Shoda a přesnost při hodnocení kardiotokografických křivek podle použitých kritérií vydaných FIGO, ACOG a NICE

Kardiotokografie je metoda používaná již několik desetiletí a v důsledku monitorování ozev plodu během porodu bylo zachráněno mnoho dětí, ale mnohdy dochází i ke zbytečným intervencím. Všeobecně je známo, že jednou z limitací této metody je i malá interpersonální shoda v interpretaci křivky.

V časopise Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica byl publikován článek, který porovnává shodu, spolehlivost a přesnost hodnocení CTG křivek na základě použitých kritérii hodnocení vydaných FIGO (Mezinárodní gynekologicko-porodnická federace), ACOG (Americká akademie gynekologů a porodníků) a NICE (Národní institut pro správnou zdravotní péči).

Intrapartální CTG je nedílnou součástí lékařsky vedeného porodu ve vyspělých zemích., Jediný mezinárodní konsensus představuje hodnocení dle FIGO přijaté v roce 1987. Mnoho národních společností vydalo své vlastní doporučené postupy, ale doporučení ACOG a NICE mají největší vliv na používaná kritéria hodnocení. V době publikování studie byly poslední používané revize z roku 2010 v USA a z roku 2007 ve Velké Británii.

Autoři studie si dali za cíl porovnat shodu, spolehlivost a přesnost hodnocení křivek dle různých kritérií, neboť mezi nimi existují významné rozdíly. Druhotným cílem bylo vyhodnotit, zda se liší hodnocení křivek v závislosti na délce praxe jednotlivých lékařů.

Hodnotily se intrapartální křivky trvající minimálně 60 minut před porodem plodu na terciárním pracovišti. Muselo se jednat o jednočetné těhotenství minimálně 37 týdnů staré, poloha plodu byla podélná hlavičkou, bez vrozených vad. Porod musel být v aktivní fázi a byla nutná kontinuální monitorace stavu plodu (zkalená plodová voda, patologické CTG při příjmu, indukovaný porod, nepravidelnosti ozev při askultaci). Monitorace byla prováděná pomocí fetální elektrody a externího tokodynamometru. Po porodu se provedla analýza krve z pupečníku a fetální acidémie byla definována jako pH ≤7,05 v umbilikální artérii.

V důsledku přísných inkluzních a exkluzních kritérii se ve studii hodnotilo celkem 151 kardiotokografických křivek. Lékaři dostali k vyhodnocení záznam z posledních 60 minut před porodem plodu a věděli pouze to, že se jedná o termínové, jednočetné gravidity. Hodnotících lékařů bylo celkem 27, po 9 z jednotlivých center, která používají výše uvedená doporučení pro hodnocení CTG (FIGO v Lisabonu, ACOG v Bostonu, NICE v St George ´s Hospital v Londýně). Devět lékařů v centrech byly po třech rozděleny do třech skupin podle délky jejich praxe.

Z analýzy popisů CTG podle jednotlivých doporučení, resp. na jednotlivých pracovištích vyplynulo, že léta praxe nemají významný vliv na výskyt patologicky hodnocených křivek.

Na pracovišti, kde používají hodnocení dle ACOGu byla kategorie II velmi častá, což vedlo k velmi vysoké interobservační shodě, nízké spolehlivosti, nízké senzitivitě, ale i k vysoké specificitě v kategorii III, při predikci fetální acidemie.

Při použití hodnocení dle FIGO a NICE byla distribuce křivek do jednotlivých kategorií CTG více vyvážená, což poukazuje na vyšší senzitivitu a nízkou specificitu pro patologické křivky a tím i pro predikci fetální acidemie.

Pokud se hodnotily ukazatele jako bazální frekvence, tachykardie, normální variabilita, přítomnost akcelerací a decelerací byly všechny tři systémy ve velké shodě. Hodnocení jednotlivých typů decelerací však nebylo možné porovnávat z důvodu, že ve všech třech klasifikačních systémech jsou definovány rozdílně.

Třístupňový klasifikační systém znamená, že v kategorii I, normální křivka – není zapotřebí žádné intervence. U kategorie III – patologická křivka je nutné rychlé zakročení. Nízké procento kategorie I znamená, že ostatní dvě kategorie jsou zastoupené více a jsou spojené s vyšším stupněm intervence, zatímco nízké procento kategorie III je spojené s vysokým poměrem fetální acidemie.

Mnoho studií prokázalo vysokou senzitivitu, ale limitovanou specificitu CTG v predikci fetální hypoxie/acidózy. Naše studie poukazuje na fakt, že toto je závislé na použitých doporučených postupech hodnocení křivky, kdy se výsledky při použití kritérii ACOG lišily od hodnocení FIGO a NICE.

Výsledky publikované poukazují na skutečnost, že v interpretaci CTG křivek dochází k významným rozdílům v závislosti na používaném hodnocení. Rozdíly v jednoznačnosti a komplexitě definicí pro jednotlivé kategorie křivek mají významný vliv na interobservační shodu a spolehlivost, ale i senzitivitu a specifitu CTG klasifikací v predikci fetální acidózy.

Spolehlivost hodnocení byla signifikantně vyšší u hodnocení dle FIGO a NICE (k´=0,37; CI 95 % 0,31-0,43 resp. k=0,33; 95 %CI 0,28-0,39) oproti hodnocení dle ACOG, ale u všech tří typů je velmi nízká spolehlivost. FIGO a NICE hodnocení vykazovalo vyšší senzitivitu v predikci novorozenecké acidemie (89 resp. 97%), než hodnocení dle ACOG (32%), které však dosáhlo signifikantně vyšší specificity (95%).

Tyto aspekty by se měly vzít v úvahu při přípravě nových doporučených postupů pro hodnocení CTG křivek.

Článek je velmi obsáhlý a přehledný. Obsahuje několik tabulek, kde se porovnávají jednotlivé doporučené postupy pro hodnocení CTG (FIGO, ACOG, NICE) z hlediska definic hodnocených parametrů, tak i rozdělení křivek do jednotlivých kategorií pro predikci fetální hypoxie během porodu.

Článek je v plné verzi k dispozici ke stažení zdarma.

Zdroj:

Agreement and accuracy using the FIGO, ACOG and NICE cardiotocography interpretation guidelines

Susana Santo,Diogo Ayres-de-Campos,Cristina Costa-Santos,William Schnettler, Austin Ugwumadu, Luís M. Da Graça,

DOI: 10.1111/aogs.13064

tsk