Prenatální USG: minulost, současnost, budoucnost, přednáška ve formátu pdf slovensky zde
Vzpomínky staré 44 let, předneseno Peter Kleskeň, Piešťany 21.10. 2017, 12. kongres, Slovenská sonografie 2017
- Piezoelektrický efekt ve sondě v r. 1917
- Před 10 lety zazněla přednáška: 50 let od využití UZ v porodnictví
- Zákonitosti fyziky ultrazvuku – hledání technologických aplikací v různých oblastech klinické medicíny
- V r. 1973 na I.GPK LFUK Bratislava, Zochova. ul. přístroj Siemens, období bistabilního obrazu – tzv. Trasovid, předchůdce Gray Scale
- Čech, E., Papež, L., Taraba, O.: Ultrazvuková dg. v porodnictví a gynekologii, Avicenum, Praha, 1974
- Začátky morfologické – strukturální diagnostiky
- Wladimiroff 1973-4 měření diurézy plodu – inspirující začátek funkčních vyšetření
- ŠÚNZ Bratislava 1976, jednání o nákupu echokardiografu, Ultramark V. firmy Advanced Technology Laboratories ATL ze Seattlu v USA, přístroj létal v té době v kosmu v Space Labe
- Éra používání sektorových, později konvexních sond s metodami gray scale v našem oboru, tzv. „schwitch of“ ze žehliček - lineárních sond
Vznik vědeckých společností - Slovensko
- V r. 1980 řádný člen Československé biologické společnosti Československé akademie věd (ČSAV), Sekce pro ultrazvuk v biologii a medicíně.
- Autority prof. Hrazdíra a pozdější prof. E. Čech byli zakladateli a členy.
- Lékařská společnost J. E. Purkyně neměla zájem o nově vznikající dg. obor a proto jsme dlouho působili pod křídly ČSAV.
- V r. 1982 jsme se společně s Ing. Kubišem, prof. P. Traubnerem a prof. I. Riečanským stali řádně zvolenými členy výboru Sekce pro ultrazvuk v biologii a medicíně
- V r. 1991 vznik Sekce UZ Dg v SGPS SLS, předseda do r. 2011
- Později po rozdělení ČSSR jsme společně s Ing. Kubišem a MUDr. Beňačkem tvořili Přípravný výbor, v r. 1993 po složitých jednáních jsme vytvořili 72. odbornou a vědeckou společnost SSUM v rámci SLSP.
- Na zasedání výboru EFSUMB v Drážďanech jsem v r. 1993 zaregistroval Slovenskou společnost do významné mezinárodní vědecké komunity.
Důležité etapy
- Gray scale: morfologická - strukturální dg. VVCH plodu, na Slovensku jako první MUDr. J. Rod, Košice, V koncepci oboru GP UZ jen na klinikách
- Koncept 2 vyšetření v zahraničí hrazených pojišťovnami cca do r.1992
- Koncept 3 skríningových vyšetření, na klinice ILF – SZU uplatňovaný od r. 1981
- První prenatální dg VVCH: Diafragmatická hernie, Kazuistika, Pracovní seminář Ultrazvuk, Brno 26.- 27. 8.1981, Megavesica , východisko pro Fetální chirurgii v ČSSR (Kleskeň, Kliment), 1983
- První operace plodu: 1983, Štencl, Kleskeň, Hrúzik, Kliment
- Dopplerovské metodiky, SPD: 1. objemová měření - volumetrie 2. semikvantitativní – indexové – začátky klinického výzkumu hemodynamiky od r. 1980, významné prezentace : X. Evropský Perinatologický kongres Lipsko, 1986
- „Barevné“ metodiky: Color Flow Mapping (CFM), Power Doppler (PD)
- Standardizovaná biometrie – plod roste po křivce – 3 vyšetření – křivka - východisko pro IUGR diagnostiku, od r.1987, 1. Regional Conference on biometrical engineering of socialistic countries, 4th IMEKO Conference: Advances in Biomedical Measurement, Bratislava 17.- 20.5.1987
- Změny z prenatální genetické, prenatální ultrazvukové na Materno-fetální medicínu, dnes Fetální medicína
Některé důležité data I. GPK SZU
Dg, invazivní a intervenční výkony - heslovitě, historické fakty
- 1980 Odběr plodové vody – AMC, cytogenetická a biochemická vyšetření
- 1983 UZ dg VVCH plodů, fetální chirurgie: marsupializace močového měchýře plodu, intrauterinní punkce pod UZ kontrolou (měchýř, ledviny, ovariální cysta, Meckelův divertikul, atd.)
- 1984 vesicoamniální shunt pod UZ kontrolou, exsangvinační transfúze, odběr choriových klků transvaginálně - před UPT
- 1985 odběr krve při fetoskopii, diagnostická fetoskopie
- 1986 časná amniocentéza, skríning alfa-fetoproteinu
- 1987 CVS, DNA analýza z choriových klků a buněk plodové vody
- 1988 odběr fetální krve - kordocentéza pod UZ kontrolou
- 1989 placentocentéza
- 1991 trojfázový UZ skríning, nejen na klinikách, rozšíření do okresních nemocnic
- 1995 artificiální diagnostický hydramnion
- 2002 terapeutické amnioinfúze při laparoschíze plodu
- 1984 Začátek institucionalizovaného vzdělávání UZ v rámci tematických kurzů v rizikové graviditě ILF, Bratislava
Důležité etapy
- Aplikace echokardiografů: aplikace sektorových a později konvexních sond v gynekologii a porodnictví, Vznik fetální echokardiografie
- Firma Aloka: Kurjak, Kleskeň, (dvě navzájem nezávislé cesty – pracoviště)
- Motivace v SR: Doc. MUDr. O. Lipták, - (autor monografie o VVCH srdce)
- První prezentace a výsledky v r. 1980
- Kleskeň a spol., Celostátní vědecká konference Bratislava 22.-25. 5.1980, Sympózium s mezinárodní účastí Doppler Method´s in Medicine, Nové Město na Moravě, 22.-25.9 1980
- V Česku: Škovránek, 1986-8 , tzv. „Šamánkova skupina“ – srdce plodu – všechny těhotné vyšetří kardiolog
- V DFN Bratislava: MUDr. Michal Holáň – vyšetření srdce plodu specialistou od r. 1989
- „Pokud vezmeme gynekologovi srdce a cirkulaci plodu, odřízneme mu hlavu“ t.j. přemýšlení o krevním oběhu plodu a jeho regulaci !!! (Kleskeň)
- Podobné úvahy o ledvinách plodu : „Brněnská skríningová skupina“, nefrolog UZ těhotných
- SR monografie: Prof. MUDr. Javorka, Martin: Krevní oběh plodů, novorozenců a dětí – kapitola o regulaci
Důležité etapy
- Volumetrie ? – Flowmetrie ?
- Indexová měření – semikvantitativní – tvarová analýza křivky
- Tzv. průtoky – porucha průtoků : nešťastný pojem – žargon – začátek mýtů
- Správně: Blood Flow Clasies BFC
- Objemová měření – chyba metodiky, „na hranici“ IUGR, cca 10 %
- Žilní cirkulace, pulzace v pupečníkové žíle, Lech/Zug 1992
- CTG – atypické nálezy ( 1. Kleskeň a kol.: Unusual Doppler flow patterns from umbilical vein – last sign of fetal life ?, 2. Rusňák a kol.: Comparison Dopplers measurements to CTG record of fetuses with IUGR)
Vznik mýtů :
- ultrazvukem lze „změřit“ dostatek kyslíku
- ultrazvuk umí měřit dostatek výživy
- Dobrá „snaha zjednodušeně vysvětlit pacientce“ : cesta do forenzního pekla
Důležité etapy
- Vaginální sondy – sonoembryologie, nové obzory i v gynekologii
- GEU
- IV ET programy
- Onkogynekologie
- Urogynekologie
- Barevné metodiky „relativní“ pokrok, neovaskularizace - 1971 Folkman, neo proces „začíná“ na mikroskopické úrovni – versus rozlišovací schopnost UZ, „neumí“ skenovat jako CT a MR
- Významné zpřesnění dg., plánování strategie rozsahu a druhu výkonu
- Limitace metod a metodik (včetně echogenity pacientky)
Důležité etapy Nové technologie
- 3 a 4 D metodiky – Time consuming metody, ale (?) : „jarmareční fotografie“
- Sonoelastografie klinický výzkum, v. s. perspektiva v prsníku
- STICK echokardiografie
- Jiné : Harmonické zobrazení, maticové sondy, etc.
- Klinický výzkum a aplikace závisí na technologických pokrocích, bez inženýrů nemyslitelný – spoluautoři (Kubiš, Doležal, Kubák, Satrapa a další.)
Současnost
Éra odstátnění vyústila do
- Korporativismus : Penta, Pro Care, Agel, Medirex, Svet zdravia, Dôvera, .... etc.
- Manažerismus : manažeři bez lékařského vzdělání a znalosti lékařských technologií, organizace a modelů zdravotnictví v zahraničí
- Ekonomismus : maximalizace zisku bez reálného tvorby cen – náklady nejsou zohledněny v systému tvorby a změny cen (chybějící honorář tarifové, dohodovací jednání atd.) Náš model nemá obdobu v zahraničí ( pojišťovna vlastník zařízení, lékáren atd., zisk ve veřejném zdravotnictví z povinných odvodů- daní. Soukromé nemocnice zisk, státní řeší jejich komplikace – ekonomická ztráta
- Podnikatelský model (vynucený) v primární praxi a nemocnicích
- Špičkové přístroje v soukromé praxi
- Nemocnice – vyšší střední třída, morálně zestárlé: špička (?) zapůjčovaná na zkoušení – Výběrová řízení ? !
Současnost
- Diagnostická a sociální nerovnost jako východisko ?
- Komu adresovat koncepční návrhy a představy odborných společností : (MZ SR, Korporace, manažerům ?)
- Úloha univerzitních pracovišť a odborných společností : vybavení,
financování a výzkumné granty
- V zahraničí pojmy: Priority setting – Health Care Policy – Národní programy ...
- Hierarchie a postupnost vyšetření
- Úhrady pojišťoven, přímé platby (out of pocket ) ?
- Komercializace: důsledky, jako nadstandard ?
Budoucnost nebo výzvy ?
Demystifikace UZ prenatální diagnostiky
- Znalosti z/o nových technologiích genetiky – příklad NIPT, mikrodeleční sy. etc.
Vznik „lékařských chimer - hybridů- siamských dvojčat“ : gynekolog-genetik
- Co s novými genetickými technologiemi, jaké skríningy – Carrier testy etc. ?
- Význam/nost/ hledání souvislosti mezi UZ dg a např.: vzácnými onemocněními etc, (příklad: incidence VVCH v populaci - lékař primárního kontaktu - zná data ?) Bezpečnost pro pacienta a lékaře – terminus technicus
- Vysvětlovat pacientce co je to skríning a jeho různé modality (falešná negativita, pozitivita, povaha a podstata testu, cutt of level etc. !), jaké jsou konfirmační – diagnostické metody – jejich vzájemný vztah a možné forenzní následky (prof. Meire 1996 – prejudikoval : 4 - 6 x za profesionální život předmět forenzních řízení, defenzivní skenování)
- Znalosti o matematických modelech odhadů rizika, např. biochemické skríningy versus genetický (?) ultrazvuk : „neumí spočítat chromozomy“ , – stoupající význam aplikované statistiky (nejen v odhadech termínu porodu nebo hmotnosti plodu, tzv. výživy, hypotrofie zastaralý - obsolentní pojem, živiny neumíme určit in utero - jen vnější projevy – znaky IUGR- FRR – FGR syndrom)
- Amniocentéza je po 40 letech stále zjednodušeným strašákem (odborně špatně pochopené souvislosti o jejich snižování a „náhradních“ metodách a postupech)
- Internet - Mr. Google jako pomocník nebo prokletí ?
Budoucnost nebo výzvy ?
Demystifikace UZ prenatální diagnostiky
- Statistiku nemilují lékaři ani pacienti, chtějí ale vědět prognózu
- Ultrazvukem není možné určit termín porodu – je to jen pravděpodobnost - odhad – 2 SD (standardní deviace - pásmo „normality“ – versus genetické predispozice plodu)
- Kdy ukončovat těhotenství ? – „zralost plodu“ – chybějící rutinně použitelná metoda
- Šedá zóna 2 – 3 SD stálá výzva pro klinický výzkum IUGR – FRR (fetální růstová restrikce – syndrom !!! ) FGR Fetal Growth Restriction
- Ultrazvukem je možné změřit kyslík, souvis s DMO – cerebral palsy: Odpovědi cca 50 % studentů nebo mladých lékařů a porodních asistentek – nesmysl, jsme schopni jen předpokládat hrozící hypoxii.
Identifikační kritéria hypoxie (7) – potvrzené postnatálně, musí být splněny všechny
- Přesun diagnostiky do I. trimestru: vznikne - bude nový mýtus ? (viz NIPT, tzv. genetický ultrazvuk, etc. a jejich chápání pacientkami)
- Indikace: (minor- soft) markery – vyžadují konfirmaci diagnostickými metodami
Budoucnost nebo výzvy ?
Přesun dg. do I. trimestru ?
- Hypotéza - Téza : přesun dg. do I. trimestru (antitéza, teorie a nakonec praxe)
- Realita testování:
- Karim,J.N. a kol. :Systematic review of firt-trimester ultrasound sreening for detection of fetal structural anomalies and factors that affect screening performance, Ultrasound Obstet Gynecol, 2017,50:429-441
- 2225 relevantních citací, z toho 30 studií mezi r.1991-2014 selektovaných do systematické meta-analýzy
- 2 „pool (y)“ : low-risk a high-risk těhotenství, major abnormalities v neselektované populaci
- V low-risk detekovaných 46,10 % velkých abnormalit, 95% CI 36,88 - 55,46%
- Všech abnormalit dohromady bylo detekovaných jen 32,35 %, 95% CI 22,45 – 43,12 %
- V high-risk detekovaných 61,18 %, 95% CI 37,71- 82,19%
- Závěry: Detection rate kolísá od 32 % (low risk) do 60 % (high risk). Má potenciál
detegovat velkou část (proporci). Standardizovaný protokol zvyšuje senzitivitu.
- Poučit pacientku: „V každém stádiu těhotenství je možné UZ zjistit něco, vždy se jedná kombinaci: UZ + biochemický skríning, pokud je třeba tak i genetika“
Budoucnost nebo výzvy ?
Hledání indikátorů – žilní systém
(Kleskeň a kol. : Klinický význam hodnocení žilní cirkulace plodu, In: Placenta 94 Slovak Academic press, Bratislava 1994, s. 59-62.)
- TRUFLE (Trial of Umbilical and Fetal Flow in Europe) 2004 - 2010
- 20 perinatologických center - implementace
- IUGR-FRR (FGR) je syndrom : plod není schopen dosáhnout geneticky naprogramovanou velikost
- Sekundární porucha růstu - při primární poruše placentové funkce
- 8 - 10 % plodů má nízkou porodní hmotnost
- 10 percentil neumožní detekovat více než 50 % malých plodů
- V literatuře se stále uvádí podíl na rozvoji DMO – jaký je intrauterinní důkaz ?
Podívejte se postnatální konfirmaci hypoxie – kritéria (7)
- Není k dispozici efektivní fetální terapie
- Dopplerovské vyšetření mateřské, materno-fetální a fetální cirkulace představuje zásadní diagnostickou modalitu, poznámka ( ? )
Budoucnost nebo výzvy ?
TRUFFLE protokol (Trial of Umbilical and Fetal Flow in Europe) 2004 - 2010 20 perinatologických center
- Early-onset : 20. - 22. t. grav. cca 1- 3 % případů významná asociace s placentovou insuficiencí a preeklampsiou – předčasný porod
- Late-onset : 29. – 31. t. grav. cca 4 - 7 % případů, omezená převážně na arteriální cerebrální cirkulaci, méně závažné spektrum placentárních změn
- Nejsou k dispozici spolehlivé diagnostické ukazatele
- 2 okruhy problémů:
- Absence dopplerovských změn v pupečníkové artérii (na rozdíl - oproti early- onset)
- Nízká míra kardiovaskulární adaptace – špatná tolerance zátěže na kontrakční činnost
- Složitost diagnostiky: na základě jakých markerů ukončit těhotenství ?
- Plody po 32. t. (hrubá hranice) se chovají jinak, typická postupnost zaznamenaná z nižších týždnů neplatí (Hecher a kol. 2001, verifikované Savchev a kol. 2014)
Budoucnost nebo výzvy ?
TRUFFLE protokol (Trial of Umbilical and Fetal Flow in Europe) 2004 - 2010 20 perinatologických center
- Parametry počítačového CTG – analýza počítačem:
- 26. - 28.t.g. - oscilace pod 3,5 ms - rameno 1
- 29. - 31.t.g. – oscilace pod 4 ms - rameno 1
- Index pulsatility (PI) v ductus venosus nad 95 percentil - rameno 2
- Indikace k ukončení nulová/negativní A vlna - rameno 3
- Žilní ductus jako možný ukazatel s vhodnější vazbou a následnou neonatální morbiditou
- Abnormální doppler v UA dobře selektuje rizikovou kategorii, má ale špatnou senzitivitu
ve vztahu k morbiditě plodů s early-onset
Závěry zjednodušeně:
- Pozdní změny v DV jsou vhodnější indikátor pro ukončení těhotenství do 32. týdne u early-onset oproti počítačem hodnocenému CTG
- CTG jako bezpečnostní pojistka: přítomnost decelerací při zúžené oscilaci, bez kontrakční činnosti, je nutné brát jako významný ukazatel změny pH !
- U early-onset překvapivě nízký výskyt antenatálního nebo neonatálního úmrtí, 2/3 dětí přežilo bez závažné neonatální morbidity
Budoucnost nebo výzvy ?
Fetální echokardiografie
- První přednášky od r. 1980: Kleskeň a spol. Místo fetální echokardiografie v prenatální diagnostice IX. Celostátní seminář: UZ dg. v medicíně, Bratislava, Vyžádaná přednáška, v r. 1982, následně 84,85,1986 (Akustická konference s mezinárodní účastí), Bratislava
- V SR aktuální „požadavek“ ( kapacitní ?) na změnu indikačních kritérií ?!
- První autor kritérií v SR: MUDr. M. Holáň cca od r.1993, vyšetření od r. 1989, (v ČR 1986 – Škovránek)
- Indikace v zahraničí:
- ISUOG doporučení pro skríning: základní morfologie a funkce (Carvalho a spol. 2013, Practice Guidelines – updated
- Specializované vyšetření: Odborná způsobilost v oboru Dětská kardiologie (ISUOG, AIUM,
AEPC, AHA)
- Indikace: rizikové faktory ze strany matky nad 2 %, přijatelná indikace nad 1 %
- Pro dostatečnou efektivitu je nutné nastavit nízký práh pro doporučení k vyšetření u
specialisty – poskytuje informaci o prognóze
- Zahrnuty jsou i plody z in vitro fertilizace, atd.
- Efektivita – Senzitivita z I. trimestru: výrazně ovlivněna zkušeností a echogenitou
pacientky: pohybuje se mezi 2,3 – 56 % !!!
- Nenahrazuje specializované vyšetření ve II. trimestru
- V ČR úspěšnost: více než 1/3 všech, 80 % kritických
Budoucnost nebo výzvy ?
Fetální echokardiografie
- Okruhy otázek ke koncepci a Indikačním kritériím
- Kolik center na Slovensku ?
- Kdo a co má vědět a diagnostikovat ?
- Vědí mladí lékaři na novorozeneckých odděleních realizovat fetální echokardiografii ? (Během studia medicíny sondu nedrželi – hand´s on training)
- Mají přístroje ?
- Pro skríning a vysvětlování v GP přijmout koncept : zdůrazňovat velikosti : plodu a srdíčka
- šíjové projasnění v I. trimestru ( při CRL plodu 46 - 84 mm)
- Oříšek ve II. trimestru ( po 20 t. grav.)
- Poruchy rytmu – velká výzva pro budoucnost
Budoucnost, výzvy nebo hledání vizí ?
Závěrem
- Zdravotnictví vyžaduje evoluci ( společnosti ? )
- Editorial kongresu - parafráze : „poskytnout přehled možností diagnostiky, připomenout si jak vznikala, vyvíjela se a co je možné očekávat v změněných ekonomických a společenských podmínkách“.
- Je možné načrtnout inspirující vizi pro začínající diagnostiky ?
- Začnu a končím řečnickou otázkou: Umíte si představit, že politika a stát determinuje vědecké poznání, charakter a funkce veřejného zdravotnictví nebo vznik nových diagnostických oborů ?
- Charakter a funkce veřejného zdravotnictví jsou záležitostí politiků, kteří ho determinují. Ať se to někomu líbí nebo ne.
- Vědecké poznání politici sice mohou brzdit, ale nikdy ho nezastaví.
- Jak je to se vznikem a vývojem nových lékařských diagnostických oborů ?
- Vznik jsme si stručně připomněli
- Vývoj ? Budoucnost jistě bude, ale jaká ?
- Taková jak se nám ji podaří „natlačit“ do hlav manažerů a politiků.
- Neradostné konstatování - Náročná úloha
- Děkuji za pozornost
