Úspěšné extraabdominální chirurgické řešení karcinomu vaječníků během těhotenství: kazuistika

Léčba karcinomu vaječníků v časném těhotenství je složitá a často vyžaduje vyvážení onkologických potřeb matky s ochranou života plodu. Popisujeme vzácný a inovativní chirurgický zákrok, při kterém byla během resekce malignity obou vaječníků gravidní děloha vyvedena mimo dutinu břišní, přičemž bylo zachováno zdraví matky i plodu. Tento případ zdůrazňuje možnosti pokročilých multidisciplinárních chirurgických přístupů v obdobných vysoce rizikových situacích.

Diagnóza malignity během těhotenství je vzácná, vyskytuje se přibližně v 1 ze 1000 těhotenství. Karcinom vaječníků tvoří přibližně 1–2 % těchto případů. Řízení těchto stavů je obzvláště náročné, když chirurgický zákrok nelze odložit a zároveň je nutné chránit životaschopnost plodu.

Popisujeme unikátní chirurgický přístup spočívající v dočasné extraabdominální expozici dělohy, který umožnil radikální operaci bez ohrožení vývoje plodu.

32letá žena, primigravida ve 12. týdnu gestace, byla při rutinním ultrazvukovém vyšetření diagnostikována s karcinomem vaječníků stadia II. Pacientka neměla předtím žádné příznaky a její gynekologická anamnéza byla bez komplikací. Po diagnóze byl svolán multidisciplinární tým zahrnující gynekologickou onkologii, fetomaternální medicínu, anesteziologii a neonatologii k vyhodnocení možností léčby.

Vzhledem k pokročilosti tumoru a gestaci nebylo možné operaci odložit až do dosažení životaschopnosti plodu. Laparoskopická operace byla vyloučena kvůli velikosti dělohy a technickým omezením.

Po důkladném seznámení s riziky pro matku i plod a získání informovaného souhlasu bylo rozhodnuto provést otevřenou radikální operaci při zachování těhotenství.

Chirurgická technika

V říjnu 2024 byla v John Radcliffe Hospital (Oxford, Velká Británie) provedena pěthodinová otevřená abdominální operace v celkové anestezii, kterou vedl Dr. Hooman Soleymani Majd.

• Byl proveden střední laparotomický řez pro maximální přístup k operačnímu poli.
• Děloha s živým plodem byla šetrně vyvedena z dutiny břišní.
• Zachována byla cévní spojení včetně děložních tepen, levého vejcovodu a děložního čípku.
• Během celé operace byla kontinuálně monitorována srdeční činnost plodu pomocí intraoperační ultrasonografie a pečlivě řízena hemodynamika matky.
• Děloha byla zabalena do sterilního, teplého fyziologického roztoku, aby byla udržena normotermie a hydratace, simulující podmínky uvnitř těla.
• Dva členové týmu manuálně podpírali dělohu během celé operace, aby zabránili torzi cév a mechanickému poškození.
• Byla provedena bilaterální salpingo-ooforektomie s přísným dodržením onkologických zásad, přičemž bylo dosaženo kompletní makroskopické resekce tumoru.
• (Pokud bylo provedeno, nebylo specifikováno) zmražené vyšetření peroperačně pravděpodobně potvrdilo malignitu.

Pozoruhodné je, že děloha byla mimo dutinu břišní přibližně dvě hodiny, což výrazně přesahuje běžné bezpečné intervaly extraabdominální expozice a vyžadovalo zvýšenou pozornost týmu.

Dr Hooman Soleymani Majd  (Foto Pavel Calda) 

Pooperační průběh

Pooperační průběh byl nekomplikovaný. Monitorování plodu po výkonu ukázalo příznivé nálezy. Pacientka dostávala profylaxi tromboembolismu, analgetickou léčbu vhodnou pro těhotenství a pokračovala v pravidelných porodnických kontrolách.

V lednu 2025 porodila zdravého chlapce Raffertyho Isaaca, pravděpodobně vaginálně (způsob porodu nebyl explicitně uveden).

Matka i novorozenec byli propuštěni ve stabilním stavu.

Diskuze

Karcinom v těhotenství:

Řízení karcinomu vaječníků během těhotenství vyžaduje pečlivou rovnováhu mezi riziky progrese nádoru a riziky spojenými s chirurgickým či chemoterapeutickým zákrokem. Zatímco operace v prvním trimestru obecně nesou vyšší riziko ztráty těhotenství, naléhavé onkologické indikace mohou takový zásah vyžadovat.

Technologické inovace:

Tento případ představuje významný technický i klinický úspěch. Prodloužená extraabdominální expozice dělohy se zachováním perfuze a udržováním tělesné teploty je vzácně popisovaným výkonem. Opatrná ochrana cévního zásobení a přísné zachování fyziologických podmínek byly klíčové pro přežití plodu.

Výsledky ukazují, že při důkladném multidisciplinárním plánování je možné provést složitý onkologický zákrok v těhotenství bez ohrožení plodu.

Rizika a etická hlediska:

I přes úspěšný výsledek nese tento typ výkonu významná rizika včetně intrauterinní smrti plodu, ruptury dělohy, infekcí a předčasného porodu. Zásadní roli hraje podrobné předoperační poučení a získání informovaného souhlasu. Rovněž je třeba zohlednit psychologické a emocionální aspekty rozhodování matky pod tlakem.

Dlouhodobé sledování:

Je doporučeno dlouhodobé sledování matky i dítěte, včetně monitorování onkologického výsledku matky a neurovývojového vývoje dítěte po vystavení intraoperačním faktorům, i když dosavadní data naznačují minimální riziko při správné perioperační péči.

Závěr

Tento případ ukazuje, že za výjimečných okolností a při důkladné multidisciplinární spolupráci lze provést radikální onkologický výkon během těhotenství se zachováním života matky i dítěte. Inovace, jako je extraabdominální podpora dělohy se zachováním cévní perfuze a normotermie, mohou v budoucnu rozšířit možnosti péče o těhotné onkologické pacientky. Další výzkum by měl směřovat k formalizaci standardizovaných protokolů pro obdobné výkony.

zdroj: John Radcliffe Hospital (Oxford, Velká Británie)