Sonoembryologie
Moderní gynekologie a porodnictví, vol.
7, číslo 2, únor 1998
Sonoembryologie
Ladislav
Krofta, Pavel Calda
Proč
vyšetřovat ultrazvukem v I. trimestru?
Ultrazvukové
vyšetření v I.trimestru rozhodujícím způsobem zlepšilo možnost sledování
ranného těhotenství. Vedle klinických a biochemických možností sledování
v I.trimestru nám sonografie může dát odpověď na následující otázky:
-
došlo k implantaci ? |
-
proběhla implantace v děloze ? |
-
jedná se o vitální nitroděložní těhotenství ? |
-
ve které části dělohy k implantaci došlo ? |
-
odpovídá vývoj plodu délce sekundární amenorrhoei ? |
-
o jak staré těhotenství se jedná ? |
-
odpovídá morfologie plodového vejce normě ? |
Zavedení
transvaginální sonografie s použitím vysokofrekvenčních sond (5-10 MHz)
podstatným způsobem zlepšilo kvalitu zobrazení a umožnilo podstatně lépe
a dříve diagnostikovat a sledovat ranné těhotenství než tomu bylo při použití
transabdominálních sond. Další výhodou je, že u transvaginální sonografie
odpadá podmínka plného močového měchýře k dobré vizualizaci poměrů v malé
pánvi. Zavedení sondy těsně k vyšetřovanému orgánu umožní vyšetření i obézních
pacientek a dělohy v retroverzi-flexi. Jistou nevýhodou transvaginální
sonografie je limitovaná hloubka vizualizace v závislosti na použité frekvenci,
takže vzdálenější patologické útvary (např. myomy nasedající na fundus
děložní) nemusí být transvaginálním vyšetřením dostupné.
Nejsou
informace, které by svědčily o teratogenním či mutagenním vlivu diagnostického
použití ultrazvuku. Užití ultrazvuku v I.trimestru je považováno za bezpečné,
ale přesto je žádoucí vyšetřovat co nejkratší dobu s co nejnižší zvukovou
intenzitou (cave intenzita při použití pulzního doppleru).
Časný
sonografický doklad nitroděložního těhotenství
Gestačníváček
Nejdříve
lze vaginální sondou diagnostikovat nitroděložní těhotenství ve fázi choriové
dutinky, resp. gestačního váčku 17.den po koncepci, tj. poté, co se nedostavilo
očekávané menstruační krvácení . V té době dosahuje průměru
2-3 mm. Gestační váček v dutině děložní by se měl spolehlivě zobrazit po
32-36 dnech od poslední menstruace .Choriová dutinka se zobrazuje jako
kulatá až oválná struktura s hyperechogenním lemem, který odpovídá trofoblastu,
umístěná excentricky ve vysoké sliznici dutiny děložní. Z biochemických
parametrů lze k časné detekci těhotenství vedle transvaginální sonografie
použít stanovení hladiny beta-podjednotky HCG ( lidský choriový gonadotropin
(human chorionic gonadotropin)). Jeho sekrece buňkami syncytiotrofoblastu
začíná velice záhy po nidaci. HCG lze prokázat ještě před ukončením procesu
nidace již 8. den po ovulaci.
32-36.
den od poslední menstruace, kdy bychom měli transvaginální sonografií gestační
váček v dutině děložní zobrazit, dosahuje hodnota beta podjednotky HCG
průměrnou hodnotu 914 +/- 106 IU/l (vztaženo na Second International Standard
- SIS). Za fysiologických podmínek dosahuje gestační váček v 5. týdnu těhotenství
průměru 5-6 mm což odpovídá hodnotám beta HCG 800 - 1000 IU/l (SIS). Vedle
HCG koreluje s prosperující intrauterinní graviditou hladina SP-1. Velikost
gestačního váčku se nadále zvětšuje o 1 mm za den .
U
fysiologického nitroděložního těhotenství je doba za kterou se hladina
beta podjednotky HCG zdvojnásobí 2 dny. U abnormálního průběhu je tento
interval delší.(Tabulka 1: Křivka znázorňující nárůst průměru choriové
dutinky v průběhu I.trimestru)
Žloutkový
váček
V
důsledku tvorby extraembryonální coelomové dutiny se z primárního žloutkového
váčku formuje ke konci IV. týdne sekundární žloutkový váček. Během organogeneze
a před vytvořením placentární cirkulace je žloutkový váček orgánem výměny
mezi matkou a embryem. Plní funkci nutritivní, metabolickou, endokrinní,
imunologickou, vylučovací a hematopoetickou.
Žloutkový
váček se při transvaginálním vyšetření na začátku šestého týdne gestace
zobrazuje jako první struktura uvnitř choriové dutinky. Jeho průměr je
v tomto období 3-4 mm. Je kulatý, dobře ohraničený, obsah je anechogenní.
Transabdominální sondou se v tomto týdnu gestace žloutkový váček nezobrazí.
Průkazem žloutkového váčku, který je embryonálního původu lze vyloučit
afetální vejce. Žloutkový váček se až do ukončeného 10. týdne kontinuálně
zvětšuje a jeho průměr je v tomto období 5,5 -6 mm. S růstem gestačního
váčku a expanzí amniální dutinky se žloutkový váček jako extra-embryonální
struktura postupně vzdaluje od embrya. Ohledně dalšího osudu žloutkového
váčku bylo několik teorií. Některé vysvětlovali jeho zánik v důsledku mechanické
komprese mezi amniální a choriovou dutinou ke konci 12. týdne gestace.
Poslední práce (21) s použitím barevné dopplerovské sonografie, prokazují
pokles vaskularizace žloutkového váčku po 9. týdnu gestace s jeho následnou
degenerací. V tomto období je exocoelomový prostor ještě dostatečně prostorný
než aby se pokles vaskularizace dal vysvětlit mechanickou kompresí.
V
některých starších publikacích nebyl zjištěn vztah mezi odchylkami žloutkového
váčku a dalším průběhem těhotenství . Novější studievšak prokazují
souvislost mezi přítomností, velikostí a počtem žloutkových váčků a výsledkem
těhotenství. Nepřítomnost váčku může být indikátorem abnormálního těhotenství,
končícího úmrtím embrya . V případech missed abortion, kde je
patrný embryonální pól je možno pozorovat odchylky ve tvaru a velikosti
váčku. Může být větší a jeho stěna tenčí než u normálního těhotenství.
Tento stav by mohl být zapříčiněn nevyužitím nutritivních sekretů embryem.
Rempen pozoroval ve svém souboru 256 fysiologických těhotenství
pouze 6 případů, kdy byl průměr žloutkového váčku pod 6 mm a u 7 z 29 patologických
gravidit, které končily spontánním abortem byl průměr váčku větší než 7
mm. Je-li průměr žloutkového váčku větší než 7 mm je pravděpodobnost vývojové
vady a následného abortu vyšší. Při nápadně malém průměru žloutkového váčku
je riziko vývojové vady rovněž vyšší.
Jako
patologii je tedy třeba hodnotit stavy spojené s odchylným tvarem a zvýšeným
počtem žloutkových váčků. Mezi 7-10. týdnem gestace může být váček lokalizován
příliš blízko hlavičky embryonálního pólu, což může být příčinou v falešnému
podezření na encefalokélu.
Otázkou
zůstává, jaká je výpovědní hodnota sonografického nálezu prokazujícího
defektní vývoj žloutkového váčku. Dle dnešních zkušeností a znalostí je
v takových to případech namístě zvýšené sledování takovéto gravidity a
je nutno brát tuto odchylku, jako možné znamení patologického těhotenství.
Embryonální
základ - embryonální pól
S
použitím transvaginální sonografie je možné embryo zobrazit v 6. týdnu
těhotenství. V tomto období je jeho délka přibližně 2 mm. Embryonální pól
se zobrazuje jako rovná echogenní linie v těsné blízkosti žloutkového váčku.
Zároveň lze v tomto časovém období prokázat srdeční akci, kterou můžeme
v M-modu potvrdit. V některých případech se nedaří zcela spolehlivě zobrazit
embryonální pól, ale v těsné blízkosti žloutkového váčku je zcela zřetelná
aktivita embryonálního srdce.
Srdeční
aktivitu lze prokázat od 37. dne gestace (graviditas hebdominis 5+2), to
odpovídá hodnotě CRL 1,5 - 3 mm. Při délce embrya 5 mm lze embryonální
pól zřetelně odlišit od žloutkového váčku a za fysiologického stavu by
měla být prokazatelná srdeční aktivita. Průměr gestačního váčku je v tomto
období 15 - 20 mm. Mezi 6-9. týdnem gestace dochází k rychlému nárůstu
akce srdeční z 113 na 167 úderů za minutu. Po 10.týdnu dochází k mírnému
poklesu frekvence .
(Obrázek 1)
Obrázek
1 Změny akce srdeční plodu v I. trimestru
Při
porovnávání skupiny fysiologických gravidit a skupiny těhotenství které
skončily spontánním potratem se ve druhé skupině dařilo prokázat nástup
srdeční aktivity později než u normálního těhotenství . Fetální
bradykardie v I. trimestru může být časným indikátorem negativního průběhu
gravidity.
Embryo
roste přibližně 1 mm za den. Při hodnotě CRL 12 mm (graviditas hebdominis
7+3) lze diferencovat na embryonálním pólu hlavičku a trup. Diferenciace
nervového systému je dominantní fenomén ve vývoji embrya. Obvykle již před
7. týdnem gestace lze rozlišit dutinku odpovídající rhombencefalu. Označuje
se také jako “single ventricle” a představuje dominantní strukturu mozku
během embryonální periody. Blaas et al. popsal vývoj embryonálního
zadního mozku mezi 7.-12. týdnem gestace. Rhombencefalon byl vždy prokazatelný
od 7. týdne gestace. U embryí s hodnotou CRL do 16. mm je vzestup délky
rhombencefalické dutiny větší než nárůst CRL. Při délce CRL mezi 16-24
mm je tomu naopak. Cerebellum je možno poprvé zobrazit v 9. týdnu gestace
a u všech embryí po 10. týdnu a třech dnech. Další intrakraniální struktury
detekovatelné po 7. týdnu gestace jsou:diencefalon, třetí komora, hemisféry,
postranní komory a mesencefalon s aqueductus Sylvii. Po 9. týdnu gestace
by měly být všechny tyto struktury zobrazitelné a změřitelné.
Během
9. týdne se pohybuje hodnota CRL kolem 20 mm a dochází ke změnám zevnějšku
embrya. Horní a dolní končetinové pupeny jsou lépe zřetelné. V tangenciálním
řezu vedeným dorzální částí trupu se zobrazuje páteřní kanál jako dvě paralelně
probíhající echogenní linie. Při dlouhodobém pozorování lze zachytit pohyby
embrya. Amnion, které obklopuje embryo se zobrazuje jako echogenní linie.
V medio-sagitálním řezu je možné posoudit přední i zadní kontury trupu.
Zhodnocení ventrální kontury trupu je vhodnější až po 12. týdnu, kdy se
uzavírá fysiologická umbilikální hernie.
Od
10. týdne se intrakraniálně nápadně zobrazují postranní komory vyplněné
chorioideálním plexem. V sagitálním řezu se zobrazuje falx cerebri rozdělující
hemisféry. Během 10-11. týdne, kdy se hodnota CRL pohybuje kolem 40 mm
nabývá embryo lidskou podobu. Zřetelně rozeznáme hlavu, trup a pohyby končetin.
Dlouhé kosti končetin jsou vidět po 12. týdnu gestace. Zobrazuje se žaludek,
močový měchýř a někdy i ledviny. Chorioideální plexus vyplňuje z jedné
třetiny postranní komoru. Lze rozlišit maxilu a mandibulu. Parto se zobrazuje
až po uzávěru jeho zadní části mezi 12.-14. týdnem. Další znaky viditelné
ve 12. týdnu jsou prsty ruky a nohy. Intrakraniálně uložené struktury jako
cerebellum a jádra thalamu jsou vidět lépe než předtím.
Ve
13. týdnu se lépe zobrazují některé detaily, jako například prsty nohou.
Intrakraniálně je lépe vidět falx cerebri. Chorioideální plexus ustupuje
v předních rohů postranních komor.
Kolem
14. týdne gestace lze zobrazit čtyřkomorový obraz srdeční a tím je umožněna
časná detekce některých vývojových srdečních vad.
Amniální
dutina
Se
obdobně jako žloutkový váček zobrazuje uvnitř choriové dutinky jako tenkostěnná
prstenčitá struktura. Transvaginálně ji lze prokázat od 6. týdne gestace
a zprvu těsně obklopuje celé embryo. Do konce 6. týdne dosahuje průměru
1 cm a v 7. týdnu se průměr amniální dutiny ztrojnásobí . Do
13. týdne gestace se prostor mezi amniální a choriovou dutinkou označuje
jako extraembryonální célom, a oddělení amnia od choria se říká chorioamniální
disociace. Amniální membrána která má tloušťku 0.02 - 0.05 mm se zobrazuje
na základě rozdílné echogenity mezi obsahem amniální dutiny a extraembryonálního
célomu. Příčina rozdílné echogenity amniální tekutiny a extraembryonálního
célomu není známa a vysvětluje se odlišným složením obou tekutin.
Biometrie
v I.trimestru
První
sonografická struktura, kterou lze využít k určení délky gestace je gestační
váček. Průměr gestačního váčku v období, kdy jej lze nejdříve zobrazit
je 2-3 mm. Gestační váček může mít oválný tvar, dále může být deformován
děložní kontrakcí, naplněným močovým měchýřem nebo tlakem sondy. Z tohoto
důvodu se doporučuje při určení průměru gestačního váčku použít aritmetický
průměr z naměřeného průměru podélného, transverzálního a předozadního.
Určení délky gestace s použitím průměru gestačního váčku je méně přesné
než měřením CRL. Je nutno počítat s odchylkou plus/minus 12-14 dnů.
V
případě, že se v gestačním váčku zobrazuje embryonální pól, lze k určení
délky gestace využít měření podélné osy embrya. Měření vzdálenosti mezi
embryonálním temenem a kostrčí je nejčastějším parametrem užívaným k určení
délky gestace v I. trimestru je. Tento biometrický parametr se označuje
zkratkou CRL (Crown-Rumph Length, temenokostrční vzdálenost) a poprvé byl
publikován Robinsonem v roce 1973 .
Pro optimální měření je nutné zobrazení embrya v podélné ose. Do 7. týdne
gestace není měření CRL úplně přesné z toho důvodu, že nelze přesně odlišit
horní a dolní konec embryonálního pólu. Chyby při měření CRL vznikají jsou-li
do měření zavzaty i dolní končetiny nebo žloutkový váček. Nepřesné hodnoty
získáváme je-li embryo příliš zakroucené a vzdálenost mezi temenem a kostrčí
neodpovídá největší vzdálenosti. Po 12. týdnu gestace, kdy dochází k prohloubení
fetálního zahnutí je vhodnější měřit biparietální průměr, který lze změřit
již od 9-10.týdne. Exalto doporučuje
měření nejdelší osy místo CRL. Pederson pozoroval
na souboru těhotných diabetiček s patologickým průběhem těhotenství v I.
trimestru, výrazně nižší hodnoty CRL. Takže lze usuzovat na možný vztah
mezi malformací a odchylnými hodnotami CRL .
Při neznámém termínu P.M. a nepravidelném menstruačním cyklu je kombinace
měření CRL a BPD nejspolehlivější metodou k určení délky gestace.
Mnohočetné
těhotenství
Incidence
mnohočetných těhotenství má v důsledku metod fertilizace in vitro a indukce
ovulace stoupající tendenci. S použitím transvaginální sonografie lze zodpovědět
otázky ohledně vitality a počtu plodových vajec výrazně dříve a s větší
přesností než při vyšetření transabdominální sondou. Četnost živě narozených
dvojčat se udává v poměru 1:80. Přitom podíl dvojčat v časném těhotenství
je podstatně vyšší 1:60. Proces zmizení jednoho z dvojčat za současného
pokračování těhotenství druhého dvojčete se v angloamerickém písemnictví
označuje jako “vanishing twin”. Incidence tohoto fenoménu v I. trimestru
není známa a jediným klinickým symptomem tohoto stavu bývá krvácení v I.trimestru.
Braat a kol. uvádí,
že pouze 40% dvojčat diagnostikovaných v I. trimestru se narodí živých.
Rozlišení, zda se jedná o dvojčata monozygotní či bizygotní, je v časné
fázi gravidity podstatně snazší než například ve druhém nebo až třetím
trimestru. V tomto období můžeme lépe rozeznat strukturu a počet choriových
dutinek a amniálních membrán. Silnou choriovou vrstvu můžeme v I. trimestru
snáze diagnostikovat, než později kdy je chorion laeve tenčí. Tato informace
má pro sledování hlavně jednovaječných dvojčat, která jsou spojena s většími
komplikacemi důležitý praktický význam. V souvislosti s úspěšnou terapií
sterilních pacientek se vyskytují těhotenství se čtyřmi a více embryi častěji
než v minulosti. V takovýchto případech se transvaginální a transabdominální
sonografie navzájem doplňují, neboť u většího počtu embryí není vždy možné
pro nízký dosah vaginální sondy zobrazit všechny embryonální základy. Berkovitz
a Evans doporučují
v čtyř a více četných gravidit provést selektivní fetocidu a tím snížit
riziko matky a zvýšit šanci na přežití u zbylých plodů. I když po technické
stránce s sebou selektivní fetocida nepřináší závažnější problémy jsou
s tímto výkonem spojeny závažné otázky forenzní a etické. Obdobně jako
ve II. trimestru použijeme v I. trimestru intrakardiální aplikaci KCl.
Narušený
průběh těhotenství v I. trimestru
Afetální
vejce,”blighted ovum” “Windei
V
případě afetálního vejce se jedná o těžkou, nejčastěji chromozomálně podmíněnou,
poruchu založení plodového vejce. Při vyšetření vaginální sondou se v dutině
děložní zobrazuje choriová dutinka, která je prázdná bez možnosti zobrazení
jiných struktur. V případě, ze se daří zobrazit žloutkový váček, nejedná
se již o afetální plodové vejce. Typickým znakem je zpomalený růst choriové
dutinky, který je menší než 1 mm za den (průměrná hodnota 0,2 mm za den.
Vždy je před stanovením této diagnosy provést kontrolní vyšetření v časovém
odstupu.
Onemocnění
trofoblastu - Mola
V
případě kompletní moly je sonografický obraz poměrně typický a lehce diagnostikovatelný.
Choriová dutinka je vyplněna drobnými dutinkami s anechogenním obsahem
bez přítomnosti embryonálního pólu nebo plodové vody. Obraz bývá poměrně
homogenní, někdy může být narušen objemnou dutinkou nebo krvácením. U 2%
případů se jedná o inkompletní molu a je přítomen embryonální základ. U
40 -50% těhotenství s parciální molou jsou přítomny theca - luteiní cysty
s průměrem větším než 5 cm. Mola partialis je vždy indikaci ke karyotypizaci.
V případě průkazu triploidie je prognóza pro plod vždy infaustní a zároveň
je zvýšené riziko pro matku - preeklampsie, krvácení, odloučení lůžka.
Abortus
imminens et incipiens
Krvácení
představuje nejčastější komplikaci těhotenství v I. trimestru. Sonograficky
se jedná v 50% o intaktní intrauterinní těhotenství, ve 20-25% o afetální
vejce, ve 25-30% o tzv. missed abortion, zamlklý potrat. V 1-3% jde o extrauterinní
graviditu a v 1-3% o molu. Riziko abortu při krvácení v I. trimestru je
50%. O hrozícím potratu (abortus imminens) hovoříme v případě vaginálního
krvácení, při uzavřeném hrdle, bez odchodu tkáně před 20. týdnem těhotenství.
Často jsou přidruženy bolesti podbřišku a zad. U 10% všech gravidit se
vyskytuje tato symptomatika a přes všechna opatření dochází u poloviny
těchto případů ke spontánnímu potratu. Pro ultrazvukovou diagnostiku hrozícího
potratu je vhodné sledování choriové i amniální dutiny jejich tvaru, velikosti
a charakteru okrajů, důležitý je jejich vzájemný poměr. Všímáme si embryonálního
základu, jeho velikosti v porovnání s ostatními strukturami plodového vejce
a známek vitality. Pro další osud těhotenství je nepříznivý průkaz sub-
nebo intrachoriálního hematomu. Jako zamlklý potrat (missed abortion) označujeme
stav, kdy se zobrazuje embryonální pól bez akce srdeční. Sonografický obraz
může být v tomto případě zcela nenápadný. Častým nálezem u zamlklého potratu
je nápadně malá amniální tekutina množství amniální tekutiny muže být natolik
snížené, že amniální membrána těsně pokrývá embryonální základ a může tak
imitovat v dorzální oblasti trupu šíjový edém. K úbytku amniální tekutiny
dochází v tomto případě relativně časně a následně pozorujeme deformaci
amniální i choriové dutiny s přesunem celé choriové dutinky do oblasti
cervixu.
V
případě abortus incipiens dochází k dilataci cervikálního kanálu doprovázeného
silným krvácením. Ultrazvukovým vyšetřením se v této fázi potratu zobrazí
ještě nepotracené části embryonální tkáně jako nepravidelný obsah v dilatované
dutině děložní. V opačném případě i poměrně velké sonograficky lehce detekovatelné
intra- nebo subchoriální hematomy nemusí vést k potratu. I velké nahromadění
krve mezi deciduou a choriem se může organizovat a resorbovat nebo vyprázdnit
formou krvácení z rodidel bez ovlivnění dalšího průběhu těhotenství. Rovněž
větší nahromadění krve při okraji chorion frondosum (krvácení z okrajového
sinu) jsou příznivější s ohledem na další průběh těhotenství než u krvácení
lokalizovaného přímo pod chorion frondosum.
Spolehlivým
znamením neodvratitelného potratu je kompletní odloučení vrstvy choria.
Další ultrazvuková známka vyskytující se v souvislosti s počínajícím potratem
je ztráta pravidelného kulatého tvaru amniální dutinky a rozostření jejích
okrajů při sub- nebo intrachoriálním krvácení.
Mimoděložní
těhotenství
V
případě ultrazvukové diagnostiky mimoděložního těhotenství je transvaginální
sonografie metodou první volby, která rozlišovací schopností v oblasti
malé pánve předči sonografii transabdominální. Rempemuse podařilo lokalizovat
19 z 21 ektopických gravidit, Funk a Fendel 13
ze 16. Hodnoty beta jednotky HCG se u těchto případů pohybovaly nad hranicí
1000 IU/l. V souladu s těmito výsledky lze transvaginální sonografií diagnostikovat
80 - 95% ektopických těhotenství .
Rein doporučuje rutinně
provádět u všech těhotných v co možno nejranější fázi těhotenství transvaginální
sonografii. S časnou diagnostikou mimoděložního těhotenství souvisí i podstatně
nižší riziko pro matku a šance orgán šetřící operativní intervence je vyšší.
Zvláštní pozornost je třeba věnovat rizikovým pacientkám s GEU a pánevním
zánětem v anamnese, po In-vitro fertilizaci, po embryonálním transferu
pro tubární sterilitu.
Vysokou
úspěšnost transvaginální sonografie oproti transabdominální při včasné
diagnostice intaktní ektopické gravidity prokázal Popp a kol. ve své prospektivní
multicentrické studii. S podezřením na GEU bylo mezi 5-7. týdnem těhotenství
vyšetřeno 349 žen, z toho se jednalo 226x o intrauterinní a 119x o extrauterinní
těhotenství.
Ultrazvuková
detekce vývojových vad v I. trimestru
Pro
vysokou rozlišovací schopnost vysokofrekvenčních transvaginálních sond,
je vhodné jejich použití při detekci některých vývojových vad již v I.
trimestru. Transvaginální sonografie umožňuje zobrazení a zhodnocení orgánů
krátce po jejich vzniku v embryonální periodě.
Nejčastější
vývojovou vadou diagnostikovatelnou transvaginální sonografií (za výhodných
akustických podmínek i transabdominálně) v I. trimestru představuje hygroma
coli a šíjový edém. Přítomnosti šíjového edému se přikládá vysoký
klinický význam. V 65% je tento marker spojen s chromozomální aberací.
U Turnerova syndromu se tento nález vysvětluje porušenými lymfatickými
drahami do véna jugularis interna. Další možné vysvětlení je nahromaděním
tekutiny u změn kolagenu se kterými se setkáváme u trizomie 21. Vzácně
se v souvislosti s šíjovým projasněním vyskytuje ageneze corpus callosum
nebo Frynsův syndrom. Nálezu by mělo následovat některé z prenatálně diagnostických
invazivních vyšetření za účelem stanovení karyotypu plodu. V případě vyloučení
chromozomální aberace jsou nutné pravidelné sonografické kontroly. U 20%
plodů s šíjovým projasněním dochází k jeho spontánní regresi a těhotenství
končí porodem zdravého plodu.
Vývojové
vady neurální trubice je možno podle typu detekovat od 12. týdne těhotenství.
Vznikají jako následek poruchy uzávěru ve 3-4. týdnu gravidity a incidence
je 1-2 na 1000 těhotenství. Anencefalii je možné vyloučit již ve 12. týdnu
těhotenství. Poruchu uzávěru kaudálního oddílu - spinu bifidu, lze nejdříve
sonograficky prokázat až kolem 16. týdne. Pro vysoké riziko recidivy 3-4%,
je u párů s takto postiženým dítětem v anamnéze na místě ultrazvukové vyšetření
na konci I. trimestru a v 16. týdnu s následnou amniocentézou a stanovením
AFP a AChE v plodové vodě.
Opatrnost
je na místě v případě hodnocení suspektních intrakraniálních nálezů. Rhombencefalon
lze prokázat jako cystickou strukturu mezi 8-10.týdnem, ze které se po
11. týdnu vyvíjí IV. komora a je tedy fysiologická.
Defekt
břišní stěny lze s jistotou diagnostikovat až po 12. týdnu. Mezi 7.- 11.
týdnem je prolaps primitivního střeva do oblasti pupečníku hodnocen jako
fysiologická pupečníková kýla. Po 12. týdnu je možno případné podezření
na gastroschízu či omfalokélu spolehlivě potvrdit.
S
použitím transvaginální sonografie lze v 11. týdnu u fysiologického těhotenství
v 98% prokázat fetální ledviny. Močový měchýř se daří zobrazit v 50% po
12. týdnu. V ojedinělých případech je možné prokázat megacystis již před
15. týdnem. Kontrolní vyšetření se zaměřením na hodnocení množství plodové
vody nám podá informaci ohledně renálních funkcí. Při časné obstrukci s
následným nedostatkem plodové vody je třeba očekávat vetší renální postižení
s plicní hypoplázií. V případě nálezu megacystis je pro její vysokou asociaci
s trisomií 18 indikovaná karyotypizace. Transvaginální sonografie umožňuje
nejenom časný průkaz ledvin, ale zároveň možnost hodnocení jejich morfologie.
V případě izolované hydronefrózy je riziko menší než v souvislosti s cystickou
degenerací renálního parenchymu.
U
mnohočetného těhotenství, které je spojeno se zvýšeným rizikem může sonografie
zachytit i velice vzácné vady, jako je například akranius acardius nebo
siamská dvojčata.
Tabulka
1 Podmínky pro správné měření CRL
embryo
(fetus) se musí zobrazit v nejdelší možné podélné ose |
třeba
vyčkat fáze, kda se embryo (fétus) napřímí, případně vy provokovat poklepem
pohybovou aktivitu plodu |
maximální
možné zvětšení obrazu |
měřící
body umístit do místa zevního ohraničení trupu a hlavičky |
končetiny
a žloutkový vážek nesmí být zavzaty do měření |
pro
případ, že plod zůstane zatočený připočteme k naměřené hodnotě 5% z celkové
délky |
Literatura
1. |
Degenhardt,
F., Bohmer, S., Laabs, A.: Vaginalsonographische Ermittlung des Fruchtsackquerschnittes
in der Fruhschwangers-chaft. Z.Geburtshilfe Perinatol 193, 1989, s. 68. |
2. |
Fossum,
G., Davajan, V., Kletzky, O.: Early detection of pregnanci with transvaginal
ultrasound.Fertil.Steril 49, 1988, s. 788. |
3. |
Speroff,
L., Gloss, R., Kase, N.: Clinical Cynaecologic Endocrinology and Infertility.
Baltimore: William and Wilkins 1989, s. 329-345. |
4. |
Robinson,
H: ”Gestational sac” volumes as determined by sonar in the first trimester
of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 82, s. 100. |
5. |
Nyberg,
D., Mack, L., Laing, F., Pattern, R.: Distinguishing normal from abnormal
gestational sac growth in early pregnanci. J Ultrasound Med 6, 1987, s.
23. |
6. |
Mantoni,
M., Pederson, J.: Ultrasound demonstratiun of the human yolk sac.J Clin
Ultrasound 7, 1979, s. 459-464. |
7. |
Crooji,
M., Westhuis, M., Shoemaker, J.: Ultrasonographic measurement of the yolk
sac.Br J Obstet Gynaecol 89, 1982, s. 931-934. |
8. |
Levi,
C., Lyons, E., Lindsay, D.: Early diagnosis of non-viable pregnancy with
endovaginal ultrasound. Radiology 167,1988, s. 383-387. |
9. |
Lindsay,
D., Lovett, I., Lyons, E.: Yolk sac diameter and shape at endovaginal ultrasound:
predictors of pregnancy outcome in the first trimester.Radiology 183,1992,
s. 115-119 |
10. |
Levi,
C., Lyons, E., Zheng, X.: Endovaginal US: demonstration of cardiac activiti
in embryos of less than 5 mm in crown-rump length.Radiology 176, 1990,
s. 71-76 |
11. |
Ferrazzi,
E., Brambati, B., Lanzani, A.: The yolk sac in early pregnanci failure.Am
j Obstet gynecol 158,1988, s. 137-141 |
12. |
Rempen,
A.: Der embryonale Dottersack bei gestorter Fruhschwangerschaft.Geburtshilfe
Frauenheild 48. 1988, s. 804 |
13. |
Van
Heeswijk, M., Niijhuis, J., Hollanders, H.: Fetal hart rate in early pregnancy.Early
Hum Invest 22, 1990, s. 151-154. |
14. |
Zimmer,
E., Chao, C., Santos, R.: Amniotic sac, fetal heart area, fetal curvature
and other morphometrics using first trimester vaginal ultrasonography and
color Doppler imaging.J Ultrasound Med 13, 1994, s. 685-691 |
15. |
Tezuka,
N., Sato, S., Kanasugi, H., Hiroi, H.: Embryonic heart rates: development
in early first trimester and clinikal evauati-on.Gynecol Obstet Invest
32. 1991, s. 210-215. |
16. |
Schats,
R., Jansen, C., Wladimiroff, J.: Embryonic hart activity: apperance and
development in early human pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 97, 1990, s.
989-993. |
17. |
Blaas,
H., Eik-Nes, S., Kiserud, T., Hellevik, L.: Early development of the hindbrain:
a longitudinal ultrasound study from 7 to 12 weeks of gestation.Ultrasound
Obstet Gynecol 5, 1995, s. 151-158. |
18. |
Yeh,
H., Rabinowitz, J.: Amniotic sac development : ultrasound features of early
pregnancy-the double bleb sign.Radiologi 166, 1988, s. 97. |
19. |
Robinson,
H.: Sonar measurement of the fetal crown-rump length as a means of assessing
maturiti in the first trimester of pregnan-ci. BMJ 4, 1973, s. 28-30. |
20. |
Exalto,
N.: Normal morphologic development /Abstr./ International Symposium of
Transvaginal Ultrasonography 1989. Nov 2-4. Rotterdam. |
21. |
Pederson,
J.: Ultrasound studies on fetal crown -rump length in early normal and
diabetic pregnancy.Dan Med Bull 33, 1986, s. 296. |
22. |
Drugan,
A., Johnson, M., Isada, N.: The smaller than expected first-trimester fetus
is at incraesed risk for chromosome anomali-es.Am J Obstet Gynecol 167,
1992, s. 1525 |
23. |
Braat,
D., Exalto, N., Bernardus, R.: Twin pregnanci : case reports illustrating
variations in transfusion syndrome.Eur J Gynecol Report 19, 1986, s. 383 |
24. |
Evans,
M., Fletcher, J., Zakor, I.: Selective first trimester termination in octuplet
and quadruplet pregnancies: clinical and ethical issues.Obstet Gynecol
71, 1988, s. 289. |
25. |
Funk,
A., Fendel, H.: Ultraschallechographische Darstellbarkeit und Messund der
Amnionhohle und des Dottersacks in der fruhen Schwangerschaft.Z Geburtshilfe
Perinatol 192, 1988, s 59 |
26. |
Holzgreve,
W., Miny, P., Gerlach, B.: Benefits of placental biopsies for rapid karyotyping
in the second and third trimesters in high risk pregnancies.Am J Obstet
Gynecol 162, 1990, s. 1188 |
27. |
Rempen,
A: Vaginal sonography in ectopic pregnanci.A prospective evaluation.J Ultrasound
Med 7, 1988, s. 381. |
28. |
Funk,
A., Fendel, H.: Verbesserte Diagnostik der extrauteringraviditat durch
die Endosonographie.Z.Geburtshilfe Perinatol 192, 1988, s. 49. |
29. |
Mesrogli,
M., Degenhardt, F., Maas, D.: Tubargraviditaten: early pregnancy factor,
Progesterone, beta - HCG und Vaginalsono-graphie als differentialdiagnostische
Parameter.Z Geburtshilfe Perinatol 192, 1988, s. 130. |
30. |
Rein,
M., DiSalvo, D., Friedman, A.: Heterotopic pregnanci associated with in
vitro fertilization and embryo transfer: a possible role for routine vaginal
ultrasound.Fertil Steril 51, 1989, s. 1057. |
31. |
Shapiro,
B., Cullen, M., Taylor, K., DeCherney, A.: Transvaginal ultrasonography
for the diagnosis of ectopic pregnanci.Fertil Steril 50, 1988, s. 425. |