkové
IgM protilátky a zakládá se kultura T gondii. Vyšetření není zcela specifické
a navíc kultivace trvá 4-6 týdnů. Rychlejší diagnostiku umožňuje detekce
antigenu T. gondii pomocí PCR. Rutinní screening primární toxoplazmózy
v těhotenství je aplikován pouze v některých zemích.
Indikace
k biopsii kůže jater a svalu plodu
Intrauterinní odběr kůže jater a svalu
se dnes provádí pouze v případě, že vyšetření choriových klků nebo amniocytů
je nedostatečné ke stanovení diagnózy. Možnosti DNA analýzy dramaticky
snížily potřebu výše uvedených procedur. Výkony byly prováděny dříve pod
kontrolou fetoskopu, nyní spíše pod ultrazvukem speciální bioptickou jehlou.
Genodermatózy jsou těžká a relativně častá vrozená onemocnění. Biopsií
kůže lze diagnostikovat tyto choroby: ichtyózu, ichtyoziformní erytrodermii,
bulózní epidermolýzu, anhidrotickou ektodermální dysplázii a Sjögren-Larssonův
syndrom. Odběr fetální kůže je nejvhodnější provádět v 17. až 20. týdnu
těhotenství. Riziko potratu po fetoskopickém odběru je okolo 5%, odběry
pod ultrazvukovou kontrolou mají riziko menší, ale na definitívní zhodnocení
je zatím popsáno málo případů. Biopsie jater a vyšetření abnormality jaterních
enzymů se provádí u některých vzácných vrozených poruch metabolizmu, není
li DNA analýza možná nebo informativní. Výkon pod kontrolou ultrazvuku
má podobná rizika a omezení jako biopsie kůže. Biopsie svalu plodu se provádí
při riziku Duchennovy muskulární dystrofie, není-li DNA informativita možná.
Odběr se provádí při analgosedaci matky (plodu) z gluteální oblasti plodu
za kontinuální kontroly ultrazvukem.
Přehled
metod invazívní prenatální diagnostiky
Odběr choria se nejčastěji provádí
mezi 9.-12. týdnem těhotenství (Canadian Collaborative CVS-Amniocentesis
clinical trial group), časná amniocentéza mezi 11.-14.týdnem (Hanson a
spol.) klasická amniocentéza v 15.-18. týdnu (National registry for amniocentesis
study group), placentocentéza ve II. a III. trimestru a punkce pupečníku
po 18. týdnu těhotenství. Jsou zprávy o experimentech s coelocentézou.
Endoskopickými metodami jsou embryo- a fetoskopie. Embryoskopie je metodou
experimentální. Fetoskopie byla klinickou metodou 80. let, ale jako endoskopická
metoda s vyšším rizikem pro plod zůstala metodou volby jen v přísně vymezených
indikacích. Ovšem při současném dynamickém rozvoji endoskopických vyšetřovacích
metod v mnoha oblastech medicíny můžeme, spolu s vývojem ultratenkých fetoskopů,
očekávat její možnou renesanci. Odběr vzorku fetálních tkání (jaterní biopsie,
biopsie kůže pro elektronmikroskopickou diagnostiku genodermatos, punkce
močového měchýře, dutiny hrudní plodu apod.) se dnes provádí nejčastěji
pod kontrolou ultrazvuku. Biopsie jater, kůže a svalu jsou indikovány v
případě, že DNA analýza není informativní nebo možná.
Nové nebo
experimentální metody prenatální diagnostiky
Další diagnostickou možností, která
je zatím v úrovni experimentu, je preimplantační DNA diagnostika v programu
fertilisace in vitro. Obvykle se vyšetřuje jedna buňka blastomery ve fázi
osmibuněčného embrya metodou FISH nebo PCR. Lze zjistit pohlaví, kontaminaci
cizorodou DNA v laboratoři a cíleně chromozomální nebo monogenní vady.
Počet stanovení je omezen množstvím využitelné DNA. Úskalím této metody
je možná přítomnost mozaiky v buňkách embrya a též eventuální přítomnost
vícejaderných buněk, která ještě nemusí znamenat patologii embrya v jeho
dalším vývoji. Etické problémy této metody vedly v některých zemích (t.č.
Francie, Německo) k pozastavení programu preimplantačních vyšetření embrya.
Velkým příslibem pro nedalekou budoucnost je identifikace jaderných fetálních
erytrocytů v mateřském oběhu s izolací fetální DNA. Využívají se technologie
PCR (polymerase chain reaction) pro identifikaci fetálních buněk a FISH
(Fluorescence in-situ hybridization) pro diagnostiku chromozomálních aneuploidií
a genových poruch. Jednotlivé neinvazívní i invazívní metody prenatální
diagnostiky se liší mírou rizika pro plod a spolehlivostí výsledku. Zatím
neexistuje jediná univerzálně použitelná metoda prenatální diagnostiky,
ale jednotlivé postupy se navzájem vhodně doplňují. Indikace metody by
se měla řídit přísně individuálně, s ohledem na stadium těhotenství, při
zvážení všech rizik pro plod a těhotnou ženu.
Amniocentéza
Během posledních 20 let se stala amniocentéza
ve II. trimestru těhotenství rutinní metodou k vyloučení chromozomálních
abnormalit u plodu. Randomizované studie udávají zvýšení rizika potratu
v souvislosti s amniocentézou o 0.5-1 %. U dvojčat je riziko poněkud vyšší
související pravděpodobně s obecně vyšším rizikem spontánního potratu.
Odběr se provádí jehlou o síle 0.9 mm, délky 12 cm (např. TSK SUPRA), mandrén
není podmínkou. První mililitr se pro kultivaci nepoužije, pro nebezpečí
kontaminace mateřskými buňkami. Výkon se provádí za sterilních kautel,
většinou bez anestézie či sedace matky. Doporučuje se punktovat mimo placentu,
umožňují-li to anatomické poměry. Pokud se dodržují doporučení týkající
se techniky odběru, je riziko kontaminace mateřskými buňkami velmi nízké.
Hlavním nedostatkem amniocentézy je nutnost kultivace buněk trvající 14
i více dní. Existuje sice technika selektivního sběru mitotických buněk
v kultuře (cytogenetická diagnosa do 5 dnů), ale oproti klasické kultivaci
buněk, není tato metoda běžně dostupná. Amniocentéza se provádí ve 2. trimestru
a eventuální indukovaný potrat v pokročilém stadiu těhotenství je častěji
provázen komplikacemi (krvácení, infekce, riziko ruptury děložní atd.)
a vždy je spojen s těžkou emocionální zátěží pacientky (cítí pohyby plodu,
potrat plodu na hranici životaschopnosti). Amniocyty jsou stále častěji
využívány také pro molekulárně biologickou analýzu DNA (PCR, FISH) - např.
Duchennova muskulární dystrofie, vrozené vady metabolizmu, skeletální dysplázie,
cystická fibróza, hemofilie A/B, typizace RhD a další možnosti.
Amniocentéza
u vícečetného těhotenství
má svá specifika. Obecně platí, že
plody z vícečetné gravidity mají vyšší riziko aneuploidie (trisomie 21),
než by odpovídalo prostému věkovému riziku. Riziko spontánního potratu
je také vyšší. U dizygotických dvojčat nebývá problém odebrat plodovou
vodu odděleně z obou amniálních dutin. Metylénová modř k označení punktované
dutiny je pro prokázané riziko vzniku jejunální atresie u plodu kontraindikována.
Lze použít indigokarmín, je-li k dispozici, ale od použití barviva se spíše
upouští. Četnost dizygotických dvojčat vzrůstá s věkem matky a připočteme-li
gravidity po IVF máme možnost většinou punktovat 2 amniální dutiny. Pro
monozygotické dvojčecí gravidity zvolíme ve 2. trimestru punkci pupečníku
(viz dále).
Amniocentéza ve II. trimestru je standardní
metodou v diagnostice fetálních genetických poruch. Biochemickými metodami
lze stanovovat hladiny alfafetoproteinu (AFP) a acetylcholinesterasy (ACHE)
ve vodě plodové, které pomáhají v diagnostice otevřených rozštěpů neurální
trubice a defektů stěny břišní. Význam amniocentézy pro diagnostiku rizika
RDS (L/S index) a tíže postižení plodu při Rh alloimunizaci (bilirubinoidy)
v posledních letech ustoupil do pozadí. Kultivační, cytologické a elektronmikroskopické
vyšetření vody plodové se využívá pro doplnění diagnostiky specifické a
nespecifické infekce plodového vejce.
Časná
amniocentéza
Časná amniocentéza byla navržena jako
alternativa CVS v roce 1986. Dodnes neexistuje přesná definice hranice
mezi "konvenční" a časnou amniocentézou, ale většinou je odběr vody plodové
před 15. týdnem těhotenství považován za "časný". První studie hodnotící
časnou amniocentézu byly přijaty převážně kriticky. Časné amniocentéze
bylo vytýkáno vyšší riziko potratu a eventuální poškození plodu (porušení
amnia v období amniochoriální disociace) a problematické klinické vyhodnocení
v té době rychle se měnících hladin alfafetoproteinu a acetylcholinesterázy.
Byly obavy o získání dostatečného množství vody plodové, protože v I. trimestru
těhotenství je amniální vak ve vztahu k choriové dutině malý. K získání
maxima buněk byly navrženy různé způsoby filtrace amniální tekutiny. Dle
sdělení dánských autorů se podařilo se snížit množství potřebné vody plodové
až na minimální množství 3 ml a zkrátit též dobu kultivace. Novější, randomizované
studie přispěly k zlepšení názoru na technickou proveditelnost a bezpečnost
časné amniocentézy. Zdá se, že bezpečnost této metody kolísá signifikantně
ve vztahu k délce těhotenství (před a po 13. týdnu gestace). Například
Stripparo a kol. udává ve své studii 14,8% před a 1,8% fetálních ztrát
po 13.týdnu gravidity. Většina autorů doposud publikovala povzbuzující
zkušenosti s cytogenetickým zpracováním vzorků z časné amniocentézy, ale
také byl zaznamenán zvýšený výskyt mozaicismu. Autoři se shodují, že na
úspěchu časné amniocentézy má významný podíl zkušenost operatéra. Vyhodnocením
více než 5000 provedených časných amniocentéz nebylo potvrzeno předpokládané
vyšší riziko hypoplazie plic (RDS) novorozenců a ortopedických komplikací
u dětí. Při cíleném hledání chromozomální aberace na nekultivovaných amniocytech
je pomocí FISH (fluorescence in-situ hybridization) se specifickou DNA
sondou umožněno provést diagnostiku do 1 až 2 dní po odběru. Touto rychlostí
lze již konkurovat i CVS.
Coelocentéza
je jistou modifikací časné amniocentézy,
kdy se vaginálně punktuje extraamniální prostor. Odpadá nebezpečí porušení
amnia, ale metoda je zatím ve fázi klinických experimentů. Poslední větší
sestava je z roku 1995, kdy britští autoři provedli u 58 žen před interrupcí
v 7-10. týdnu gravidity experimentální coleocentézu a prokázali možnost
spolehlivé genové diagnostiky na příkladu srpkovité anémie.
Biopsie
choria (CVS - Chorionic Villus Sampling)
Z původně více jak 10 navrhovaných
technik CVS se v prvém trimestru v širší míře uplatnily pouze dvě. Pro
odběr transcervikální používá většina center katetr původně navržený Wardem.
Katetr byl během doby doplněn o proužek zvyšující jeho echogenitu při odběru.
Transabdominální technika byla poprvé použita v Dánsku Smidt-Jensenem a
Hahnemanem. Randomisovaná klinická studie (Brambatti a spol.) srovnávající
transabdominální a transcervikální přístup, nezjistila signifikantní rozdíl
mezi bezpečností a účinností obou přístupů. Na rozdíl od této studie, Smidt-Jensen
a spol. prokázali vyšší riziko ve skupině s transcervikálním přístupem
než ve skupině s transabdominálním přístupem. Jahoda a spol. zjistili,
že fetální ztráty při použití transabdominální i transcervikální techniky
z věkové indikace činí 5,8 až 6,2 procenta, ale klesnou na 2.4% pokud se
výkon provádí po 12. týdnu. Stejní autoři statisticky přesvědčivě doložili
vliv erudice operatéra na počet fetálních ztrát po CVS (platí obdobně pro
AMC). Rozhodnutí o provedení CVS transcervikálně nebo transabdominálně
se řídí možností vizualizace a lokalizace choria, a také zvyklostmi a tradicí
pracoviště.
Srovnání
bezpečnosti CVS a amniocentézy
Ve studii, která hodnotila 1000 odběrů
choria a 1000 amniocentéz se zjistilo, že po CVS se narodilo 958 a po amniocentéze
957 dětí. Byly publikovány dvě randomizované a jedna kontrolovaná studie,
které porovnávají bezpečnost CVS a amniocentézy. Randomizovaná kanadská
a kontrolovaná americká studie nezjistily významný rozdíl ve fetálních
ztrátách, evropská studie ukázala signifikantně více živě narozených dětí
ve skupině s amniocentézou. V této studii participovalo 31 center, která
ovšem přispěla extrémně odlišnými počty případů s použitím různých odběrových
a cytogenetických technik. Počet opakování odběru u jedné pacientky byl
podstatně vyšší než ve skupině s amniocentézou. Velkou pozornost vzbudila
zpráva, že CVS může způsobit vážné redukční deformity končetin plodu .
Tato práce vycházela z rozboru 539 odběrů choria. Vyhodnocením 3500 případů
toto podezření nebylo potvrzeno. Ve studii, publikované v roce 1994,
a opírající se o data z WHO-CVS registru z 19 center, bylo vyhodnoceno
138000 dětí narozených po CVS. Byly zjištěny 72 děti s redukčními deformitami
končetin a statisticky nebylo prokázáno zvýšené riziko oproti kontrolní
skupině dětí bez CVS.
Placentární
mozaicismus
Na základě zpráv o falešně negativních
výsledcích po přímém chromozomálním vyšetření se doporučuje simultánní
dlouhodobá kultivace (tab. č. 2). Nález chromozomální mozaiky je pozorován
mnohem častěji po CVS než po amniocentéze (1% oproti 0,25%). Obtížná interpretace
cytogenetického nálezu a nutnost sledování dalšího průběhu těhotenství
po CVS lze považovat za nevýhodu této techniky. Mozaika postihující placentu
i plod pochází z mutace v prvním či druhém postzygotickém dělení, takže
jsou postiženy všechny buňky plodového vejce. Omezený placentární mozaicismus
je situace způsobená dichotomií mezi chromozomální konstitucí placentární
a fetální tkáně. Přičinou jsou mutace trofoblastických nebo extraembryonálních
mezodermálních progenitorových buněk. Řada studií dokazuje, že chromozomální
aberace vyšetřené pomocí CVS jsou častěji omezené pouze na placentu a plodové
obaly. Nejčastěji jsou diagnostikovány různé autozomální aneuploidie, méně
často polyploidie, monozomie sex chromozomu nebo strukturální abnormality
(např. marker chromozom). Placentární mozaicismus se dává do souvislosti
s těhotenskými ztrátami a těžkou hypotrofizací plodu na podkladě placentární
insuficience (kontrolní karyotyp z vody plodové nebo fetální krve je normální)
. Pro experimentální i klinické studie je zajímavé zjištění souvislosti
těžké hypotrofizace s uniparentální dizomií pro 16. chromozom plodu a současně
trizomií 16 v placentě. Tyto nálezy je nutno velmi opatrně klinicky hodnotit
a doplnit vždy vyšetřením amniocytů a fetálních lymfocytů. Některé typy
placentární mozaiky jsou klinicky nevýznamné a těhotenství končí porodem
eutrofického zdravého novorozence.
Tabulka 6 CVS -
porovnání techniky přímého zpracování a dlouhodobé kultivace buněk (dle
Simoni et al. 1990) |
Přímé zpracování
s nebo bez krátkodobé kultivace 24-48 hod. (analyzovaná
tkáň cytotrofoblast - buňky v metafázi) |
Výhody: výsledek
za několik hodin, vysoká spolehlivost, potřeba minimálního množství materiálu,
výsledek není ovlivněn kontaminací mateřskými buňkami |
Nevýhody: kvalita
proužkování chromozomů neumožňuje vždy vyloučit přítomnost malé chromozomální
aberace, |
Dlouhodobá kultivace(analyzovaná
tkáň mezenchym) |
Výhody: kvalitní
proužkování chromozomů, dostupnost buněk i pro jiné vyšetření |
Nevýhody: ovlivnění
kontaminací mateřskými buňkami, minimální potřebné množství 5 mg tkáně,
výsledek vyšetření za delší dobu, časté selháhí kultivace |
Pozdní
CVS (placentocentéza)
Ve II. a III. trimestru těhotenství
je alternativní rychlou metodou cytogenetické a DNA diagnostiky placentocentéza.
Platí pro ni stejné limitace týkající se možnosti výskytu mozaiky, jako
u CVS. Do 20. týdne těhotenství je metodou prvé volby při potřebě rychlé
karyotypisace, po 20. týdnu záleží na zvyklostech a zázemí pracoviště,
zda dává přednost zpracování klků (špatná kvalita chromozomů z přímého
zpracování) či lymfocytů z fetální krve. Technické provedení je snadné
při placentě lokalisované na přední stěně nebo v hranách, kdy je dobrá
vizualizace placenty a dosažitelnost transabdominálním přístupem. Transvaginální
přístup se v II. a III. trimestru nepoužívá. Není-li placenta dosažitelná
je nutno pro rychlou karyotypizaci použít fetální krev.
CVS u vícečetného těhotenství
má některé výhody oproti amniocentéze
ze stejné indikace. Vzhledem k rychlejší diagnostice se nezmění příliš
topografie děložní dutiny a je snadnější následně identifikovat poškozený
plod. Časnější stanovení diagnosy umožní provést v indikovaném případě
bezpečnější selektivní fetocidu. Provádění CVS u vícečetného těhotenství
vyžaduje ovšem kvalitní ultrazvukový přístroj a dokonalou orientaci operatéra
při výkonu. Ve studii porovnávající riziko CVS v 10.-12. týdnu a amniocentézy
v 16.-18. týdnu u dvojčecí gravidity neprokázali autoři rozdíl mezi oběma
metodami. Nevýhodou metody je, že se nemusí vždy podařit identifikovat
choriální tkáň patřící k jednotlivým plodům.
Odběr
fetální krve
Transabdominální ultrazvukem kontrolovaná
punkce pupečníku je v současné době nejpoužívanější a nejbezpečnější metoda
přístupu k fetální cirkulaci (Bang a spol., 1982, Daffos a spol., 1983).
Po nahražení fetoskopického odběru krve ultrazvukem kontrolovanou punkcí
pupečníku (kordocentézou), se riziko této metody zdá být srovnatelné s
rizikem amniocentézy .
Komplikace punkce pupečníku
Možnou komplikací je předčasné zahájení
děložní činnosti, ale hlavním problémem jsou komplikace fetální. Nejčastější
bezprostřední komplikací po výkonu bývá přechodná bradykardie plodu. Její
příčina může být v kompresi pupečníku hematomem nebo se uvažuje o vagové
odpovědi na spazmus cév a přechodnou změnu hemodynamiky uteroplacentárního
řečiště. Asi v 1% případů bradykardie přetrvává a je nutno operačně ukončit
těhotenství v období životaschopnosti plodu. Závažnou komplikací je fetomaternální
hemorhagie. Při lokalizaci placenty na přední stěně může dojít k vzniku
retroplacentárního hematomu nebo krvácení z placenty intraamniálně v místě
vpichu. Při této lokalizaci placenty je vždy vhodnější punktovat úpon pupečníku
a omezit tedy možnost poranění placenty pohyby jehly. Protrahované krvácení
z místa vpichu na pupečníku je časté při napunktování umbilikální arterie.
Jeho výskyt klesá se zmenšujícím se kalibrem punkční jehly. Sami používáme
jehly 22 gauge. Další závažnou komplikací může být rozvoj chorioamniitis,
způsobující potrat nebo předčasný porod komplikovaný časnou adnátní sepsí.
Infekce - nejčastěji nozokomiální - bývá zavlečena opakovanými vpichy na
nedostatečně dezinfikované kůži nebo dojde k progresi preexistující intraamniální
infekce. Riziko fetální ztráty je závislé na indikaci k provedení výkonu.
Při punkci pupečníku prováděné při normálním ultrazvukovém nálezu je riziko
okolo 1%. U plodů se strukturálními vadami, neimunním hydropsem nebo těžce
hypotrofických riziko vážné komplikace významně vzrůstá. Punkce pupečníku
je tedy výkonem patřícím do centra s neonatologickou JIP schopného kdykoli
ukončit těhotenství i těžce nezralého plodu.
Tabulka 7 Nejčastější
komplikace punkce pupečníku
Kordocentéza a fetální
ztráty
|
|
Příčiny |
% |
Chorioamniitis |
0,27 |
Odtok vody
plodové |
0,22 |
Neznámá příčina |
0,22 |
Těžká bradykardie |
0,18 |
Protrahované
krvácení z pupečníku |
0,16 |
Trombóza pupečníku |
0,05 |
Celkem |
0,11 |
Punkce pupečníku je využívána kromě
stanovení fetálního karyotypu i k řešení množství dalších diagnostických
situací (Tabulka 8 Indikace k punkci pupečníku.).
|
% |
Stanovení
karyotypu. (Neúspěšná amniocentéza, ověření amniocentézy, pozdní záchyt
positivity biochemického screeningu, chromozomální mozaika, časová tíseň),
ultrazvukové markery chromozomálních aberací, strukturální malformace |
40 |
Erytrocytární
alloimunizace |
23 |
Infekce.
(Toxoplasmosis, Rubeola, CMV, Herpes simplex, Varicella, Parvovirus B19,
Syfilis) |
8 |
Neimunní
hydrops plodu |
7 |
ASTRUP plodu |
6 |
Diagnostika
dysproporcionálních dvojčat (twin-twin transf. sy) |
5 |
Alloimunní
trombocytopenie |
4 |
Idiopatická
trombocytopenie v těhotenství |
3 |
Dědičné
imunodeficience |
2 |
Hematologické
choroby - koagulopatie |
1 |
Hemoglobinopatie |
1 |
Ostatní
- vrozené metabolické poruchy, fetální tyreopatie aj. |
0,5 |
Karyotypizace
Stanovení karyotypu z lymfocytů fetální
krve je rutinní metodou ve většině cytogenetických laboratoří a výsledky
jsou k dispozici během 48-72 hodin. Za předpokladu, že je prokázán fetální
původ krve, je diagnostická spolehlivost velmi vysoká. Proto se odběr fetální
krve používá jako kontrola nálezu mozaiky při CVS a amniocentéze. Dle našich
pozorování (nepublikovaná data) může nastat problém při karyotypizaci hypotrofického
chronicky hypoxického plodu s významnou normoblastózou. V krvi takto postiženého
plodu je málo lymfocytů schopných stimulace a diagnostika je tedy znemožněna.
Porovnání počtu punkcí pupečníku a amniocentéz z genetické indikace v posledních
4 letech na naší klinice (Tabulka 9 Počet amniocentéz a punkcí pupečníku
z genetické indikace na II. gyn.por.klinice.
Tabulka
9 Počet amniocentéz a punkcí pupečníku z genetické indikace na II.
gyn.por.klinice v letech 1993-1996
Rok |
amniocentézy
z genetické indikace |
punkce pupečníku
z genetické indikace |
1993 |
346 |
53 |
1994 |
343 |
57 |
1995 |
405 |
73 |
1996 |
479 |
86 |
Indikace
ke karyotypizaci z fetální krve
Neúspěšná amniocentéza (ověření amniocentézy)
Pozdní záchyt pozitivity biochemického
screeningu (časová tíseň)
Chromozomální mozaika Zjistíme-li při
cytogenetické analýze ve vzorcích z AMC, CVS, resp. placentární biopsie,
vedle normálních mitoz přítomnost dvou či více aberantních mitoz, je nutné
ověřit, zda se jedná o skutečnou mozaiku plodu nebo jde o častěji se vyskytující
pseudomozaicizmus způsobený např. kontaminací mateřskými buňkami nebo diskrepance
cytogenetických nálezů z placenty, choria a plodu či kultivační artefakty.
Tuto situaci lze nejspolehlivěji a nejrychleji vyřešit stanovením karyotypu
z fetální krve.
Ultrazvukové markery chromozomálních
aberací a malformace plodu Při nálezu některého z ultrazvukových markerů
či malformace plodu kdykoliv po 18. týdnu těhotenství lze pomocí punkce
pupečníku získat fetální krev ke stanovení fetálního karyotypu. Výhodou
tohoto postupu je rychlost (pacientka prožívá stres z obav o zdraví plodu)
a spolehlivost.
Stanovení karyotypu u dvojčat Pokud
není spolehlivá možnost získání vzorku plodové vody nebo placenty od každého
z dvojčat, je indikována punkce pupečníku. Punktujeme-li pupečník blízko
úponu na břišní stěnu plodu můžeme identifikovat původ fetální krve od
každého z dvojčat. Economides referoval o diagnostice trizomie 18 u monozygotických
dvojčat pomocí punkce pupečníku.
Těžká Rh
alloimunizace
Rh alloimunizace není sice typickým
stavem provázeným chromozomálními aberacemi, ale před velmi náročnou a
nákladnou dlouhodobou terapií plodu je žádoucí na začátku léčby intraumbilikální
transfusí znát karyotyp plodu. Sipes a spol. zjistili, že plody s chromozomálními
aberacemi mají větší střední objem erytrocytů. Doporučují proto při náhodném
nálezu vyššího středního objemu erytrocytů při punkci pupečníku doplnit
vyšetření o karyotypizaci.
Fetální
infekce
Plod může být poškozen následkem bakteriálního
virového nebo parazitárního onemocnění těhotné v závislosti na fázi těhotenství
a průběhu infekce (viz výše). Antenatální diagnostika onemocnění plodu
byla bez možnosti přímého vyšetření fetální krve velmi omezená. Z vody
plodové se většinou průkaz infekčního agens nepodaří. Teprve stanovení
specifických IgM protilátek a techniky DNA (RNA) diagnostiky z fetální
krve umožňují spolehlivější diagnostiku. Mateřská infekce nemusí mít nutně
za následek infekci a poškození plodu. Protilátky třídy IgG prostupují,
na rozdíl od protilátek IgM, placentární bariéru. Plod produkuje IgM protilátky
od 15. týdne gravidity, ale před 19.-20. týdnem gravidity se jejich spolehlivé
zjištění většinou nezdaří. Nález IgM protilátek ve fetální krvi může být
známkou fetální infekce. Skutečné stanovení infekčního agens je možné pouze
technikami DNA (RNA) hybridizace. Pozitivita IgM nemusí ještě znamenat
postižení plodu. Riziko vzniku kongenitálních anomálií je různé (Tabulka
10). Jsou popsány též případy postižení plodu s negativními IgM. Riziko
při nálezu pozitivních IgM protilátek by mělo být potvrzeno detekcí virové
DNA (RNA-Rubeola) nebo příslušného antigenu pomocí PCR (Varicella, Toxoplasma),
přímým průkazem infekčního agens (Toxoplasma ve fetální krvi) a ultrazvukovým
nálezem. Vyšetření fetální krve získané punkcí pupečníku může napomoci
k prenatální diagnostice rubeoly, toxoplazmózy, cytomegalovirové infekce,
varicelly, parvovirózy B 19, boreliózy a někdy kongenitální infekce HIV
.
Tabulka
10 Riziko materno-fetálního přenosu infekce a riziko vrozených vad
Infekce |
Stáří gravidity |
Riziko přenosu |
Riziko vrozených
vad |
Toxoplasmosis |
<6 týdnů |
1% |
|
|
6-12 týdnů |
4% |
|
|
13-24 týdnů |
20% |
6%-1.5% |
|
>24 týdnů |
20-80% |
|
Rubeola |
<8 týdnů |
90% |
90% |
|
9-12 týdnů |
70% |
80% |
|
13-16 týdnů |
55% |
18% |
|
>22 týdnů |
<25%0% |
|
CMV |
Primoinfekce |
25-50% |
10-15% |
|
Rekurence |
10% |
|
Herpes simplex |
Orolab. Forma |
? |
nízké |
|
Genitální forma-primoinfekce |
? |
pravděpodobné |
Varicella |
Primoinfekce |
20% |
4-5% |
|
Rekurence |
? |
žádné riziko |
HIV |
|
20-60% |
? |
Parvovirus
B19 |
|
50% |
6-12% |
Syfilis |
0-16 týdnů |
2% |
? |
|
17-42 týdnů |
0% |
|
Vrozené
hematologické choroby
Hematologické choroby ohrožují plod
antenatálně, v průběhu porodu a po narození. V našich podmínkách se nejčastěji
setkáváme s požadavkem na prenatální diagnostiku hemofilie. Hemofilie A/B
může být stanovena ze vzorku choriových klků pomocí analýzy DNA. Negativní
nález je dle literárních údajů vhodné ověřit ve II.trimestru vyšetřením
fetální krve. Pokud není rodina informativní pro DNA vyšetření, nebo DNA
informativita není včas ověřena a rodina přichází po I. trimestru, zůstává
možnost zjištění aktivity faktoru VIII ve fetální krvi získané punkcí pupečníku.
Včasná prenatální diagnostika hematologického onemocnění plodu, pokud nedojde
k ukončení gravidity, umožní porodníkovi zvolit nejšetrnější způsob vedení
porodu. Vzhledem k nebezpečí vzniku kefalhematomu v případě prokázané hemofilie
plodu je žádoucí zabránit protrahovanému porodu, vyvarovat se použití skalpových
elektrod, vakuumextraktoru či forcepsu.
Vrozené
poruchy imunity
LAD syndrom
Pomocí punkce pupečníku lze antenatálně
diagnostikovat i syndrom deficience leukocytárních integrinů, nazývaný
LAD syndrom (leukocyte adhesion deficiency). Jde o vzácné autozomálně recesivní
dědičné onemocnění, popsané a na molekulární úrovni definované teprve nedávno
. Molekulární podstata může být heterogenní, ve většině případů jde o mutaci
genu kódujícího společnou ß podjednotku (CD 18) tří leukocytárních povrchových
glykoproteinů (LFA-1, resp. CD11a/CD18, Mo-1 resp.CD11b/CD18, p150,95 resp.
CD11c/CD 18) patřících do skupiny adhezních molekul integrinového typu.
Klinický obraz připomíná agranulocytózu. Ve skutečnosti je při tomto onemocnění
počet granulocytů zvýšen, ale jedná se granulocyty dysfunkční, které nejsou
schopny adherovat a tudíž ani vycestovat do místa zánětu a efektivně pohltit
a usmrtit patogenní mikroorganismy. Syndrom se projevuje od narození omfalitidou,
recidivujícími povrchovými infekcemi kůže a sliznic s malou tvorbou hnisu,
malou tendencí k hojení, chronickými gingivostomatitidami s defektním vývojem
chrupu a dalšími infekčními komplikacemi.
Pro postiženou rodinu je velmi aktuální
možnost prenatální diagnostiky LAD syndromu v dalších těhotenstvích. V
případě, že se antenatálně onemocnění u plodu neprokáže, lze zásadně ovlivnit
velmi nepříznivou prognózu nemocného sourozence pomocí transplantace kmenových
multipotentních fetálních buněk získaných za porodu z pupečníku plodu.
Na naší klinice je budováno centrum pro odběry fetální krve pro pozdější
léčbu kmenovými buňkami.
Vrozené
poruchy metabolizmu
V současnosti je popsáno přes 300 vrozených
metabolických poruch u nichž byl definován enzymatický defekt. Defekt může
být detekován na 3 stupních: na úrovni DNA, bílkoviny či metabolitu. V
současné době je možno některé z vrozených metabolických poruch diagnostikovat
analýzou choriálních klků (CVS), vody plodové (amniocentéza) a ve výjimečných
případech vyšetřením fetální krve (punkce pupečníku).
Poruchy
štítné žlázy plodu
Neonatální screening kongenitální hypotyreozy
umožňuje zkrátit dobu mezi porodem a zahájením léčby. V době, kdy není
ještě onemocnění diagnostikováno, může dojít k poškození centrálního nervového
systému. Ultrazvukový nález tumoru na přední straně krku plodu, spojený
eventuálně s polyhydramniem, je indikací nejen ke karyotypizaci, ale i
stanovení TSH a T4 ve fetální krvi. Intrauterinní terapie T4 suprimuje
fetální TSH a dojde ke zmenšení strumy. Přesné stanovení hladiny TSH ve
vodě plodové lze použít jako marker fetálního hypotyreoidizmu. Objevily
se zprávy o léčbě hypotyreozy plodu intraamniálním podáváním Thyroxinu.
Ženy, které prodělaly strumektomii pro hypertyreozu a jsou během následného
těhotenství eutyreoidní, nepřestávají produkovat tyreoideu stimulující
imunoglobuliny (IgS), které pasivně procházejí placentou a mohou vyvolat
u plodu nadměrnou tvorbu tyreoglobulinů. Plody těchto matek mohou být ohroženy
tyreotoxikózou, která může vést k předčasnému porodu, hypotrofizaci a intrauterinnímu
exitu plodu. Punkce pupečníku umožňuje jak diagnostiku, tak terapii (propylthiouracilem)
těchto stavů.
Chronicky
hypoxický plod a punkce pupečníku
Mnoho badatelů se v posledních letech
zabývalo možností diagnostikovat ohrožení plodu chronickou hypoxií vyšetřením
jeho krevních plynů. Korelovali výsledky s biofyzikálním profilem, NST
testem, oxytocinovým testem, průtoky umbilikální arterií a různými cévami
plodu. Závěry nejsou jednoznačné, a proto izolované stanovení acidobazické
rovnováhy plodu pro diagnostiku chronické hypoxie hypotrofického plodu
nelze zatím doporučit. Byly popsány změny v produkci hormonů štítné žlázy
u anemických a hypotrofických plodů. Sledovány byly tyto hormony: TSH,
celkový a volný Thyroxin a Triiodothyronin. Chronicky hypoxické plody měly
vyšší TSH a nižší hormony štítné žlázy. Zvýšení TSH se vysvětluje zpětnovazební
stimulací při hypoxické supresi thyreoidey nebo zvýšenou perfuzí mozku
při centralizaci oběhu hypotrofického plodu .
Intraumbilikální
aplikace látek
Do cévního řečiště plodu se v současnosti
nejčastěji aplikuje krevní transfuze. Přímá intraumbilikální aplikace léků
je sice v literatuře popsána, ale neprovádí se často. Gembruch popisuje
léčbu fetální tachykardie provázené neimunním hydropsem plodu pomocí antiarytmik.
Výše se zmiňujeme o intrauterinní terapii strumy. Při potřebě relaxace
plodu (např. pro intraumbilikální transfuzi) se aplikují intraumbilikálně
myorelaxancia.
Kombinace
metod invazívní prenatální diagnostiky
Občas je vhodné zkombinovat více metod
prenatální diagnostiky. Často se provádí placentocentéza spolu s amniocentézou
při jednom výkonu pro rychlou karyotypizaci ve II. trimestru a současně
založení dlouhodobé kultivace amniocytů a biochemické vyšetření vody plodové.
Někdy je nutno amniocentézou doplnit vodu plodovou při anhydramniu a vytvořit
tak podmínky pro provedení punkce pupečníku za účelem diagnostiky. Při
opakovaných kordocentézách (např. při Rh alloimunizaci) je vždy vhodné
odebrat současně vzorek vody plodové k cytologickému vyšetření, aerobní
a anaerobní kultivaci. Při diagnostice stavu dysproporcionálních dvojčat
(twin-to-twin transfusion syndrome) bývá vhodné před provedením punkce
pupečníku provést odlehčovací amniocentézu při polyhydramniu jednoho z
plodů.
Souhrn
Prenatální vyšetření můžeme rozdělit
na neinvazívní (vyšetření z krve matky, ultrazvukové vyšetření) a invazívní
(ultrazvukem asistované metody, embryo- a fetoskopie). Genetik indikuje
prenatální invazívní diagnostiku nejčastěji na základě znalosti rodinné,
osobní, porodnické a sociální (pracovní) anamnézy. Další vyšetření jsou
indikována pro patologický ultrazvukový screening t.j. po zjištění strukturální
anomálie plodu nebo ultrazvukových markerů chromozomální aberace. V
posledním desetiletí došlo souběžně s aplikací biochemického screeningu
chromozomálních aberací a rozštěpů neurální trubice (stěny břišní) ve II.
trimestru gravidity k nárůstu invazívních vyšetření z této indikace. Další
indikační skupinou jsou infekční komplikace matky a plodu. Perinatální
infekci způsobuje heterogenní skupina virů bakterií a prvoků. Infekce ovlivňuje
plodové vejce přímo ascenzí z genitálního traktu, hematogenně nebo druhotně
po toxickém ovlivnění matky. Přímé stanovení infekčního agens a imunitní
odpovědi plodu je možné hlavně z fetální krve získané kordocentézou (vody
plodové u CMV), ale zkušenosti s hodnocením nálezů jsou prozatím omezené.
Intrauterinní biopsie kůže, jater a svalu se dnes provádí pouze v případě,
že DNA vyšetření choriových klků nebo amniocytů je nedostatečné ke stanovení
diagnózy. Výkony se provádějí pod ultrazvukovou kontrolou speciální bioptickou
jehlou. Během posledních desetiletí se stala amniocentéza ve II. trimestru
standardní metodou v diagnostice fetálních genetických poruch. Časná amniocentéza
provedená zkušeným operatérem mezi 13. a 15. týdnem těhotenství má srovnatelné
riziko komplikací s “konvenční” amniocentézou. Využitím DNA analýzy amniocytů
může časná amniocentéza konkurovat rychlostí CVS. Biopsie choria (CVS -
Chorionic Villus Sampling) je bezpečná metoda provádí-li se po 12. týdnu
těhotenství. Rozhodnutí o provedení CVS transcervikálně nebo transabdominálně
se řídí možností vizualizace a lokalizace choria. Nález mozaiky je vždy
nutno ověřit dlouhodobou kultivací amniocytů nebo nejlépe z fetálních lymfocytů.
Punkce pupečníku pod kontrolou ultrazvuku (kordocentéza) je rutinní a bezpečnou
metodou přístupu k fetální cirkulaci po 18. týdnu gravidity. Nejčastěji
se využívá pro rychlou karyotypizaci a v diagnostice erytrocytární alloimunizace.
Provádění invazívní prenatální diagnostiky a léčby vyžaduje nezbytnou míru
organizace a síť center. Všechny výkony se musí perfektně dokumentovat
za účelem vyhodnocení úspěšnosti, bezpečnosti metody a pro možnost spolupráce
s domácími a zahraničními centry. Další podmínkou je evidence výsledku
těhotenství a postnatálního vývoje novorozenců. Rodičům je třeba umožnit
přístup k aktuálním informacím o možnostech diagnostiky a léčby vrozených
poruch. Prevence dědičných onemocnění může mnoho rodin ochránit před zbytečným
zklamáním. Prenatální diagnostika a terapie tvoří společně moderní směr
zvaný fetální medicina. Tato specializace vyžaduje erudované odborníky
nejen v problematice vlastní prenatální péče, ale i ultrazvukové diagnostiky,
genetiky a návazných subspecializacích. Nezbytným předpokladem pro bezpečné
provádění invazívních metod je erudovaný stabilní tým lékařů a asistentek
s vynikajícím přístrojovým a materiálním vybavením. Samozřejmostí je široká
mezioborová spolupráce mezi porodníky, neonatology, genetiky, molekulárními
biology, kardiology, infekcionisty, dětskými chirurgy, biochemiky, imunology,
hematology a dalšími odborníky.
Seznam literatury:
Fitzsimmons, J., et al.: Prenatal diagnosis,
ELSEVIER SCIENCE PUBLISHING, 1993
Lynch, L, Daffos, F., et al.: Prenatal
diagnosis of fetal cytomegalovirus infection, Am. J. Obstet. Gynecol. 165,
1991, s. 714-718.
Grose, C., et al.: Pathogenesis of
congenital infection with three diverse viruses: Varicella-zoster virus,
human parvovirus, HIV. Semin Perinatol. 13, 1989, s. 278-293.
Daffos, F., et al.: Prenatal management
of 746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis. N Engl J Med.
318, 1988, s. 271-275.
Cadrin, Ch., Golbus, M., et al .: Fetal
tissue sampling - indication, Techniques, complications, and experience
with sampling of fetal skin, liver, and muscle, Fetal Medicine (spec. issue)
in West J Med. 159, 1993, s. 269-272.
Canadian Collaborative CVS - Amniocentesis
Clinical Trial Group.: Multicentre Randomized Clinical Trial of Chorion
Villus Sampling and Amniocentesis, Lancet. 1989, s. 1 - 6.
Hanson, F. W., Tennant, F. R., Hune,
S., et al.: Early amniocentesis: Outcome, risks and technical problems
at > 12.8 weeks, Am. J. Obstet. Gynecol. 166, 1992, s. 1707-1711.
Goldberg, J.,D., Martin, M.,C.et al.:
Preimplantation Diagnosis in Fetal Medicine (Special Issue) West. J. Med.
159, 1993, s.301-307.
Gänshirt D., Garritsen H.S.P., Holzgreve
W.: Fetal cells in maternal blood, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology,
7, 1995, 103-108.
Tabor, A., Madsen, M., Obel, E., et
al.: Randomized controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low risk
women, Lancet, 1986, s. 1287-1293.
Holzgreve, W., et al.: Prenatal karyotyping
: When, how and whom ? Ultrasound Obstet. Gynecol. 2, 1992, s. 64 - 69.
Crombach, G., et al.: Prenatal determination
of fetal rhesus factor in amnionic cells using polymerase chain reaction,
Geburtshilfe Frauenheilkd, 55 (10), 1995, s. 577-9
Pruggmayer, M.R.K., et al.: Genetic
amniocentesis in twin pregnancies: results of a multicenter study of 529
cases, 2, 1992, s. 6-10.
Hanson, F. W., Zorn, E. M., Tennant,
F. R., et al.: Amniocentesis before 15 week s gestation: Outcome, risks
and technical problems, Am. J. Obstet. Gynecol. 156, 1987, s. 1524- 1531.
Byrne, D. L., Marks, K., Braude, P.
R., Nicolaides, K. H.: Amnifiltration in the first trimester: feasibility,
technical aspects and cytological outcome, Ultrasound. Obstet. Gynecol.
1, 1991, 320-324.
Sundberg K, Smidt - Jensen S., et al.:
Filtration and recirculation of early amniotic fluid. Evaluation of cell
cultures from 100 cases, Prenat. Diagn., 13, 1993, s. 1101-1110.
Smidt-Jensen, S., Permin, M., Philip,
J., et al.: Randomized comparison of amniocentesis and transabdominal and
transcervical chorionic villus sampling, Lancet, 340, 1992, s. 1237- 1244.
Byrne, D., Marks, K., Azar, G., et
al.: Randomized study of early amniocentesis versus chorionic villus sampling:
A technical and cytogenetic comparison for 650 patients, Ultrasound Obstet.
Gynecol. 1, 1991, s. 235-40.
Stripparo, L., Buscaglia, M., Longatti,
L., et al.: Genetic amniocentesis 505 cases performed before the 16th week
of gestation, Prenat. Diagn. 10, 1990, s. 359- 364.
Byrne, D., Azar, G., Nicolaides, K.:
Why cell culture is successful after early amniocentesis, Fetal. Diagn.
Ther. 6, 1991, s. 84- 86.
Smidt-Jensen, S., Sundberg, K.: Early
amniocentesis, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 7, 1995, 117-121.
Jauniaux, E.: Coelocentesis, transvaginal
puncture of early pregnancy fluid cavities, 2nd World Congress of Perinatal
Medicine, Roma 1993.
Jurkovic, D., Jauniaux, E., Campbell,
S., Mitchell, M., Lees C., Layton, M.: Detection of sickle gene by coelocentesis
in early pregnancy: a new approach to prenatal diagnosis of single gene
disorders. Hum. Reprod., 10, 1995, s. 1287-9
Ward, R. H. T., Modell, B., Petrou,
M., et al.: Method of sampling chorionic villi in the first trimester of
pregnancy under guidance of real time ultrasound, Br. Med. J. 286, 1983,
s. 1542.
Smidt-Jensen, A., Hahnemann, N.: Transabdominal
fine needle biopsy from chorionic villi in the first trimester, Prenat.
Diagn. 4, 1984, s. 163.
Brambatti, B., Terzian, E., Tognoni,
G.: Randomized clinical trial of transabdominal versus transcervical chorionic
villus sampling methods, Prenat. Diagn. 11, 1991, s. 285-293.
Smidt-Jensen, S., Permin, M., Philip,
J., et al.: Randomized comparison of amniocentesis and transabdominal and
transcervical chorionic villus sampling, Lancet, 340, 1992, s. 1237- 1244.
Jahoda, M. G. F., Brandenburg, H.,
Reuss, A., et al.: Transcervical (TC) and Transabdominal (TA) CVS for prenatal
diagnosis in Rotterdam: Experience with 3611 cases, Pranat. Diagn. 11,
1991, s. 559 - 561.
Young, S. R., Shipley, C. F., Wade,
R. W., et al.: Single center comparison of results of 1000 prenatal diagnoses
with chorionic villus sampling and 1000 diagnoses with amniocentesis, Am.
J. Obstet. Gynecol. 165, 1991, s. 255- 263.
MRC working party of the evaluatién
of chorion villus sampling.: Medical research council european trial of
chorion villus sampling, Lancet, 337, 1991, s. 1491-1516.
Kalousek, D. K., Howard - Peebles,
P. N., Barret, I. J., et al.: Confirmation of CVS mosaicism in term placentas
and corelation with pregnancy outcome (Abstract), Am. J. Hum. Genet. 47
(suppl.), 1990, s. A 279.
Firth, H. V., Boyd, P. A., Chamberlain,
P., et al.: Severe limb abnormalities after chorionic villus sampling at
56- 66 day s gestation, Lancet, 337, 1991, s. 762- 763.
Firth, H. V., Boyd, P. A., Chamberlain,
P., et al.: Limb abnormalities and chorion villus sampling ( letter), Lancet,
338, 1991, s. 51.
Schloo, R., Miny, P., Holzgreve, W.,
et al.: Distal limb deficiency following chorionic villus sampling, Am.
J. Med. Genet. 43, 1992, s. 404- 413.
Froster U.G., Jackson L.: Safety of
CVS: results from an international registry, Am. J. Hum. Genet. 55, 1994,
A3.
Miny, P., Hammer, P., Gerlach, B.,
et al.: Mosaicism and accuracy of prenatal cytogenetic diagnoses after
chorionic villus sampling and placental biopsies, Prenat. Diagn. 11, 1991,
s. 581- 589.
Kalousek, D. K., Dill, F. J.: Chromosomal
mosaicism confined to the placenta in human conceptions, Science, 221,
1983, s. 665-667.
Kalousek, D. K., Dill, F. J.: Confined
chromosomal mosaicism in prenatal diagnosis, Hum. Genet., 77, 1987, s.
163-167.
Kalousek, D., K., Howard- Peebles,
P., N., Olson, S., B., et al.: Confirmation of CVS mosaicism in term placentae
and high frequency of intrauterine growth retardation association with
confined placental mosaicism. Prenat. Diagn. 11, 1991, s. 743-750.
Miny, P., Hammer, P., Gerlach, B. et
al.: Mosaicism and accuracy of prenatal cytogenetic diagnoses after chorionic
villus sampling and placental biopsies. Prenat. Diagn. 11, 1991, s. 581-
589.
Kalousek, D., K., et al.: Uniparental
disomy for chromosome 16 in humans. Am. J. Hum. Genet., 52, 1993, s. 8-16.
Wapner, R.J., et al.: Prenatal diagnosis
in twin gestations: a comparison between second-trimester amniocentesis
and first-trimester chorionic villus sampling. Obstet. Gynecol., 82, 1993,
s. 49-56.
Daffos,F., Capella-Pavlovsky, M., Forestier,
F.: Fetal Blood Sampling Via the Umbilical Coord Using a Needle Quided
by Ultrasound. Report of 66 Cases. Prenat. Diag., 3, 1983, s. 271-277.
Weiner, C., P. et al. : Risk factors
for cordocentesis and fetal intravascular transfusion. Am. J. Obstet. Gynecol.,
165, 1991, 4/1, s. 1020-1025.
Maxwell, D., J., Johnson, P., Hurley,
P. et al.: Fetal blood sampling and pregnancy loss in relation to indication.
Br. J. Obstet. Gynecol. 98, 1991, s. 892- 897.
Hickock, D., E., Mills, M.: Percutaneous
umbilical blood sampling: results from a multicenter collaborative registry.
Am. J. Obstet. Gynecol. 166, 1992, s. 1614-1618.
Nicolaides, K.,H., Rodeck, C., H.:
Fetal blood sampling. Baill. Clin. Obstet. Gynecol. 1, 1987, s.623-648.
Ludomirsky, A.: Intrauterine fetal
blood sampling - a multicenter registry: evaluation of 7462 procedures
beetwen 1987-1991 (abstract). Am J Obstet Gynecol. 168, 1993, 318.
Nicolaides, K., H., Snijders, R., J.,
M., Gosden, R., J., M. et al.: Ultrasonographically detectable markers
of fetal chromosmal abnormalities. Lancet, 340, 1992, s. 704 - 707.
Economides, D.L., Nicolaides, K.H.:
Diagnosis of trisomy 18 in monozygotic twins by cordocentesis. Am. J. Obstet.
Gynecol., 160, 1989, 2, s. 385-389
Sipes, S., L. et al.: The association
between fetal karyotype and mean corpuscular volume. Am. J. Obstet. Gynecol.,
165, 1991, 5, s. 1371-1376.
Editorials. TORCH syndrome and TORCH
sreening. Lancet, 335, 1990, 30, s. 1559-1561.
Morey, A., L. et al.: Parvovirus B19
infection and transient fetal hydrops. Lancet, 337, 1991, 23, s.496.
Recommendations and Protocols for Prenatal
Diagnosis. Europ. Assoc. of Perinat. Med., Barcelona 1993. 61 s.
Daffos, F., Forestier F., Mandelbrot
L. et al.: Prenatal diagnosis of HIV infection: two attempts using fetal
blood sampling. J.Acquir.Immune.Defic.Syndr. 2,1989, str.205-7 Comment
in: J.Acquir.Immune.Defic.Syndr. 3,1990; str.548
Hayward, A. R., Leonard, J., Wood,
C. V. S. et al.: Delayed separation of the umbilical cord, widespread infections
and defective neutrophil motility Lancet 1, 1979, s. 1099-1101.
Abramson, J. S., Mills, E. L., Sawyer,
M. K. et al.: Recurrent infections and delayed separation of the umbilical
cord in an infant with abnormal phagocytic cell locomotion and oxidative
response during particle phagocytosis. J. Pediat., 99, 1981, s. 887-894.
Fischer, A., Seger, R., Durandy, A.:
Deficiency of the adhesive protein complex lymphocyte function antigen
1, complement receptor type 3, glykoprotein p 150.95 in a girl with recurrent
bacterial infections. Effects on phagocytic cells and lymphocyte functions.
J. Clin. Invest., 76, 1985, s. 2385-2392.
Anderson, D. C., Springer, T. A.: Leukocyte
adhesion deficiency: an inherited defect in the Mac-1, LFA-1 and gp 150.95
glycoproteins. Amer. Rev. Med., 38, 1987, s. 175-194.
Springer, T. A., Thomson, W. S., Miller,
L. J. et al.: Inherited deficiency of the Mac-l, LFA-l, p 150.95 glycoprotein
family and its molecular basis. J. Exp. Med., 160, 1984, s.1901-1908.
Fischer, A., Lisowska-Grospierre, B.:
Leukocyte adhesion deficien cy: Molecular basis and functional consequences.
Immunodeficiency Reviews, 1, 1988, s. 39-54.
Ross, G. D.: Clinical and laboratory
features of patients with an inherited deficiency of neutrophil membrane
complement receptor type 3 and the related membrane antigens LFA-1 and
p 150.95. J.Clin. Immunol., 6, 1986, s. 107-113.
Bartůňková, J., Fischer, A., Kmínek,
A.: Syndrom deficience membránových adhezivních glykoproteinů. Čs. Pediat.,
47, 1992, s. 73-77. Publikaci o LAD sy dg a léčba u nás
Hare, J.Y., Ludomirsky, A.: Cordocentesis:
direct acces to the circulation for evaluating fetal wellbeing and thyroid
function. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 6, 1994, s. 440-444.