Aktualizované doporučení ke screeningu rakoviny prsu v USA (zdroj JAMA)

Ve svém revidovaném Doporučení nyní Preventivní zdravotní služba Spojených států (USPSTF) doporučuje, aby všechny ženy podstupovaly pravidelný screening rakoviny prsu každé dva roky, začínající ve věku 40 let. Jedná se o změnu oproti doporučení z roku 2016, které vyzývalo všechny ženy, aby začaly ve věku 50 let a ženy ve věku 40 až 49 let, aby se mohly rozhodnout samy. Tato změna je součástí strategie zvýšit časnou detekci rakoviny prsu a řešit rasové nerovnosti ve smrtnosti z rakoviny prsu (týká se USA s významnou afro-americkou a hispánskou komunitou, která je sociálně slabší). Kromě toho task force aktualizovala doporučené primární screeningové modality, aby zahrnovaly digitální prsní tomosyntézu (tzv. 3D mamografii). Poznamenali, že digitální prsní tomosyntéza zlepšuje poměr přínosů a rizik ve srovnání s digitální mamografií, především snížením falešně pozitivních výsledků, které jsou známým problémem mamografického screeningu.

Hlavní impuls pro snížení doporučeného věku pro zahájení ve 40 let vyplývá z pozorovaného nárůstu incidence rakoviny prsu u žen ve 40. letech a potřeby řešit rasové a sociální nerovnosti, které ovlivňují konkrétní subpopulace.

Kritici zpochybňují tyto změny doporučení vzhledem k absenci nových randomizovaných klinických studií, které jsou drahé a trvají mnoho let. Navíc randomizace žen na nevyšetření mamografií by byla neetická vzhledem k jejímu známému přínosu pro snížení úmrtnosti. Místo toho se task force spoléhala na statistické simulační modelování, které využívalo starší údaje z klinických studií doplněné o novější obzervační studie.

Doporučení, aby všechny ženy začaly s prohlídkami ve věku 40 let, má za cíl zvýšit počet žen, u kterých bude rakovina zjištěna dříve, s potenciální možností zahájení léčba v časném stádiu nemoci. Celkově modelování CISNET zjistilo, že zahájení dvouletého screeningu digitální prsní tomosyntézou ve věku 40 let místo 50 let až do věku 74 let by mohlo zabránit 8,2 úmrtí na rakovinu prsu na 1000 žen ve srovnání s žádným screeningem (snížení úmrtnosti o 30%). Nicméně mezi více než 16 000 mamografickými vyšetřeními, které těchto 1000 žen během let screeningu podstoupí, je nutno akceptovat 1376 falešně pozitivních výsledků, které vyžadují další vyšetření a 14 případů zbytečné diagnostiky na 1000 žen.

Modely simulace CISNET jsou robustní, ale mají další limity. Podpora dřívějšího screeningu začínajícího ve věku 40 let představuje pouze jeden aspekt kontinua péče o prsa. Tyto předpoklady zahrnují přístup žen k nejmodernějším screeningovým zařízením, rychlé diagnostice a přístupu k vysoce kvalitní definitivní léčbě.

Dodatek k Evropské perspektivě:

V Evropě je navíc úplně jiná situace, protože zde nejsou ani afro-američanky, ani hispánky, které tvoří v USA významnou skupinu s problematickým přístupem k preventivní zdravotní péči. Americké doporučení zcela ignoruje samovyšetření prsu, které je v Evropě  ve většině zemí doporučeno jako doplňková metoda k mamografii. I když účinek samovyšetření na snížení úmrtnosti na rakovinu prsu může být předmětem diskusí (zejména kvůli falešné pozitivitě), jeho role v zvyšování informovanosti o zdraví prsů a potenciálně urychlení diagnózy v případech, kdy jsou zjištěny abnormality, je široce uznáván. Také u mladších žen, které nejsou zavzaty do mamografického screeningu je samovyšetření důležitou součástí prevence. Samovyšetření prsů je cennou součástí integrovaného přístupu k péči o prsa, zejména ve zvyšování sebeuvědomění a proaktivních zdravotních chování.

Ultrazvuk obvykle není doporučován jako primární screeningový nástroj pro rakovinu prsu u obecné populace. Jeho role je častěji jako doplňková zobrazovací technika, která je zvláště užitečná ve specifických situacích. Zde je podrobnější pohled na to, jak je ultrazvuk pozicionován v doporučeních pro screening rakoviny prsu:

Ultrazvuk není obecně  doporučován jako primární screeningový nástroj, protože ačkoli je efektivní v detekci lézí prsu, zejména u densních prsů, nemá stejnou úroveň detekce, která by podporovala jeho použití ve snižování úmrtnosti na rakovinu prsu.

U žen s densními prsy může být ultrazvuk použit jako doplněk k mamografii, protože může odhalit nádory, které by mamografie mohla přehlédnout. Densní prsní tkáň může na mamogramech maskovat nádory, což činí ultrazvuk cenným sekundárním screeningovým nástrojem.

U žen s vysokým rizikem rakoviny prsu, se zatíženou rodinnou anamnézou nebo genetickou predispozicí (mutace BRCA), může být doporučeno další zobrazování pomocí ultrazvuku nebo MRI (magnetická rezonance) spolu s pravidelnými mamogramy.

Hlavní zdravotnické organizace, jako je Americká společnost pro rakovinu a Americká preventivní služba, v současné době nedoporučují ultrazvuk jako primární screeningový nástroj pro rakovinu prsu u asymptomatických žen. Použití ultrazvuku ve spojení s mamografií může zlepšit celkovou citlivost screeningových metod rakoviny prsu, zvyšující pravděpodobnost brzké detekce.

Diskuze o tom, kdy je přínosné započít s mamografickým screeningem probíhá a pokračuje. Je dobře, že jsou přínosy a rizika diskutovány nejen z globálního, ale i na lokálních úrovních, kde se podmínky a přínosy mohou i zásadně lišit. 

Zdroj: Elmore JG, Lee CI. Toward More Equitable Breast Cancer Outcomes. JAMA. Published online April 30, 2024. doi:10.1001/jama.2024.6052

-gyns-