Nová Evropská doporučení týkající se managementu a léčení adenokarcinomů endometria, které jsou společným dílem společnostmi ESGO (European Society of Gynecological Oncology), ESTRO (European Society for Radiotherapy and Oncology), a ESP (European Society of Pathologists)
Zásadní novinkou těchto doporučení je molekulární klasifikace nádorů endometria. Tato nová klasifikace se je založená na kombinaci imunohistochemických a genetických rysů adenokarcinomů dělohy. Jejím největším benefitem je detekce vysoce maligních adenokarcinomů endometria způsobených POLE mutací, které v klinickém stadiu I a II nevyžadují žádnou adjuvantní terapii a mají vynikající prognózu. V mnohých publikovaných sestavách se 10-ti leté přežívání blíží ke 100%. Tyto POLE mutované nádory až na absolutní výjimky nemetastazují a nerecidivují. V těchto časných stadiích tyto nádory není třeba dále léčit, a to i přes jejich morfologickou vysokou malignitu (grade 3). Těchto tumorů lze geneticky detekovat mezi všemi endometriálními adenokarcinomy 6-12%, a to v závislosti na typu genetické metody, která se používá k jejich rozpoznání (6% u klasické Sangerovské sekvenace a až 12% při použití mnohem citlivější NGS sekvenace). Bez možnosti detekce této POLE mutované skupiny vysoce maligních nádorů endometria s vynikající prognózou dochází k jejich nesmyslnému nadléčení adjuvantní terapií.
Další výhodou molekulární klasifikace je vyčlenění tzv. MMR deficientní skupinu nádorů endometria (asi 24% všech nádorů endometria), která velice dobře odpovídá na imunoterapii.
V loňském roce jsme se v Plzni sešli s docentem Preslem a profesorem Boudou z gynekologicko-porodnické kliniky FN v Plzni a profesorem Fínkem, přednostou onkologie FN v Plzni a shodli jsme se, že tato molekulární klasifikace adenokarcinomů endometria je zásadním přínosem pro ženy s těmito nádory a je proto i prioritou našich pracovišť. Od prosince 2020 je tato klasifikace již rutinní záležitostí na našich pracovištích a všechny adenokarcinomy endometria podstupují NGS sekvenaci.
Pro detekcí POLE mutací a ostatních parametrů používáme v Plzni NGS sekvenaci (Next Generation Sequencing). Za tímto účelem jsme si nechali sestavit americkou firmou ArcherDX genetický onkopanel Gyncore, který používáme pro všechny endometriální adenokarcinomy. Za tímto účelem jsme také zakoupili nejvýkonnější NGS sekvenátor na světě, NovaSeq 6000 od firmy Illumina (viz přiložený obrázek). Je to již pátý NGS sekvenátor v naší laboratoři (2x NextSeq, 1x MiSeq a 1x MiniSeq) a díky tomu je naše kapacita na NGS sekvenování obrovská a představuje až 600 nádorů týdně. I když na tomto sekvenátoru/ nebo na těchto sekvenátorech ? pojede několik dalších jiných projektů, stále velká kapacita zbyde
Tato klasifikace není ve světě až tak nová, její počátky hromadného používání v USA a v Kanadě se datují kolem roku 2016.
Tato klasifikace poté, co byl publikována důležitá práce, která poprvé uveřejnila atlas genomu nádorů v roce 2013 (Cancer Genome Atlas Research. Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma. Nature. 2013;497(7447):67-73). Autoři této klasifikace si všimly, že geneticky adenokarcinomy endometria se dají rozdělit do 4 biologicky odlišných základních skupin, které se liší prognózou (viz příloha). Hned v následujících měsících vyšlo najevo, že tyto 4 skupiny jsa geneticky zcela odlišné, reagují jinak na léčbu. Například 2. skupina nádorů (Hypermutovaný typ adenokarcinomu) velmi dobře zabírá na imunoterapii, a tato terapie u této skupiny velice brzy obdržela FDA souhlas. Co je však nejdůležitější, 1. skupina nádorů (Ultramutovaný typ adenokarcinomu), charakteristická mutací v genu POLE má excelentní prognozu, ačkoliv se jedná o nejčastěji o vysoce maligní nádory (grade 3). Ve většině sestav 10-leté přežívání v této skupině nádorů dosahuje 99%-100% i bez následného léčnení. Navíc tato skupina nádorů, která představuje 6-12% všech endometriálních nádorů (incidence je v závislosti na typ detekce POLE mutace-viz příloha) nereaguje na cytostatickou léčbu a na ozařování. Bez možnosti detekce této POLE ultramutované skupiny vysoce maligních nádorů endometria dochází k jejich nesmyslnému nadléčení adjuvantní terapií. Je zcela patrné, že žádná informovaná pacientka s nádorem endometria se nebude chtít do budoucna zříci možnosti klasifikování svého nádoru dle této klasifikace, aby mohla při nálezu této POLE mutace uniknout nesmyslnému ozařování a chemoterapii (až 12% pacientek). Dle mých informací, v USA již dochází k první soudním procesům u těchto nadléčených pacientek mající nádor s POLE mutací. Pro systém zdravotního pojištění by navíc mohli vzniknout veliké finanční úspory.
Tato klasifikace má již teď zcela zásadní vliv na změnu léčby, a krátkou práci, která shrnuje dosavadní trendy v léčení je uvedena na konci sdělení.
Tato klasifikace se dále velmi rychle vyvíjí, a je zřejmé, že hlavně 3. a 4. skupina (viz příloha) se bude dále rozpadat na další podskupiny s přímou návazností na typ léčby.
Ve spolupráci s plzeňskou Gyn-por klinikou a onkologií v Plzni již přes půl roku tuto klasifikaci a následné léčení uplatňujeme. Máme již diagnostikované četné pacientky s POLE mutacemi s vysoce maligními nádory (Grade 3), které na rozdíl od zbytku Česka nemusely podstupovat mutilující adjuvantní terapii. Veškeré genetické vyšetření se provádí ze tkání fixované v parafinu, takž zájemci/zájemkyně mohou svoje případy posílat do naší laboratoře. Protože POLE mutace vyšetřujeme v naší laboratoři NGS sekvenací, tato metoda trvá asi 14 dní.
Skupina 1. (ultramutované endometriální karcinomy) tvoří asi 6-12% všech nádorů endometria. Vykazují inaktivaci DNA polymerázy Ɛ (POLE), což rezultuje ve velký počet somatických mutací. Proto se také označují jako POLE ultramutovaná skupina. Jedná se většinou o vysoce maligní nádory (grade 3) v časném stádiu, u mladších žen s nízkým BMI. Typická je pro ně vynikající prognóza nezávislá na stádiu onemocnění a dlouhodobé přežívání i bez adjuvantní terapie dosahující ve většině publikací 98%-100%. U této skupiny pacientů bylo zjištěno, že radioterapie a chemoterapie má na tuto skupinu nádorů minimální až žádný efekt. U těch několika výjimečných případů, kdy POLE mutované nádory progredovaly, byla zjištěna velká citlivost těchto nádorů na imunoterapii. Velmi důležitý při detekci těchto nádorů je výběr genetické metody pro detekci POLE mutací. POLE mutované nádory lze detekovat jednak klasickou Sangerovskou sekvenací, anebo modernější NGS sekvenací. Sangerovská detekce je pro detekci POLE mutací mnohem méně citlivá než NGS sekvenace a je schopná detekovat pouze poloviční množství těchto pacientů (5-6% u Sangerovské sekvenace versus 10-12% u NGS sekvenace, což souvisí s vyšší analytickou citlivostí NGS). My jsme se vydali výhradně cestou NGS sekvenace a pro tento účel jsme si nechali customizovat u společnosti ArcherDX NGS onkopanel zahrnující mutace a numerické variace celkem 16 genů (BRCA1, BRCA2, BCOR, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, NRAS, TP53, POLE, POLD1, ARID1A1, CTNNB1, KRAS, PIK3CA, PTEN). Velkou výhodou tohoto NGS onkopanelu je nejenom mnohem vyšší diagnostická citlivost než při Sangerovské sekvenaci, ale možnost současně detekovat s POLE mutacemi i jiné mutace a numerické aberace, které jsou terapeuticky targetabilní, např. BRCA1, BRCA2, HER2, PIK3CA, PTEN. NGS sekvenace navíc, díky analýze v panelu přítomných MMR genů, dovoluje geneticky posoudit přítomnost Lynchova syndromu u těchto pacientů. Nevýhodou NGS sekvenace je nutnost vybavení laboratoře NGS sekvenátorem, což je finančně nákladné, a tým genetiků, který má s touto sofistikovanou metodikou zkušenosti.
Velmi důležité je geneticky rozpoznat patogenní POLE mutace od nepatogenních POLE mutací. Jako patogenní se dnes uznávají mutace POLE genu v těchto codonech: P286R, V411L, S297F, A456P, S459F, F367S, L424I, M295R, P436R, M444K, D368Y. Je zřejmé, že množství patogenních POLE mutací bude časem přibývat. Při nálezu neznámé POLE mutace u endometriálního karcinomu se u něj posuzuje tzv. tumorózní mutační nálož a proporce C>A, T>G a C>G substitucí. Posouzení těchto parametrů se v našich podmínkách provádí následnou NGS sekvenací nádorů za použití TS500 onkopanelu od firmy Illumina. S tímto sestavením vyšetření jsme dosáhli zatím nejlepších výsledků.
Skupina 2. (hypermutované endometriální karcinomy) tvoří kolem 25-30% nádorů. Zahrnuje MSI karcinomy (karcinomy s mikrosatelitární instabilitou) s vysokým počtem mutací. Prakticky výhradně se jedná o endometrioidní nádory, všech grade stupňů, i když převažuje grade 3. Často je přítomna lymfovaskulární invaze. Jejich prognózu lze charakterizovat jako intermediární, závislou na stádiu onemocnění. Část těchto nádorů mají pacienti s Lynchovým syndromem, kteří spadají do této skupiny. Nádory v této skupině vykazují mutace v genech MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, nebo hypermetylaci promotoru pro MLH1 gen. Tyto změny prokazujeme buďto geneticky NGS sekvenací, anebo imunohistochemicky neboť tyto nádory vykazují imunohistochemickou negativitu s protilátkami proti MMR proteinům (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Velice důležité je to, že nádory v této skupině velmi dobře reagují na imunoterapii.
Skupina 3. (copy number low endometriální karcinomy – název odráží nízké množství početních změn chromozómů) zahrnuje největší množství nálezů – 40-60%. Patří sem endometriální karcinomy s nízkým počtem somatických početních alterací (copy number low) a nízkou mutační náloží. Jsou také označované jako tumory s nespecifickým molekulárním profilem (NSMP). Jedná se často o nízce maligní tumory nesoucí estrogenní i progesteronové receptory. Typická pacientka je starší žena s vysokým BMI. Její prognóza je tedy závislá na stádiu onemocnění, další charakteristice nádoru a lze jí opět označit jako intermediární až dobrou. Tato skupina obsahuje geneticky heterogenní skupinu nádorů, a je zřejmé, že právě tato skupina se bude v budoucnosti nejspíš dále členit a bude dávat vznik dalším skupinám. Již dnes je možné zde nalézt mutace, které mohou tuto poměrně heterogenní skupinu nádorů v budoucnu dále rozdělit. Např. přítomnost mutace v CTNNB1 zhoršuje prognózu pacientek a zkracuje přežívání pacientek oproti NSMP nádoru bez mutace CTNNB1. Dále je možno u této skupiny nalézt mutace v genech PI3K, PTEN, KRAS.
Skupina 4. (copy number high endometriální karcinomy - název odráží vysoké množství početních změn chromozómů) čítající 15-25% nádorů jsou pacienti s nádory s mutacemi nebo delecemi v genu TP53. Skupina je označována jako copy number high group a patří do ní zejména serózní karcinomy, karcinosarkomy, asi 50% světlobuněčných karcinomů a některé vysoce maligní endometrioidní karcinomy. Jedná se zpravidla o pacientky s pokročilými nálezy mající špatnou prognózou. Aberace v TP53 genu prokazujeme jak geneticky, tak imunohistochemicky.
Prof. Michal Michal
zdroj:
Concin, N., Creutzberg, C.L., Vergote, I. et al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. Virchows Arch 478, 153–190 (2021).
Marnitz, S., Waltar, T., Köhler, C. et al. The brave new world of endometrial cancer. Strahlenther Onkol 196, 963–972 (2020).
